Негоспітальна пневмонія: стандарти діагностики, сучасна антибактеріальна терапія

Козлов Роман Сергійович — доктор медичних наук, професор, президент Міжрегіональної асоціації з клінічної мікробіології і антимікробної хіміотерапії, директор Науково-дослідного інституту антимікробної хіміотерапії Смоленської державної медичної академії, Російська Федерація

Перцева Тетяна Олексіївна — член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений працівник народної освіти України, відмінник охорони здоров’я України, завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології ДЗ «Дніпропетровська медична академія»

Дмитриченко Валерія Валеріївна — асистент кафедри факультетської терапії та ендокринології ДЗ «Дніпропетровська медична академія»

Сімонов Сергій Сергійович — кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизіатрії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ

Негоспітальна пневмонія (НП) — важлива медико-соціальна проблема, що характеризується високим рівнем захворюваності та смертності, а також значними економічними витратами внаслідок цього захворювання.

Найчастіше збудниками НП є Strepto­coccus pneumoniae (S. pneumoniae), Hae­mophilus influenzae (H. influenzae) та атипові мікроорганізми (Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). У 33–48% пацієнтів з НП II–III клінічних груп виявляють мікст-інфекцію, найчастіше — поєднання S. pneumoniae або H. influenzae з атиповими збудниками. На міжспалаховий період на частку атипових збудників припадає біля 30% випадків НП. Пневмонія, викликана Legionella pneumophila, часто має дуже тяжкий перебіг і потребує госпіталізації пацієнта у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ). Chlamydia pneumoniae викликає НП у пацієнтів різних вікових категорій, Mycoplasma pneumoniae є збудником НП переважно у осіб молодого віку, які відві­дують організовані колективи.

Стандарти діагностики НП

У різних країнах ведеться розробка стандартів діагностики та лікування хворих на НП з метою покращання якості надання їм медичної допомоги. Перший крок у створенні таких стандартів зроблено у 1993 р. Американським торакальним (American Thoracic Society — ATS) та Європейським респіраторним (European Respiratory Society — ERS) товариствами. В Україні такі стандарти з’явилися у вигляді протоколів надання медичної допомоги лише у 1999 р., після чого були переглянуті у 2003 та 2007 р. (Міністерство охорони здоров’я, 2007).

На сьогодні існує багато закордонних рекомендацій щодо ведення хворих дорослого віку з НП: рекомендації Британського торакального товариства (British Thoracic Society — BTS) (2001; 2004; 2009), ERS (1998; 2005; 2011), Товариства інфекційних хвороб Америки (Infectious Disease Society of America — IDSA) (2000; 2003), ATS (2001), Канадського товариства інфекційних хвороб (Canadian Infectious Disease Society — CIDS)/Канадського торакального товариства (Canadian Thoracic Society — CTS) (2000), Центрів з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) (2001), Іспанського торакального товариства (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica — SEPAR) (2006; 2010) та Російського респіраторного товариства спільно з Міжрегіональною асоціацією з клінічної мікробіології та антимікробної хіміотерапіїї (МАКМАХ) (2003; 2006; 2010) (Дворецкий Л.И., Александрова М.А., 2010; Чучалин А.Г. и соавт., 2010; Menéndez R. et al., 2010).

Згідно з чинним наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», для діагностики пневмонії обов’язковими є такі методи обстеження:

• рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях;
• біохімічний аналіз крові (електроліти, печінкові ферменти, креатинін, сечовина та глюкоза в крові);
• мікроскопічне дослідження мокротиння (зібраного натще та перед початком антибактеріальної терапії), пофарбованого за Грамом;
• мікробіологічне культуральне дослідження мокротиння, плеврального випоту, крові для виявлення збудника та визначення чутливості до антибіотиків;
• клінічний аналіз крові для виявлення лейкоцитозу та зсуву лейкоцитарної формули вліво.

Діагноз пневмонії вважають достовірним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини (її поява чи прогресування) та не менше 2 клінічних ознак із нижченаведених:

• гострий початок захворювання із підвищенням температури тіла >38 °C;
• кашель з виділенням мокротиння (при фарбуванні за Грамом вміст нейтрофілів >25 та епітеліальних клітин <10 у полі зору при малому збільшенні);
• фізикальні ознаки (притуплення чи тупий перкуторний звук, послаблене чи жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирчастих хрипів та/чи крепітації);
• лейкоцитоз (>10 · 10⁹ г/л) та/чи паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули (>10%);
• виявлення збудника при проведенні культурального дослідження мокротиння чи крові (Дворецкий Л.И., 1996; Гучев И.А., 2003; Woodhead M. et al., 2005; Чучалин А.Г. и соавт., 2010).

