Характеристика гемодинамічних показників та якості життя у хворих на стабільну стенокардію з післяінфарктним кардіосклерозом із наявними факторами ризику та різними варіантами серцевої недостатності

Вступ

Ішемічна хвороба серця (ІХС) — найбільш важлива причина смертності серед дорослого населення в усіх цивілізованих країнах світу. У більшості випадків (~95%) основними причинами розвитку ІХС є анатомічно атеросклеротичний або функціональний стеноз епікардіальних судин або мікросудинна дисфункція [1]. Результати наукових досліджень у сфері патофізіології ІХС сприяли зниженню рівня летальності, але ІХС залишається однією з провідних причин смерті у світі [2].

Однією з основних форм ІХС є стабільна стенокардія (СС), яка може мати відносно доброякісний перебіг протягом багатьох років. Однак індивідуальний прогноз окремого хворого зі СС може значною мірою варіювати залежно від його основних клінічних, функціональних та анатомічних характеристик.

Існує цілий ряд основних факторів ризику (ФР) розвит­ку ІХС: дисліпідемія, артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД), тютюнопаління, низька фізична активність, ожиріння, стрес тощо. Вагомим ФР розвит­ку ІХС є ЦД. За даними Міжнародної федерації діабету (International Diabetes Federation — IDF), у 2013 р. у світі налічували 382 млн хворих на ЦД, що становило 8,3% населення [3]. Також на сьогодні значного поширення як одного з основних ФР набуває тютюнопаління. Ця згубна звичка зумовлює 650 тис. випадків смерті серед європейського населення щорічно, а в Україні — 120 тис. Не менш поширеною нозологією, яка виступає як етіологічний ФР розвитку ІХС, є АГ, частота виявлення якої серед дорослого населення в усьому світі становить 22%. За оцінками експертів, у 2025 р. у світі число осіб із підвищеним артеріальним тиском (АТ) досягне 1,6 млрд [1].

Знання ФР, їх клінічних проявів та практичне втілення підходів до їх корекції є ключовим елементом профілактики і лікування ІХС та в подальшому явищ хронічної серцевої недостатності (СН).

Предметом багатьох наукових пошуків є створення ефективного інструменту скринінгу безсимптомної дисфункції лівого шлуночка (ЛШ), яка, зокрема, виникає на ранніх етапах СС. У зв’язку з цим має значення визначення неактивної (N-термінальної) частини поліпептидного попередника натрійуретичного пептиду типу B (NT-proBNP) [4–6].

Дані Фремінгемського дослідження (Framingham Heart Study) свідчать, що серед хворих на СС 2-річна частота розвитку гострого інфаркту міокарда та смерті від ІХС становить 14,3 і 5,5% для чоловіків та 6,2 і 3,8% — жінок відповідно [7]. Тож оцінка прогнозу є важливою складовою у веденні хворих із СС.

Мета: оцінити гемодинамічні, лабораторно-інструментальні показники, якість життя і провести кількісний аналіз ФР у хворих на СС з післяінфарктним кардіосклерозом (ПІК) та різними варіантами СН.

Об’єкт і методи дослідження

У дослідження включили 28 хворих із СС ІІ–ІІІ функціонального класу (ФК) з ПІК (1-ша група; середній вік 56,8±6,7 року; 72,8% чоловіків та 27,2% жінок) та 32 хворих із СС ІІ–ІІІ ФК без ПІК (2-га група; середній вік 52,3±4,2 року; 62,5% чоловіків та 37,5% жінок). Спостереження тривало протягом 6 міс.

Оцінку гемодинамічних показників проводили методом добового моніторування АТ (ДМАТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС). Проведена ехокардіографія (ехоКГ) з визначенням параметрів діастолічної (ДД) та систолічної дисфункції (СД) ЛШ. За показниками трансмітрального кровотоку, а саме співвідношення раннього (Е) та пізнього діастолічного (А) наповнення, хворі поділені на дві підгрупи: ДД 1-го і 2-го типу, відповідно при 1-му типі Е/А <1 (порушення релаксації ЛШ), при 2-му — Е/А 1–2 (псевдонормальний тип). Пацієнтів зі зниженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ (≤40%) класифікували як пацієнтів із СД ЛШ.

