Наталія Марута, доктор медичних наук, професор, заступник директора з науково-дослідної роботи державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології Національної медичної академії наук України» (Харків), висвітлила сучасні напрямки й можливості профілактики синдрому емоційного вигорання (СЕВ) у медичних працівників — проблеми, яка була актуальною і в мирний час, а у зв’язку з воєнною агресією ще більше загострилася. СЕВ відмічають у 30–90% медичних працівників, поширеність серед жінок-лікарів вища в більшості спеціальностей (45% порівняно з 33% у чоловіків). За статистикою, у 26% лікарів періодично, а у 8% — часто з’являються суїцидальні думки. Оскільки найбільш стресорним аспектом для лікарів є відсутність терапевтичного успіху, до групи високого ризику розвитку СЕВ належать саме ті фахівці, робота яких пов’язана з пацієнтами з хронічними захворюваннями, невиліковними або помираючими хворими (реаніматологи, анестезіологи, онкологи), низький ризик — у фахівців, які лікують захворювання, що мають у цілому сприятливий прогноз (акушери-гінекологи, оториноларингологи, офтальмологи).
У патогенезі СЕВ відіграють роль зовнішні (професійні) та внутрішні (екзистенційні) стресори, які негативно впливають на задоволеність лікаря роботою, знижують рівень професійної самореалізації, що призводить до емоційного вигорання. Виділяють основні концепції СЕВ: психодинамічну (вибір професії є формою захисту від тривоги і безсилля), інтерперсональну (вигорання як результат кількості контактів) та інтегративну (несприятлива організація праці, незадовільні засоби боротьби зі стресом).
Симптоми СЕВ комплексні — фізичні, емоційні, поведінкові, соціальні — агресія, роздратування на адресу хворих, ігнорування, холодність емоційних реакцій, відмова від особистісного підходу, тривога, низька мотивація, страх некомпетентності, погіршення короткочасної пам’яті, зниження концентрації уваги, складнощі з виконанням комплексних завдань, зниження повсякденної активності та інші прояви.
СЕВ призводить до зниження продуктивності медичних працівників, низької самооцінки професійної компетентності, погіршення фізичного здоров’я, вимушеної зміни діяльності, психосоціальних труднощів; для пацієнтів це означає зниження якості медичної допомоги, порушення прихильності до терапії, недовірливе ставлення до медицини взагалі, конфлікти з медичним персоналом; для галузі охорони здоров’я в цілому — погіршення якості надання медичної допомоги, зниження показників здоров’я населення, звільнення кваліфікованих працівників, негативне ставлення до медичної сфери.
Профілактика СЕВ повинна відбуватися на організаційному (моніторинг психологічного стану працівників, чітке роз’яснення посадових інструкцій, проведення профілактичних бесід та стимулювання внутрішньої мотивації, налагодження конструктивних комунікацій, проведення тренінгових занять, створення позитивного морально-психологічного клімату в колективі), міжособистісному (покращання взаємовідносин у колективі) та індивідуальному (особистісні реакції та рівень здоров’я) рівні. Аби уникнути розвитку емоційного вигорання, слід ставити досяжні цілі, піклуватися про відпочинок, навчитися відволікатися, переключатися, ділитися своїми почуттями.
Фармакологічне лікування призначають відповідно до наявних симптомів (антидепресанти, транквілізатори, нейропротектори, снодійні засоби). Рекомендовані когнітивно-поведінкова, інтеграційна психотерапія, релаксаційні техніки, реорганізація робочого оточення.
Дем’ян Попов, психотерапевт, керівник клініки «Гомеопатичний центр Дем’яна Попова» (Київ), розповідаючи про можливості немедикаментозних заходів у корекції психосоматичних станів, представив свій авторський метод — Формула Дем’яна Попова «Ключі розрішення заборон і можливостей», який він успішно застосовує для немедикаментозного лікування осіб з різними психосоматичними станами. У людини, яка перенесла тяжку психотравмувальну подію, найчастіше окремий симптом як такий не має принципового значення, і всі спроби фармакологічного впливу на нього є неефективними або вкрай малоефективними, тому що відбиток небезпечної ситуації фіксується в пам’яті і виявляється у психосоматичних симптомах. Наприклад, при болю в животі лікування засобами, що впливають на шлунково-кишковий тракт, може бути неефективним, адже джерело цього прояву насправді — у центральній нервовій системі. Інший приклад: відчуття жаху, який людина перенесла, знаходячись у смертельно небезпечній ситуації, не дає можливості приймати конструктивні рішення, вводить у стан ступору або паніки. Таким пацієнтам необхідно запропонувати символічно повернутися в події, при яких відбувся психотравмувальний вплив, і за допомогою спеціальних технік «роз’єднатися» з цією ситуацією, визнати, що страх, тривога, жах, відчуття смертельної небезпеки залишилися в минулому, а зараз людина в безпеці. Після того, як пацієнт символічно «віддасть» свою тривогу, страх і залишить їх, зникає і психосоматична симптоматика.