Відсутність або неможливість виконання рентгенологічного дослідження для підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації легеневої тканини робить діагноз пневмонії неточним або невизначеним. У цьому разі діагноз базується на даних епідеміологічного анамнезу, скаргах та наявності відповідних фізикальних симптомів.

За наявності скарг на підвищення температури тіла, кашель із виділенням мокротиння, задишку та/чи біль у грудній клітці, але за відсутності аускультативної симптоматики та неможливості виконання рентгенологічного дослідження, діагноз пневмонії є малоймовірним (Чучалин А.Г. и соавт., 2002).

Для визначення ступеня тяжкості перебігу пневмонії рекомендовано використовувати загальноприйняті прогностичні шкали: СURB-65 (Confusion — сплутаність свідомості, Urea — рівень азоту сечовини крові >7 ммоль/л, Respiration — частота дихальних рухів (ЧДР) >30/хв, Blood pressure — артеріальний тиск (АТ): систолічний — <90 мм рт. ст., діастолічний — <60 мм рт. ст. у пацієнтів віком >65 років)/СRB-65 та PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) із підрахунком індексу тяжкості пневмонії (Pneumonia Severity Index — PSI) (Перцева Т.А. и соавт., 2008).

У 2006 р. групою фахівців з Австралії та США запропоновано нову оціночну шкалу — SMART-COP та її полегшений варіант — SMRT-CO для визначення тяжкості перебігу пневмонії, необхідності респіраторної підтримки, застосування вазопресорних препаратів, а також вирішення питання щодо госпіталізації пацієнта (табл. 1 і 2) (Руднов В.А. и соавт., 2007).

Шкала SMRT-CO, на наш погляд, є оптимальною, оскільки не містить будь-яких унікальних показників та достатньо проста для використання у клінічній практиці.

Антибактеріальна терапія у пацієнтів із НП

Антибактеріальна терапія — єдиний науково обґрунтований метод лікування НП (Яковлев С.В., 2002). Вибір антибіотика при НП базується перш за все на даних про найбільш часті збудники захворювання і їхню чутливість до антибактеріальних препаратів.

У багатоцентровому проспективному дослідженні ПеГАС (1999–2009), проведеному Науково-дослідним інститутом антимікробної хіміотерапії «Державний освітній заклад вищої професійної освіти «Смоленська державна медична академія» у різних регіонах Російської Федерації, досліджено 2419 штамів S. pneumoniae, виділених із респіраторних зразків (мокрота, рідина, отримана під час бронхоальвеолярного та ендотрахеального лаважу; аспірат синусу; виділення з середнього вуха; плевральна рідина). Чутливість до 23 антимікробних препаратів визначали за допомогою методу мікророзведень у бульйоні згідно з рекомендаціями Інституту клінічних лабораторних стандартів (Clinical Laboratory and Standards Institute).

За результатами дослідження, росту резистентності S. pneumoniae до сучасних макролідів (включаючи азитроміцин), β-лактамних антибіотиків та респіраторних фторхінолонів не відзначено. Таким чином, β-лактамні антибіотики, макроліди (азитроміцин), лінкозаміди, левофлоксацин, моксифлоксацин, хлорамфенікол і ванкоміцин є найбільш активними препаратами щодо S. pneumoniae. Висока резистентність до ко-тримоксазолу і тетрацикліну диктує необхідність обмеження застосування цих препаратів для лікування інфекцій, викликаних S. pneumoniae (Козлов Р.С. и соавт., 2010).

Подібні дані отримані в Українському епідеміологічному дослідженні ПАРУ’с (пневмококова антибіотикорезистентність в Україні).

Згідно з вітчизняними рекомендаціями, для лікування НП використовують 3 основні класи антибактеріальних препаратів — β-лактамні антибіотики, макроліди і респіраторні фторхінолони. Слід зазначити, що сучасні макроліди є препаратами вибору у всіх клінічних групах пацієнтів. Вони активні не лише щодо S. pneumoniae та H. influenzae, але і (на відміну від β-лактамних антибіотиків) до атипових збудників НП, що вкрай важливо при виборі антибіотика для емпіричної монотерапії нетяжкої НП у пацієнтів I клінічної групи, коли не відомо, типовими чи внутрішньоклітинними мікроорганізмами викликане захворювання.