Також проводили оцінку легеневої гіпертензії у хворих обох груп, визначаючи час прискорення систолічного потоку в легеневій артерії. Визначали рівень NT-proBNP як маркер СН у крові за допомогою імуноферментного аналізу.

Проведене анонімне опитування щодо якості життя хворих із СН за допомогою опитувальника MLHFQ (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), а також опитувальника якості життя SAQ (Seattle Angina Questionnaire). SAQ складається з 19 запитань, об’єднаних у 5 шкал, що дозволяє оцінити найважливіші аспекти якості життя хворих із ІХС: обмеження фізичних навантажень (physical limitation), стабільність нападів (angina stability), частота нападів (angina frequency), задоволення лікуванням (treatment satisfaction) та ставлення до хвороби (disease perception). Анкетування проводили на 6–7-й день лікування в кардіологічному стаціонарі.

Усі пацієнти отримали патогенетичну медикаментозну терапію, а саме: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори β-адренорецепторів, антитромбоцитарні препарати, статини та нітрати. В окремих випадках хворі 2-ї групи, особливо із СД ЛШ, із вираженим набряковим синдромом отримували антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів та петльові діуретики. Крім того, 94,8% пацієнтів 2-ї групи з ЦД 2-го типу застосовували пероральні антигіперглікемічні препарати (емпаглі­флозин, гліклазид, метформін), 5,4% — інсулін.

У 1-й групі попередньо 12 (42,8%) хворим проведене стентування коронарних артерій, 5 (17,8%) — аортокоронарне шунтування, 11 (39,3%) пацієнтам інвазивне втручання не проведено у зв’язку з відсутністю показань або відмовою від процедури.

Статистичну обробку отриманих даних проводили на персональному комп’ютері з використанням стандартних прикладних програм статистичного аналізу «Microsoft Office Excel 2007» і «StatSoft Statistica 6.0».

Результати та їх обговорення

В обох групах виявлено кілька ФР розвитку ІХС. У 1-й групі АГ виявлена у 21 (75,0%), ЦД 2-го типу — у 16 (57,1%), гіперхолестеринемія — у 23 (82,1%), тютюнопаління — у 15 (53,5%) пацієнтів, у 2-й групі — у 26 (81,25%), 6 (33,3%), 18 (56,25%) та 12 (37,5%) осіб відповідно. У хворих 1-ї групи наявність ФР кількісно домінує над такими хворими 2-ї групи (ЦД 2-го типу — на 23,8%, гіперхолестеринемія — на 25,8%, тютюнопаління — на 16%) (p<0,05), окрім АГ, частота якої у 2-й групі вища на 7% (p<0,05) (рис. 1).

Рисунок 1. ФР розвитку ІХС у хворих зі СС ІІ–ІІІ ФК і ПІК та зі СС ІІ–ІІІ ФК без ПІК

При аналізі результатів ДМАТ у хворих обох груп проаналізовані середні показники систолічного (САТ) та діастолічного артеріального тиску (ДАТ). У хворих 1-ї групи середній САТ на початку лікування вищий на 3%, ніж у 2-й групі, відповідно ДАТ у 1-й групі вищий на 5%, ніж у хворих 2-ї групи (p<0,05). Протягом 6 міс прийому антигіпертензивних препаратів (комбінація блокаторів β-адренорецепторів та іАПФ) більш позитивну динаміку відмічали у хворих 2-ї групи. При визначенні добового індексу хворі обох груп належали до non-dipper, хоча недостатнє зниження АТ вночі у 2-й групі після 6 міс варіювало в межах dipper (10,6±5,05 мм рт.ст.), тоді як у хворих із СС та ПІК утримувалося на рівні non-dipper (табл. 1). Середня ЧСС в обох групах знизилася на фоні прийому антигіпертензивних препаратів.

