Оптимізація діагностики і лікування гострого холециститу та сучасні заходи профілактики інтраопераційних та післяопераційних ускладнень

Вступ

Жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ) відмічають у близько 15% дорослого населення. Кількість хворих на ЖКХ щорічно зростає і кожне десятиріччя збільшується в 1,5–2 рази.

На сьогодні гострий холецистит (ГХ) є найпоширенішим гострим захворюванням органів черевної порожнини [1]. ГХ серед ускладнень ЖКХ становить 42–50% у хворих похилого та старечого віку [2, 3].

Слід відмітити, що жінки хворіють вдвічі частіше в порівнянні з чоловіками.

Причини виникнення ГХ різноманітні. Основною з них є ЖКХ, яка обумовлює 80–90% випадків ГХ.

Порушення дієти є пусковим механізмом розвитку ГХ. Клінічна картина хвороби залежить від тривалості захворювання, патоморфологічної форми, наявності або відсутності ускладнень, реактивності організму, супутньої патології, особисто захворювань серцево-судинної системи, що впливає прямо або опосередковано на результати лікування. ГХ починається з болю в правій підреберній ділянці, яка іррадіює в праве плече, лопатку. У 50% випадків цей стан супроводжується нудотою та блюванням, які не приносять поліпшення. Відмічається підвищення температури тіла, іноді буває озноб, виникає тахікардія, сухість язика, біль у животі в правій підреберній ділянці.

Під час постукування ребром долоні по краю реберної дуги виникає різкий біль (симптом Ортнера — Грекова), різкий біль при пальпації підреберної ділянки на вдиху (симптом Образцова). Симптом Мерфі полягає в тому, що хворий не може вдихнути при глибокій пальпації в правому підребер’ї. При деструкції жовчного міхура розвивається перитоніт, частіше всього обмежений, у таких випадках виникає напруження м’язів живота, позитивний симптом Щоткіна — Блюмберга (патогномонічний симптом наявності перитоніту).

При збільшенні жовчного міхура і розповсюдженні запального процесу виникає інфільтрат у підреберній ділянці.

До небезпечних ускладнень ГХ належать холангіт, гепатит з появою жовтяниці, які супроводжуються високою температурою тіла, ознобом і тяжким станом, що зумовлений інтоксикацією і потребує термінової госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Найголовнішим етіологічним фактором ГХ є підвищення внутрішньопорожнинного тиску в жовчному міхурі внаслідок вклиненого конкременту в його шийці. Останнє спричиняє виникнення запалення в стінці жовчного міхура і приєднання патогенної флори жовчі.

Клінічно у 95% випадках ГХ супроводжується больовим синдромом — біліарною колікою, під час розвитку якої можуть відмічатися диспептичні розлади (нудота, блювання) та підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр. Лабораторно приєднуються такі ознаки запалення, як лейкоцитоз крові з частим зсувом формули вліво, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та рівня С-реактивного білка (СРБ).

У 2013 р. (з останнім переглядом у 2018 р.) у м. Токіо групою експертів створено рекомендації щодо діагностики та лікування пацієнтів з ГХ. Для вибору правильного підходу до лікування хворих їх поділено на три ступені тяжкості залежно від клінічної картини, рівня лейкоцитозу і даних ультразвукового дослідження (УЗД) — легкий, середній, тяжкий [4, 5].

У 2010 р. Товариством американських загальних хірургів та ендоскопістів (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons — SAGES) створено та введено в практичну діяльність рекомендації щодо застосування лапароскопії при ЖКХ. Визначено з високим ступенем доказовості, що лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) є першочерговим і безпечним методом лікування пацієнтів з ГХ при давності захворювання в межах 24–72 год [6].

УЗД — стандарт у діагностиці ГХ та його ускладнень. УЗД є простим, інформативним, динамічним (у реальному часі) інструментом для визначення показань та термінів хірургічного втручання. Достовірними ознаками гострого запалення жовчного міхура є збільшення його поперечного розміру >70 мм, товщина стінки >3 мм, подвоєння контуру стінки, ультразвукові ознаки перипузирного інфільтрату та рідини. Подвоєння стінки жовчного міхура є патогномонічним симптомом його деструкції [7].