Слід пам’ятати, що антибіотики — єдиний клас лікарських засобів, ефективність яких з часом знижується (не лише в окремого пацієнта, але й у популяції в цілому), тому ідеальний антибіотик для лікування при НП повинен мати високу природну активність щодо основних збудників при низькому рівні набутої резистентності до нього. Слід зазначити, що сьогодні не існує клінічно значимої резистентності атипових збудників НП до активних проти них препаратів, зокрема сучасних макролідів.

Клінічно значиму активність відносно H. influenzae серед макролідів мають азитроміцин і меншою мірою — кларитроміцин. Рівень стійкості H. influenzae до азитроміцину не перевищує 1,5%, практично немає резистентних штамів до β-лактамних антибіотиків і респіраторних фторхінолонів.

У дослідженні E. Vázquez García та спів­авторів (2005) комбінована терапія із застосуванням β-лактамного антибіотика і макроліда у пацієнтів із НП, викликаною S. pneumoniae і НП нез’ясованої етіології IV та V клінічних груп за шкалою PORT, привела до достовірного зниження смертності порівняно з монотерапією β-лактамними антибіотиками. У дослідженні J. Garau, E. Calbo (2008) ефективність 3–5-денних курсів азитроміцину у лікуванні НП була зіставною із застосуванням інших препаратів більш тривалими курсами (слід зазначити, що даних досліджень щодо різниці у клінічній ефективності короткотривалих курсів антибіотиків (<7 днів) і більш тривалої антибіотикотерапії не виявлено).

Вибір антибактеріальних препаратів для лікування пацієнтів із НП здійснюють відповідно до клінічної групи пацієнтів (табл. 3) (Міністерство охорони здоров’я, 2007).

*г/дл · 10= г/л.

НП: досвід помилок

Незважаючи на існування регламентуючих документів та великий досвід лікування НП, частка помилок є досить високою.

Лікарські помилки можуть бути декількох видів:

1. Діагностичні (помилки при встановленні діагнозу).

2. Лікувально-тактичні (невірно вибрані методи діагностики та невірне трактування отриманих результатів).

3. Лікувально-технічні (недостатня повнота обстеження хворого та помилки під час діагностичних або лікувальних маніпуляцій).

4. Організаційні (невірна організація робочого місця та лікувального процесу).

5. Помилки ведення медичної документації.

6. Помилки поведінки медичного персоналу (Рыбакова М.Г., 1997; Дворецкий Л.И., 2009).

Випадок із клінічної практики

Пацієнт П.Д.В., 34 роки, вважає себе хворим 6-ту добу, коли серед повного здоров’я помітив підвищення температури тіла до 39,6 ˚С, з приводу чого викликлав швидку допомогу. Лікарем швидкої допомоги встановлено діагноз «грип» та призначено терапію (амізон, німесулід, аскорбінова кислота). Призначене лікування сприяло тимчасовому полегшенню, але на 6-ту добу захворювання зі скаргами на виражену задишку в стані спокою та при незначному фізичному навантаженні, різку слабкість, періодичний малопродуктивний кашель, пітливість, головний біль хворий звернувся до дільничного лікаря, який з діагнозом «негоспітальна двобічна нижньочасткова пневмонія, ІІІ клінічна група. Легенева недостатність 0 ступеня» направив його до лікарні.

Під час огляду: стан хворого середньої тяжкості, свідомість ясна. Шкіра бліда, волога, слизові оболонки чисті, ціаноз губ. Форма грудної клітки нормостенічна. Перкуторно: укорочення перкуторного звуку справа від рівня 4-міжребер’я донизу та зліва над усією поверхнею легень. ЧДР — 24/хв. Аускультативно: дихання везикулярне, послаблене зліва над усією поверхнею легень та справа від рівня 4-міжребер’я донизу, там же багаточисельні дрібнопухирчасті вологі хрипи. Тони серця приглушені, ритм серця правильний, ЧСС — 90 уд./хв, АТ — 120/70 мм рт. ст., SpO₂ — 93%. Температура тіла — 39,6 ˚С. Суттєвих змін з боку інших систем організму не виявлено.

Рентгенограма органів грудної порожнини (пряма проекція), виконана в амбулаторних умовах: у середніх та нижніх легеневих полях з обох боків — інфільтрація легеневої тканини.