Таблиця 1. Оцінка гемодинамічних показників та їх динаміка у хворих зі СС ІІ–ІІІ ФК та ПІК (1-ша група) та зі СС без ПІК (2-га група) на фоні прийому антигіпертензивних препаратів

З урахуванням комбінованої антигіпертензивної терапії ЧСС знизилася на 2% у 1-й і на 5% — у 2-й групі (p<0,01). Зазначимо, що у 12% пацієнтів 1-ї групи відмічали постійну форму фібриляції передсердь (ФП), у 2-й групі — у 8%. Не менш важливим показником погіршення якості життя пацієнтів 1-ї групи був ЦД 2-го типу, який майже вдвічі переважає над показником 2-ї групи (57,1 і 33,3% відповідно) (p<0,01).

При проведенні ехоКГ виявлено, що у пацієнтів 1-ї групи частіше відмічали ДД 1-го та 2-го типу (12 (42,8%) і 13 (46,4%) пацієнтів відповідно) (табл. 2). В осіб 2-ї групи достовірно частіше відмічали ДД 1-го типу (22 (68,75%) пацієнти), в той час як ДД 2-го типу виявлена лише у 9 (28%) хворих (p<0,05). У 5 (17,8%) пацієнтів 1-ї групи відмічали знижену систолічну функцію ЛШ (середня ФВ ЛШ 38,4±6,6%), у той час як у 2-й групі знижену ФВ ЛШ (41,4±4,2%) виявляли лише у 2 (6,25%) осіб.

Таблиця 2. Показники ехоКГ пацієнтів зі СС ІІ–ІІІ ФК і ПІК (1-ша група) та СС ІІ–ІІІ ФК без ПІК (2-га група)

У зв’язку зі збільшенням розмірів правого шлуночка (2,6±0,3 см) та показників Тас (84,2±5,6 м/с) у 21 (75,0%) хворого 1-ї групи виявлено помірну легеневу гіпертензію. Також у 12 (42,8%) пацієнтів 1-ї групи виявлені порушення ритму серця у вигляді постійної форми ФП, що, у свою чергу, відповідало збільшеним розмірам лівого передсердя (4,4±0,6 см), тоді як у 2-й групі постійна форма ФП зафіксована лише в 1 пацієнта (p<0,05).

Зазначимо, що в обох групах пацієнтів за наявності коморбідного ЦД 2-го типу переважала ДД 1-го типу (рис. 2).

Рисунок 2. Кількісне співвідношення пацієнтів 1-ї та 2-ї груп із ЦД 2-го типу відповідно до ДД і СД ЛШ

Результати проаналізованих опитувальників MLHFQ (при хронічній СН) та SAQ, продемонстрували дещо закономірний перебіг хвороби, особливо у пацієнтів 1-ї групи, де ознаки СН та стенокардії мали більш виражений характер. Не менш кульмінаційний елемент у погіршенні якості життя пацієнтів 1-ї групи відіграли ФР, особливо ЦД 2-го типу, котрий майже вдвічі переважає над показником у 2-й групі (1-ша група 57,1% і 33,3% — 2-га група) і, як результат, у 1-й групі виявлено 17,8% пацієнтів зі зниженою систолічною функцією ЛШ (ФВ ЛШ — 38,4±6,6%).

За результатами анкетування MLHFQ, якість життя пацієнтів зі СС без ПІК (52,4±14,8) є кращою, ніж у хворих 1-ї групи (77,6±18,2) (p<0,01). При повторному опитуванні результати більш сприятливі у 2-й групі, оскільки рівень якості життя значно покращився (25,7±15,4). При оцінці кожного підпункту шкали SAQ відмічали позитивну тенденцію до покращення якості життя у хворих 2-ї групи  — на 15,7% і 1-ї групи — на 6% (p<0,01).

Враховуючи віковий діапазон пацієнтів, який не перевищує 75 років, рівень NT-proBNP в обох групах є вищим за показники норми (0–75 років — 0–125 пг/мл, >75 років — 0–450 пг/мл) включно з пацієнтами 2-ї групи, в яких домінують ДД ЛШ 1-го та 2-го типу, та водночас він достовірно нижчий, ніж у пацієнтів 1-ї групи (p<0,05) (табл. 3) і певною мірою корелює з показниками MLHFQ, де прояви СН не настільки виражені. Певна прогностична цінність цього показника інформативна і для пацієнтів відповідно до опитувальника SAQ, оскільки згідно з результатами даного анкетування рівень якості життя покращився з боку стенокардитичної симптоматики, особливо у пацієнтів 1-ї групи (табл. 4).