Стандартом хірургічного лікування пацієнтів з ГХ є ЛХЕ, яка сприяє швидкому поверненню працездатності та задовільним косметичним результатам. Завдяки удосконаленню лапароскопічної техніки та набуття досвіду за останні роки значно розширилися показання до термінів ЛХЕ при ГХ. Це дозволяє безпечно виконувати ЛХЕ при ГХ, уникаючи тяжких ускладнень [8].

Для уникнення інтраопераційних ускладнень загальновизнаним, безпечним і простим є застосування методу «критичного погляду безпеки» (КПБ). S. Strasberg та його команда вперше ввели поняття КПБ у 1995 р. і довели, що він є найкращим і дієвим методом попередження пошкодження жовчних протоків (ПЖП) при виконанні ЛХЕ. КПБ — це техніка оцінки правильного виділення структур під час ЛХЕ. КПБ вважається досягнутим, тобто подальший хід операції можна вважати безпечним, коли дотримано трьох критеріїв: 1) тільки дві структури входять у жовчний міхур — міхурова артерія та міхурова протока; 2) зона втручання (трикутник Кало) повністю очищена від фіброзної та жирової тканини; 3) нижня ⅓ жовчного міхура відділена від ложа [9].

Мета дослідження: удосконалення результатів хірургічного лікування пацієнтів із ГХ.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено ретроспективний аналіз хворих, пролікованих у хірургічних відділеннях Київської міської лікарні № 6 та МЦ «Універсальна клініка «Оберіг» з діагнозом «гострий холецистит» за період 2015–2020 рр.

У зазначених клініках проліковано 4188 хворих із гострою патологією органів черевної порожнини, ГХ спостерігали у 591 пацієнта, що у структурі гострих хірургічних захворювань становило 14,1%.

Усім пацієнтам виконано ЛХЕ за класичною 4-троакарною технікою або конверсію з переходом у відкриту методику. Останню виконували з правого підреберного доступу.

Фактори, що враховували під час аналізу: паспортні та анамнестичні дані, результати клінічного огляду та лабораторно-інструментальних досліджень, інтра- та післяопераційні ускладнення.

Хворих на ГХ, включених у дослідження, було розділено на основну групу та групу порівняння. В основну групу включено пацієнтів, у яких у період 2015–2017 рр. застосовано інтра­операційно КПБ для попередження або зменшення вираженості ускладнень ЛХЕ. У порівняльну групу ввійшли хворі, яким виконано ЛХЕ в період 2018–2020 рр. і у яких застосовували відомі методи безпечного виконання ЛХЕ: «хобот слона» та створення «двох вікон» під час інтраопераційного виділення структур.

Середній вік пацієнтів у групі порівняння становив 53,3±13,9, в основній — 54,7±14,7 року. У групі порівняння чоловіків було 87 (31,3%), жінок — 191 (68,7%), в основній — 103 (32,9%) та 210 (67,1%) відповідно.

Усім пацієнтам, включеним у дослідження, виконували доопераційне УЗД жовчного міхура на апараті експертного класу «Toshiba Aplio 500».

Лабораторні тести, а саме загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та печінкові проби, проводили за допомогою автоматичного біохімічного аналізатора «Accent 200».

Отримані дані проаналізовано за допомогою R-програму­вання 4.0 (статистичний пакет «EZR»). Кількісні дані представлені у вигляді середнього ± середньоквадратичного відхилення. Неперервні числові дані подані в абсолютних та відносних величинах. Якісні величини було співставлено з використанням методу точного критерію Фішера і представлено у вигляді відносних величин у відсотках та абсолютній кількості випадків. Величину р<0,05 вважали статистично значущою.

Результати

Розподіл хворих залежно від статі та віку представлено в табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів з ГХ залежно від статі та віку

Очевидним є те, що жінки хворіють на ГХ частіше за чоловіків: у групі порівняння у 2,2 раза більше чоловіків, в основній групі — у 2 рази. Що стосується віку, то слід відмітити, що ГХ відмічають у більшості випадків у пацієнтів віком 45–70 років: у групі порівняння — у 184 (66,2%) хворих, в основній — у 203 (64,8%).

Результати терапії хворих на ГХ залежать від своєчасності лікування, що пов’язано з тим, як швидко пацієнт звертається за медичною допомогою. У табл. 2 представлено розподіл хворих на ГХ залежно від давності захворювання. Як видно, більшість пацієнтів звертаються за допомогою в термін від 72 год до 7 діб.