Олена Хаустова, доктор медичних наук, професор кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (Київ), представила доповідь «Дистрес, тривога, депресія: що лікувати першим?».
Вона зазначила, що війна, яку зараз переживає наше суспільство, ще й у поєднанні з ситуацією пост-COVID-19, є «ідеальним інкубатором» зростання тягаря для громадського здоров’я через психічні розлади. Війна стає життєвим досвідом не тільки для військовослужбовців, а й для цивільного населення. У сучасних війнах цивільні особи страждають навіть більше, піддаючись не тільки фізичним, але й тяжким психологічним, соціальним, екологічним тортурам. Аналіз історії воєн показує, що індекс інтенсивності війн з кожним століттям зростає, загалом у світі відбулася зміна у воєнних діях від традиційних транскордонних воєн під проводом військ до воєн, зосереджених на місцевих громадах і цивільних особах, що робить їх більш вразливими та залученими у війну. Значно зросла тотальність військових конфліктів за кількістю країн, які беруть у них участь, залученого у війни населення та охопленої війнами території. Психогенні розлади при воєнних діях займають особливе місце у зв’язку з тим, що можуть водночас виникати у великої кількості людей. Цим визначається необхідність оперативної оцінки стану потерпілих, прогнозу розладів, які виявляються, а також проведення всіх можливих (у конкретних екстремальних умовах) корекційно-лікувальних заходів.
Часто до лікарів загальної практики, неврологів звертаються пацієнти з проявами стійкої соматизації у вигляді атипового болю різної локалізації, стійкого до дії знеболювальних засобів, з хронічною втомою, порушенням моторики стравоходу, невиразковою диспепсією тощо. Тривалість таких симптомів перевищує 6 міс, що призводить до порушення якості життя. Додатково у таких пацієнтів можна відмітити симптоми вегетативного збудження.
Формування психічних розладів відбувається через інтерперсональну сенситивність, тобто особистісні, преморбідні риси пацієнта дуже важливі, але посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) може сформуватися незалежно від особистісних особливостей, а залежно від характеристик травми, а вже існування ПТСР може призводити до розвитку депресії. З позиції сучасної психосоматики, важливу роль відводять дифузній нейроімуноендокринній системі, яка є універсальною системою реагування, контролю та захисту організму. Коли людина реагує на стресор тривогою, депресією, порушенням сну — включається реагування імунної системи за рахунок проявів запалення, алергії або болю, також відбуваються гормональні зміни за рахунок реагування тиреоїдної, адреналової та гонадної панелі ендокринної системи. Незважаючи на те що не всі види психічного реагування сягають рівня клінічно окреслених психічних розладів, навіть на субсиндромальному рівні вони вагомо знижують фізичне, психічне та соціальне благополуччя людини, руйнуючи її біопсихосоціальне здоров’я.
Для визначення рівня дистресу, депресії, тривоги та соматизації у пацієнтів доповідач рекомендувала використовувати чотиривимірний опитувальник 4DSQ.
У превенції ПТСР дуже важлива концепція «золотого часу» («вікна можливостей»), тобто застосування так званої когнітивної терапевтичної вакцини, яка дозволить запобігти розвитку ПТСР за допомогою короткострокового психологічного втручання в перші декілька годин після травми. Метод включає візуально-просторові завдання під час консолідації пам’яті в перші години після травми, що конкурують за ресурси робочої пам’яті і тим самим перешкоджають формуванню нав’язливих спогадів про травму. Цей метод добре зарекомендував себе не тільки для профілактики, але й для лікування ПТСР. Для ранньої допомоги також розроблена Програма Всесвітньої організації охорони здоров’я і Модуль посібника mhGAP, який містить поради з оцінки та ведення станів, пов’язаних із гострим стресом, ПТСР і горем, у неспеціалізованих закладах охорони здоров’я.
Володимир Мавродій, доктор медичних наук, професор, заступник директора клініки «Into-Sana» (Одеса), акцентував увагу на важливості збереження душевної рівноваги у пацієнтів кардіологічного профілю з огляду на доведений вплив негативних психологічних чинників на розвиток серцево-судинних подій. Так, ризик розвитку інфаркту міокарда та інсульту за наявності ПТСР суттєво підвищується, про що свідчать дані великого реєстру ветеранів війни, а також рятувальників, які були задіяні в ліквідації наслідків теракту 11.09.2001 р. у Нью-Йорку. За даними Американської асоціації серця (American Heart Association) 2021 р., депресія підвищує ризик розвитку артеріальної гіпертензії та інсульту у близько 1,5 раза, тривога асоційована з підвищенням ризику ішемічної хвороби серця у 1,4 раза, інсульту — у 1,7 раза, стенокардії — у 5 разів.