Рентгенограма органів грудної порожнини (права та ліва бокові проекції), виконана після госпіталізації: в середніх та нижніх легеневих полях з обох боків — тотальна інфільтрація легеневої тканини, в передньому синусі зліва — рідина.

Біохімічне дослідження крові: альбумін — 36 г/л, фібриноген — 6,6 г/л; С-реактивний протеїн (СРП) — 220 мг/л, глюкоза — 3,7 ммоль/л, натрій — 145 ммоль/л, сечовина — 9,1 ммоль/л, азот сечовини — 4,2 ммоль/л, прокальцитонін — <0,05 нг/л.

Загальноклінічне дослідження крові: гемоглобін — 100 г/л, гематокрит — 45%, лейкоцити — 7,7 · 10⁹ г/л, паличкоядерні гранулоцити — 23%, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) — 8 мм/год.

Мікроскопічне дослідження мокротиння, пофарбованого за Грамом: лейкоцити (нейтрофіли) — <25 у полі зору, епітеліальні клітини — >10 у полі зору, мікрофлори не виявлено.

Бактеріологічне дослідження мокротиння: етіологічного збудника не виділено.

Оцінка стану хворого за шкалами тяжкості: PORT — 44 бали, CURB-65 та CRB-65 — по 0 балів, SMRT-СО — 3 бали, співвідношення СРП/альбумін (СРП/А) — 6,11.

Встановлено діагноз: Негоспітальна лівобічна тотальна та правобічна середньо- та нижньочасткова пневмонія, ІІІ клінічна група. Ексудативний плеврит зліва. Легенева недостатність ІІ ступеня.

Пацієнта було госпіталізовано у терапевтичне відділення та призначено антибактеріальну терапію згідно з чинним наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»: внутрішньовенне струменеве введення амоксициліну/клавуланової кислоти у дозі 1,2 г 3 рази на добу, розчинюючи у 20,0 мл фізіологічного розчину, та внутрішньовенна тривала сповільнена інфузія азитроміцину (препарат Сумамед^®) у добовій дозі 500 мг однократно, розчинюючи на 250,0 мл фізіологічного розчину протягом 1 год, ацетилцистеїн — у дозі 600 мг 3 рази на добу внутрішньовенно струменево.

Наприкінці 1-ї доби від початку антибактеріальної терапії у пацієнта нормалізувалася температура тіла, прояви інтоксикації зменшились.

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії проводили через 72 год від її початку. Пацієнту було виконано рентгенологічне дослідження органів грудної клітки у 3 проекціях із висновком щодо позитивної рентгенологічної динаміки: прояви інфільтрації залишилися лише в нижній долі лівої легені, ознаки ексудату в передньому синусі зліва були відсутні. Відзначено стійку нормалізацію температури тіла, відсутність кашлю та задишки.

Під час огляду: стан хворого задовільний. Шкірні покрови чисті, блідо-рожеві, помірно вологі. У легенях дихання послаб­лене справа від середини лопатки, зліва — нижче кута лопатки, хрипів немає, ЧДР — 18/хв. Тони серця приглушені, ритм серця правильний, ЧСС — 80 уд./хв, АТ — 110/60 мм рт. ст., SpO₂ — 97%. Температура тіла — 36,8 °С. Суттєвих змін з боку інших систем організму не виявлено.

Загальноклінічне дослідження крові: гемоглобін — 137 г/л, гематокрит — 56%, лейкоцити — 8,0 · 10⁹ г/л, паличкоядерні гранулоцити — 3%, ШОЕ — 12 мм/год.

Враховуючи стабілізацію клінічної картини, інструментальних та лабораторних показників, було прийняте рішення про перехід на пероральні форми як антибактеріальних, так і муколітичних препаратів. Тривалість застосування таблетованих препаратів становила 7 діб.

Пацієнта було виписано зі стаціонару на 10-ту добу з одужанням (клінічним та рентгенологічним).

Під час виписки: аускультативно — везикулярне дихання, хрипів немає; перкуторно — ясний легеневий звук. ЧДР — 16/хв. Тони серця приглушені, ритм серця правильний, ЧСС — 80 уд./хв, АТ — 120/80 мм рт. ст., SpO₂ — 99%. Температура тіла — 36,7 °С. Суттєвих змін з боку інших систем організму не виявлено.