Таблиця 2. Розподіл пацієнтів з ГХ за давністю захворювання

Супутні захворювання впливають на виникнення післяопераційних ускладнень і результати лікування ГХ. Розподілення пацієнтів за супутніми захворюваннями представлено в табл. 3.

Таблиця 3. Розподіл пацієнтів за супутніми захворюваннями

Серед супутніх захворювань домінуючими є захворювання серцево-судинної системи: в групі порівняння — 22,3%, в основ­ній групі — 24,3% (р>0,05). Слід відмітити великий відсоток наявності ожиріння у хворих на ГХ. Так, в основній групі ожиріння спостерігали у 18,5% пацієнтів, тоді як у групі порівняння — у 7,6%, тобто у 2,7 раза менше (р<0,05).

Усім хворим з ГХ виконували стандартні лабораторні та інструментальні дослідження. Ми виділили з даних лабораторних досліджень показники, які, на наш погляд, є об’єктивними критеріями ступеня запального процесу в жовчному міхурі (табл. 4). Дані, представлені в табл. 4, статистично не відрізняються в групах (р>0,05).

Таблиця 4. Лабораторні дані хворих на ГХ

На наш погляд, зазначені показники є найбільш значущими для визначення ступеня запального процесу в жовчному міхурі. СРБ, ШОЕ і ЛІІ є об’єктивними критеріями перебігу запального процесу. ЛІІ дозволяє оцінювати динаміку запального процесу та вірогідність розвитку ускладнень у післяопераційний період.

Усіх пацієнтів для ретельного планування ЛХЕ було розподілено з використанням анестезіологічної шкали Американського товариства анестезіологів (American Society of Anesthesiologists — ASA) та ступеня тяжкості за Токійськими рекомендаціями 2013 р. з переглядом у 2018 р. Результати представлено в табл. 5.

Таблиця 5. Характеристика пацієнтів із ГХ за Токійськими рекомендаціями 2013 та 2018 р. та шкалою ASA

Дані з табл. 5 показують, що в основній групі було більше пацієнтів із ГХ III ст., що свідчить про більшу кількість випадків тяжкого перебігу ГХ з вищим ризиком розвитку ускладнень та переходу в конверсію. За класом ASA групи були зіставними (p>0,05).

Шкала ASA та Токійські рекомендації є зручними і важливими критеріями правильного відбору пацієнтів на доопераційному етапі. Оскільки зі збільшенням ступенів цих ознак підвищується і вірогідність виникнення складної ЛХЕ, це допомагає хірургу ретельно спланувати операцію та підібрати відповідну операційну команду.

Об’єктивним і розповсюдженим методом діагностики захворювань жовчного міхура є УЗД, що дозволяє діагностувати до операції зміни в ньому і навколишніх тканинах (табл. 6).

Таблиця 6. Дані УЗД жовчного міхура за групами у пацієнтів із ГХ

Як видно з табл. 6, найчастішими критеріями ГХ на УЗД є збільшення жовчного міхура та стан його стінки, розшарування його стінки є показником деструкції жовчного міхура.

На сьогодні основним методом лікування ЖКХ, у тому числі і ГХ, є малоінвазивні технології, а саме ЛХЕ. Ускладнення ЛХЕ поділяли на інтра- та післяопераційні (табл. 7).

Таблиця 7. Характеристика ускладнень ЛХЕ у пацієнтів з ГХ за групами

Найбільш частим інтраопераційним ускладненням була перфорація жовчного міхура, яку спостерігали в обох групах по 5,6% випадків. Це пов’язано з наявністю ГХ і деструкцією стінки жовчного міхура. Що стосується післяопераційних ускладнень, то найчастішим з них було нагноєння рани, яке в групі порівняння відмічали у 7% пацієнтів, тоді як в основній групі — у 2,9%. Незважаючи на те що в основній групі ожиріння спостерігали у 2,7 раза частіше, ніж у групі порівняння (як відомо, ожиріння є фактором ризику нагноєння ран), зменшення числа нагноєння рани в основній групі пов’язане із застосуванням ранового кільцевого протектора, який дозволяє попередити інфікування післяопераційних ран (Патент на корисну модель № 136045, опубліковано 25.07.2019 р., бюлетень № 14).