Як свідчать результати великого національного дослідження, проведеного в Тайвані, застосування бензодіазепінів покращує серцево-судинні результати у пацієнтів із інфарктом міокарда: вони мали нижчі показники раптової смерті, серцево-судинної смертності і госпіталізації з приводу гострої серцевої недостатності. В іншому дослідженні, проведеному в Іспанії, показано, що застосування бензодіазепінів в амбулаторних пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю незалежно від інших факторів пов’язано зі зниженням смертності на 15%. Бензодіазепіни корисні у якості додаткового лікування у пацієнтів із генералізованим тривожним розладом, ефективні в боротьбі з лабільною артеріальною гіпертензією, можуть і повинні застосовуватися при лікуванні тривожних розладів, у низьких дозах корисні при безсимптомній ішемії міокарда, стенокардії, артеріальній гіпертензії і хронічній серцевій недостатності, особливо у пацієнтів із супутньою тривогою.
Ірина Мазур, доктор медичних наук, професор кафедри стоматології Національного університету охорони здоров’я України П.Л. Шупика (Київ), спільно з Вікторією Співак, директором з маркетингу та продажу компанії «Medical Data Management Ukraine» (Київ), розповіли про виклики, з якими стикнулися лікарі у зв’язку з трансформацією системи охорони здоров’я в умовах воєнного стану, про всебічну підтримку, яку надали Україні світова медична спільнота, волонтерські організації та благодійні фонди, про зміни у проведенні безперервного професійного розвитку лікарів. З початком війни українські лікарі стикнулися з цілою низкою нових проблем. На фоні загального стресу, неможливості планування були і специфічні виклики: недостатність ліків, зміна кількості пацієнтів, відтік медичних кадрів за кордон та їх внутрішнє переміщення, відчутне зниження активності фармацевтичних компаній, зруйнована система поставок медикаментів до лікувальних закладів, відсутність життєво необхідних ліків для хронічних хворих. Значною мірою змінився пацієнтопотік за рахунок переселенців, з’явилася значна кількість пацієнтів, як цивільних, так і військових, із травмами/ураженнями, збільшилася кількість пацієнтів із запущеними станами як у терапевтичній, так і в хірургічній ланці.
Стреси воєнного часу з точки зору впливу на психічний і соматичний стан людини є руйнівним процесом, що виснажує механізми адаптації, зумовлює необхідність більш широкого погляду на прийняття клінічних рішень з урахуванням не лише корекції психоемоційного стану, а й з огляду на стан внутрішніх органів, імунітету тощо. Про клінічне значення двоспрямованого взаємозв’язку стресу та кишкового мікробіому розповів Володимир Чернявський, доктор медичних наук, професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (Київ). Він нагадав про доведений зв’язок між тривожно-депресивними станами, станом кишкового мікробіому та імунітетом. Зміни мікробіому внаслідок дистресу включаються в коло механізмів стрес-індукованого виснаження імунітету, впливають на стан нервової системи, шлунково-кишкового тракту, що призводить до клінічних змін, які потребують корекції. Існують експериментальні та клінічні докази впливу складу мікробіоти кишечнику на активність структур головного мозку, її зв’язок з тривогою, депресією. Цей зв’язок підтверджується вищою частотою тривожно-депресивних станів після антибіотикотерапії та зниженням їх частоти і вираженості при додаванні пробіотиків.
У ході конференції висвітлено й інші цікаві і корисні з наукової та практичної точки зору теми. Так, Костянтин Косяченко, завідувач кафедри організації та економіки фармації Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (Київ), у доповіді «Канабіс — минуле, сьогодення, майбутнє» повідомив про можливості застосування препаратів канабісу в медичних цілях. Тетяна Кодлубовська, доктор психологічних наук, доцент Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, практикуючий психолог-реабілітолог, рефлексотерапевт, директор Інституту інноваційної психології і реабілітації «Антистресцентр» (Київ), у доповіді «Війна і психіка живої людини» розповіла про свій багаторічний досвід як клінічного психолога й ознайомила з комплексними методами стресової регуляції психофізіологічних станів людей в умовах війни.
Борис Петрищенко, фахівець у сфері психіатрії і психотерапії, неврології, наркології та дорожньої медицини, в ході дуже цікавої бесіди охоче поділився практичним досвідом щодо лікування психосоматичних станів у Німеччині. За його спостереженнями, останніми роками більша кількість пацієнтів відкрито звертаються за допомогою, знизилася стигматизація, можливо, через те, що психіатрія в Німеччині тісно пов’язана із соціальною структурою, що певною мірою може бути рушійним моментом. Дуже серйозним тригером, який значно погіршив стан невротичних пацієнтів, стала пандемія COVID-19. Зарубіжний колега торкнувся цілої низки питань: представив деякі аспекти правової регуляції надання психіатричної допомоги, розповів про організацію допомоги особам із залежностями (алкогольна, наркотична тощо), представив своє бачення щодо питань класичного психоаналізу, відмітив значний внесок і потенціал розвитку інформаційних, комп’ютерних технологій у роботі сучасного лікаря, окреслив портрет психолога, психотерапевта майбутнього.
Програма науково-практичної конференції була дуже насиченою. Цікаві і змістовні доповіді спікерів стали джерелом сучасної, актуальної і корисної інформації для медичних фахівців різного профілю.