Із даних додаткових методів зазначимо відсутність інфільтрації на рентгенограмі органів грудної клітки вже через 10 діб від початку антибактеріальної терапії.

Проаналізуємо помилки, які було припущено на догоспітальному етапі. Враховуючи масивність ураження легень (4 частки), наявність ексудату та рівень SpO₂ — 93%, пацієнта потрібно було лікувати у ВРІТ, хоча бали за шкалами PORT (44 бали) та CURB-65 і CRB-65 (0 балів) свідчать про те, що його необхідно лікувати амбулаторно. 3 бали, отримані за шкалою SMRT-СО, свідчать про високу потребу в респіраторній підтримці. СРП/А свідчить про порушення кількісного складу білків крові та високу ймовірність ускладнень, що й було підтверджено при рентгенологічному обстеженні.

Лікарями поліклініки та стаціонару була допущена помилка при формулюванні діагнозу, коли пацієнта було віднесено до ІІІ клінічної групи (хоча за кількістю уражених легеневих часток та наявності випоту в плевральній порожнині були наявні показання для лікування у ВРІТ), крім того, лікарем поліклініки помилково визначено легеневу недостатність 0 ступеня (ЧДР — 24/хв дорівнює легеневій недостатності І ступеня). Визначений рівень прокальцитоніну <0,05 нг/л, можливо, вказує на перенесену вірусну інфекцію, яка ускладнилася бактеріальною з інтерстиціаль­ними проявами. Про це також свідчать негативні результати мікроскопічного та бактеріологічного досліджень. Однак показник СРП/А, який становив 6,11 бала, чітко вказав на наявність ускладнень (ексудативний плеврит).

Проте правильний вибір схеми лікування дозволив отримати позитивні результати. Слід зазначити, що оригінальний препарат азитроміцину Сумамед^®, представлений в лікарських формах для парентерального і перорального застосування, при тяжкій НП можна призначати у вигляді ступеневої терапії, як у цьому разі. Його застосування короткотривалими 3-денними курсами при одноразовому прийомі на добу суттєво підвищує прихильність пацієнтів до лікування і відповідно — ефективність останнього.

Література

• Гучев И.А. (2003) Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae как возбудители внебольничной пневмонии у взрослых. Сonsilium medicum, 5(12) (http://www.consilium-medicum.com/article/12547).
• Дворецкий Л.И. (1996) Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологические аспекты. РМЖ (Русский медицинский журнал), 4(11): 684–694.
• Дворецкий Л.И. (2009) Ошибки ведения больных внебольничной пневмонией. Можно ли их избежать? РМЖ (Русский медицинский журнал), 17(23): 1533–1539.
• Дворецкий Л.И., Александрова М.А. (2010) Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. РМЖ (Русский медицинский журнал), 18(9): 522–530.
• Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. (2010) Динамика резистентности Strepto­coccus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС). Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 12(4): 329–341.
• Міністерство охорони здоров’я України (2007) Наказ МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20070319_128.html).
• Перцева Т.А., Дмитриченко В.В., Гарагуля А.А. и др. (2008) Пневмония у беременных: клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей терапевтов, пульмонологов, акушеров-гинекологов. Ферзь, Киев, 22 с.
• Руднов В.А., Фесенко А.А., Дрозд А.В. (2007) Сравнительній анализ информационной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ. Клин. микробиол.я и антимикроб. химиотер., 9(4): 330–337.
• Рыбакова М.Г. (1997) Окончательный диа­гноз. Мир медицины, 5: 23–24.
• Чучалин А.Г., Цой А.Н. , Архипов В.В. (2002) Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств. Consilium medicum, 4(12): 620–644.
• Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. (2010) Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 106 с.
• Яковлев С.В. (2002) Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения инфекций в стационаре. Consilium medicum, 4(1): 22–30.
• Garau J., Calbo E. (2008) Community-acquired pneumonia. Lancet, 371(9611): 455–458.
• García Vázquez E., Mensa J., Martínez J.A. et al. (2005) Lower mortality among patients with community-acquired pneumonia treated with a macrolide plus a beta-lactam agent versus a beta-lactam agent alone. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 24(3): 190–195.
• Menéndez R., Torres A., Aspa J. et al.; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (2010) Community acquired pneumonia. New guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Arch. Bronconeumol., 46(10): 543–458.
• Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al.; European Respiratory Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (2005) Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur. Respir. J., 26(6): 1138–1180.

Пройти тест