Стратегією виходу при складній ЛХЕ була конверсія у відкриту холецистектомію, яка виконана у 30 (5,1%) пацієнтів: в основ­ній групі — 13 (4,2%), у групі порівняння — 17 (6,1%). Відмічено, що в основній групі відносна кількість конверсій є меншою на 1,9%, що пояснюється декількома факторами: по-перше, набуттям досвіду у виконанні всіх етапів ЛХЕ та удосконаленням лапароскопічного обладнання, по-друге, прецизійним виконанням етапу виділення міхурових артерії та протоки з дотриманням принципів критичного погляду безпеки, по-третє, більш ретельним відбором пацієнтів для ЛХЕ на доопераційному етапі.

Висновки

ГХ є частим ускладненням ЖКХ. У структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини ГХ становить 14,1%.

Результати лікування хворих на ГХ залежать від своєчасності лікування, що пов’язано з тим, наскільки швидко пацієнт звернувся за медичною допомогою.

СРБ, ШОЕ та ЛІІ є об’єктивними критеріями перебігу запального процесу та дозволяють спрогнозувати виникнення ускладнень у післяопераційний період.

Шкала ASA і розподіл пацієнтів за ступенями тяжкості згідно з Токійськими рекомендаціями є зручними і важливими інструментами правильного відбору пацієнтів на доопераційному етапі. Оскільки зі збільшенням ступенів цих ознак підвищується і вірогідність виникнення складної ЛХЕ, це допомагає хірургу ретельно спланувати операцію та підібрати відповідну операційну команду.

Стратегією виходу при складній ЛХЕ у нашому дослідженні була конверсія у відкриту холецистектомію у 30 (5,1%) пацієнтів. Конверсія є не поразкою хірурга, а навпаки — свідченням розумного підходу до безпечного виконання холецистектомії і попередження інтраопераційних ускладнень.

Інформація про внесок кожного учасника

Ю.В. Павлович — збір матеріалу, написання статті, концепція дослідження; В.В. Крижевський — визначення структури та змісту статті; О.О. Біляєва — дизайн дослідження, редагування статті.

Конфлікт інтересів

Автори, що взяли участь у цьому дослідженні, повідомляють про відсутність конфлікту інтересів щодо рукопису цього дослідження.

Згода на публікацію

Усі автори дали згоду на публікацію цього рукопису.

Фінансування

Дослідження профінансовано коштом авторів.

Список використаної літератури

• 1. Cutt C.N. (2012) Acute cholecystitis: primarily conservative or operative approach. Chirurg, 84(3): 185–190. DOI:10.1007/s00104-012-2356-0.
• 2. Андрюшенко Д.В. (2013) Оптимальна класифікація ускладнень гострого холециститу, як підгрунтя стандартизованої техніки їх хірургічної корекції. Харківська хірургічна школа, 60(3): 136–138.
• 3. Василюк С.М., Чурпій В.К. (2011) Особливості клінічної симптоматики гострого калькульозного холециститу у хворих літнього і старечого віку. Клінічна анатомія та оперативна хірургія, 3(10): 69–71.
• 4. Okamoto K., Suzuki K., Takada T. et al. (2018) Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci., 25(1): 55–72. DOI: 0.1002/jhbp.516.
• 5. Yokoe M., Takada T., Strasberg S.M. et al. (2013) TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J. Hepatobiliary Pancreat. Sci., 20(1): 35–46. DOI:10.1007/s00534-012-0568-9.
• 6. Overby D.W., Apelgren K.N., Richardson W., Fanelli R.; Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (2010) SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. Surg. Endosc., 24(10): 2368–2386. DOI: 10.1007/s00464-010-1268-7.
• 7. Mulla S.A., Pai S, Shetty D. (2020) Ultrasound abdomen as a tool to predict difficult cholecystectomy. Int. Surg. J., 7(4): 1247–1250. DOI: 10.18203/2349-2902.isj20201406.
• 8. Pisano M., Allievi N., Gurusamy K. et al. (2020) World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J. Emerg. Surg., 15(1): 1–26. DOI: 10.1186/s13017-020-00336-x.
• 9. Strasberg S.M, Hertl M., Soper N.J. (1995) An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg., 180(1): 101–125.

Надійшла до редакції/Received: 02.02.2022
Прийнято до друку/Accepted: 16.02.2022