Технологічний прогрес у дії: нові можливості малоінвазивної корекції мітральної недостатності

Технологічний прогрес стрімко вривається в наше життя [1]. Особливо це відчутно там, де кожний новий крок натикається на консервативне середовище, яким є медична галузь. Однак і тут відчутні суттєві зрушення. Особливо вражаючими є досягнення застосування технологій, спрямованих на відновлення клапанів серця без застосування штучного кровообігу та зупинки серця. Ці технології розвиваються в шаленому, прискореному ритмі. Вдосконалюються як конструкції клапанів, так і пристрої, які використовують для їх встановлення. А сама процедура відновлення пошкоджених клапанів стає все більш звичною з більш широкими показаннями до застосування.

На одному зі всесвітніх форумів — Transcatheter mitral valve replacement: preparing for the next revolution — PCR London Valves. 2017 [2], зазначалося, що проблема транскатетерної заміни мітрального клапана є найбільш складною та водночас набагато більш затребуваною процедурою порівняно з аортальною заміною.

Виступаючи перед присутніми, доктор Thomas Мodine (Франція) зазначив, що відновлення функції мітрального клапана є найбільш проблемним. Так, 50% європейців із симптомами тяжкої мітральної регургітації не проводять операції, і більше половини з них не переживають 2-річний термін після встановлення діагнозу. Пов’язано це перш за все із підвищеним ризиком втручання та необхідністю застосовувати штучний кровообіг на тлі тяжкої серцевої вади та у хворих старшої вікової категорії. Загалом же корекції мітральної регургітації потребують 4 млн пацієнтів, з яких 40 тис. її отримують. Це стає причиною 3% приросту загальної смертності в популяції. Кількість же традиційних втручань становить 40 тис., з яких 22 тис. — пластика мітрального клапана із застосуванням штучного кровообігу.

Розроблені та запроваджені на сьогодні методи транскатетер­ної реконструкції мітральної регургітації у пацієнтів високого ризику потребують вдосконалення. Оскільки у 5–10% пацієнтів після втручання залишається або відновлюється попередній ступінь регургітації [3, 4]. На рисунку нижче зображено найбільш популярний пристрій для малоінвазивної (транскатетерної) корекції мітральної недостатності.

Вказаний пристрій дає змогу виконати процедуру усунення мітральної регургітації шляхом імплантації кліпси в центр змикання стулок на зразок операції Альфьєрі [5]. Передня і задня стулки з’єднуються разом в одному або декількох місцях (за допомогою пристрою MitraClip, Abbott) [1]. Однак незважаючи на простоту виконання процедури, її основні недоліки викладені вище. Подальший пошук привів до створення моделей клапанів для імплантації в мітральне кільце для повного заміщення зруйнованого клапана.

Пристрої для транскатетерної заміни мітральних клапанів та фото наведено нижче.

• Клапан Tendyne (Abbott Structural, Санта-Клара, Каліфорнія) є одним зі специфічних пристроїв THV, розроблених для мітрального клапана з найбільш значущим світовим досвідом.
• Клапан Intrepid™ є другим за частотою використання.

• Клапан Tiara™ (Neovasc Inc., Річмонд, Британська Колумбія, Канада) — новий черезшкірний транскатетерний мітральний тристулковий клапан.
• Клапан CardiAQ-Edwards є першим THV для імплантації із трансфеморального доступу.
• Клапан Sapien M3 Edwards — ще одна модель для трансфеморальної імплантації.
• Клапан HighLife — використовується концепція «клапан у кільці», коли кільце імплантується за допомогою трансфеморального (субанулярного положення) підходу, а клапан розміщується всередині кільця із трансапікального доступу.
• Клапан Fortis — має обтягнутий тканиною саморозширювальний нитіноловий каркас із тристулковим клапаном, здатним до саморозширення до заданого розміру кільця.
• Клапан Cardiovalve TMVR — саморозширювальний клапан із можливістю доставки через 28-Fr інтродьюсер із трансфеморального або транссептального доступу.

Розроблені на сьогодні моделі клапанів для повної заміни ураженого мітрального клапана дають можливість відновлювати його функціональну здатність при різних патологічних станах. Це значно розширить можливість їх застосування та збільшить кількість клінічних застосувань.

Переваги застосування:

• процедура малотравматична;
• більшість розроблених конструкцій дають можливість застосовувати їх із трансфеморального доступу;
• у більшості випадків передбачена можливість повторного встановлення в уже імплантований протез;
• не передбачається пожиттєве застосування непрямих антикоагулянтів.

На сьогодні малоінвазивні втручання на мітральному клапані становлять 50 тис. процедур при мітральній недостатності і лише 300 — повної його заміни, що абсолютно недостатньо порівняно з потребою.

Водночас кількість малоінвазивних втручань із заміни аортального клапана постійно зростає у світі й перевищила число традиційних відкритих хірургічних реконструкцій (база STS (ACSD)), і на сьогодні становить понад 300 тис. на рік, перевищивши кількість замін аортального клапана традиційним шляхом. Процедура набула всесвітнього поширення і стрімко розвивається. На сьогодні на ринку наявні принаймні 7 конструкцій комерційно доступних моделей. У зв’язку із конструктивним покращанням клапана та розширенням показань до проведення процедури кількість втручань за період 2012–2015 рр. подвоїлася: з 32 до 70 тис., і, за прогнозами, на 2025 р. очікується 289 тис. процедур. Це спостерігається вже зараз, як зазначалося на форумі [2].

Переваги методу

Технологічний прогрес дозволив не лише ширше застосовувати нові підходи до лікування, демонструючи при цьому вражаючі результати з огляду на зниження госпітальної летальності та розширення вікової категорії для втручання.

Так, у разі малоінвазивної заміни клапанів серця розширилися показання до оперативного втручання у пацієнтів старшої вікової групи. Майже удвічі скоротився період перебування пацієнта у стаціонарі, а госпітальна летальність не перевищує 1%. І це у категорії хворих, в яких відмічали критичний ризик проведення втручання. У багатьох випадках технологія дає можливість її застосування у пацієнтів з мультисистемними ураженнями і протипоказаннями до застосування штучного кровообігу — без чого традиційну заміну клапанів провести неможливо.

Список використаної літератури:

1. http://www.youtube.com/watch?v=zZx3_HoOgSE.
2. http://www.youtube.com/watch?v=o-qZEk8vj6s&list=PLcamerGbdA3LrViJ4RrTXffMb2-wnIIS6&index=29.
3. Kar S., Mack M.J., Lindenfeld J. et al. (2021) Relationship between residual mitral regurgitation and clinical and quality-of-life outcomes after transcatheter and medical treatments in heart failure: the COAPT tria. Circulation, 144: 426–437.
4. Chiarito M., Pagnesi M., Martino E.A. et al. (2018) Outcome after percutaneous edge-to-edge mitral repair for functional and degenerative mitral regurgitation: a systematic review and meta-analysis. Heart, 104: 306–312.
5. Alperi A., Granada J.F., Bernier M. et al. (2021) Current status and future prospects of transcatheter mitral valve replacement: JACC state-of-the-art review. J. Am. Coll. Cardiol., 77: 3058–3078.