Таблиця 3. Рівень NT-proBNP у пацієнтів зі СС ІІ–ІІІ ФК та ПІК (1-ша група) та зі СС без ПІК (2-га група)

Таблиця 4. Оцінка якості життя у пацієнтів зі СС ІІ–ІІІ ФК та ПІК (1-ша група) та зі СС без ПІК (2-га група)

Протягом 6-місячного періоду у 1-й групі виникли пароксизм ФП у 3 (10,7%), повторний інфаркт міокарда — у 1 (3,6%) та повна атріовентрикулярна блокада — у 2 (7,2%) пацієнтів. У 2-й групі протягом зазначеного періоду і на момент перебування у стаціонарі серцево-судинних ускладнень не виявлено.

Висновки

У пацієнтів зі СС та ПІК (1-ша група) кількість таких ФР, як тютюнопаління, ЦД 2-го типу, гіперхолестеринемія, переважає над показниками хворих зі СС без ПІК (2-га група) (p<0,05), окрім АГ, частота виявлення якої в 2-й групі достовірно вища на 7%, ніж у 1-й групі (p<0,05).

Гемодинамічні показники у хворих протягом 6-місячного періоду спостереження достовірно нижчі у групі зі СС без ПІК порівняно з групою зі СС з ПІК (САТ — p<0,05; ДАТ — p<0,05; ЧСС — p<0,01).

У хворих із ЦД 2-го типу та СС домінує ДД 1-го типу (1-ша група — 68,75%, 2-га — 66,6%), при цьому у 6 (25,0%) хворих зі СС та перенесеним інфарктом міо­карда (1-ша група) діагностовано знижену систолічну функцію ЛШ.

Рівень NT-proBNP у пацієнтів зі СС без ПІК (265,8±23,7 пг/мл) близький до показників хворих зі СС з ПІК (318,3±21,6 пг/мл), що, у свою чергу, пояснюється наявністю початкових розладів ЛШ (ДД 1-го та 2-го типу) у 2-й групі.

Якість життя, за даними опитувальників MLHFQ та SAQ, значно гірша у хворих зі СС та ПІК, ніж у хворих зі СС без ПІК.

Список використаної літератури

• 1. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. (2020) 2019 ESC guidelines on the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: the task force for diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European society of cardiology (ESC). Eur. Heart J., 41(3): 407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425.
• 2. Ammirati E., Moroni F., Norata G.D. et al. (2015) Markers of Inflammation Associated with Plaque Progression and Instability in Patients with Carotid Atherosclerosis. Mediators of Inflammation, 15 p. http:// dx.doi.org/10.1155/2015/718329.
• 3. International Diabetes Federation (2013) IDF Diabetes Atlas, 6th ed.
• 4. Teodorovich N., Krakover R., Vered Z. (2008) B type natriuretic peptide: a universal cardiac biomarker. I.M.A.J., 10(2): 152–153.
• 5. Salah K., Stienen S., Pinto Y., Tijssen J.G.P. (2019) Prognosis and NT-proBNP in heart failure patients with preserved versus reduced ejection fraction. Heart, 105(15): 1–8.
• 6. Lam C.S.P., Gamble G.D., Ling L.H. et al. (2018) Mortality associated with heart failure with preserved vs. reduced ejection fraction in a prospective international multi-ethnic cohort study. Eur. Heart J., 39: 1770–1780.
• 7. Murabito J.M., Evans J.C., Larson M.G., Levy D. (1993) Prognosis after the onset of coronary heart disease. An investigation of differences in outcome between the sexes according to initial coronary disease presentation. Circulation, 88: 2548–2555.

Надійшла до редакції/Received: 11.08.2022
Прийнято до друку/Accepted: 25.08.2022