Менеджмент пацієнта з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок

Актуальність проблеми

Флебологія — одна з медичних спеціальностей, які зазнали найактивнішого розвитку протягом останніх двох десятиліть, оскільки було кардинально переглянуто підходи до діагностики та лікування хронічних захворювань вен нижніх кінцівок (ВНК) [1]. Водночас практичні лікарі продовжують стикатися з труднощами як при діагностиці, так і виборі оптимальної такти­ки лікування в конкретному клінічному випадку [2]. Опубліковані клінічні рекомендації, розроблені такими авторитетними організаціями, як Європейське товариство васкулярних хірургів (European Society for Vascular Surgery — ESVS), Американський венозний форум (American Venous Forum — AVF), Національний інститут здоров’я і досконалості допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) тощо, є надзвичайно корисними інструментами, в яких відображено основні аспекти для роботи сучасних флебологів, зокрема найбільш безпечні та ефективні діагностичні тести і лікувальні втручання [3–5], але в жодному з цих документів не відображено повний «шлях» пацієнта від етапу первинного візиту (діагностики) до вибору оптимального варіанта лікування, подальшої реабілітації та вторин­ної профілактики хронічних захворю­вань ВНК [6]. Отже, створення протоколу, який враховував би сучасні та доведено ефективні підходи до діагностики та лікування, а також індивідуальні особливості пацієнта (анатомічна будова венозної системи, супутні захворювання, якість життя), дасть змогу флебологам стандартизувати і поліпшити результати лікування та виправдати очікування пацієнтів щодо лікування.

За даними численних рандомізованих досліджень і метааналізів, ендовенозні методи лікування демонструють значні переваги щодо терміну реабілітації та функціональних і косметичних результатів лікування [9, 14]. Вибір оптимальної тактики має ґрунтуватися на комбінації сучасних методик (термальні та нетермаль­ні методи облітерації, склеротерапії, стрипінгу та мініфлебекто­мії) з урахуванням їх потенційних переваг та недолі­ків [10]. Таким чином, створення повноцінного протоколу діагностики і лікування хронічних захворювань вен, який можна використовувати в рутинній практиці сучасного ліка­ря-флеболога, є актуальним завданням.

Сфера застосування

Головна сфера застосування протоколу — діяльність хірур­гів, судинних хірургів і флебологів під час первинного прийому пацієнтів із хронічною венозною недостатністю (ХВН). Запропонова­ний алгоритм дасть змогу практикуючим лікарям стандартизувати і поліпшити результати лікування таких пацієнтів за декількома напрямами. По-перше, стандартизація диференцій­ної діагностики (своєчасне виявлення неврологічної та кістково-м’язової патології, а також малопоширених причин трофічних виразок) дасть змогу уникнути діагностичних помилок і виправдати сподівання пацієнта щодо проведеного лікуван­ня [7]. По-друге, прихильність до рутинної оцінки ключових точок у стандартизованому протоколі ультразвукового дуплекс­ного сканування (УЗДС) дасть змогу виявити джерела рефлюксу, посттромботичні зміни чи зовнішню компресію веноз­них судин, що є ключовим завданням на етапі складання плану лікування [8]. По-третє, використання стандартних класифікаторів CEAP (Clinic — клініка, Etiology — етіологія, Anatomy — анатомія, Pathogenesis — патогенез) та VCSS (Venous Clinical Severity Score), а також об’єктивної оцінки якості життя пацієнта із ХВН дасть змогу об’єктивно оцінити віддалені результати лікування [22, 23].

Нормативна база

Протокол розроблено та впроваджено в практичну роботу Судинного центру «АнгіоЛайф» (Запоріжжя), основною спеціалізацією якого є лікування пацієнтів із хронічними захворюваннями венозної системи.

Цілі та завдання

Розробити практичний алгоритм діагностики, комплексного лікування та профілактики пацієнтів із ХВН.

Методологія

«АнгіоЛайф венозний протокол^®» (далі — Протокол) ґрунтується на практичних світових рекомендаціях (настанова ESVS 2015 р., документи NICE 2015 р. та AVF 2019 р. [3–5]. Також врахова­но результати власних досліджень та практичного досвіду лікування пацієнтів із ХВН (застосування ендовенозної абляції та склеротерапії у пацієнтів із різними клінічними формами варикозно­го розширення ВНК (ВРВНК) (С1–С6), опубліковані в «European Journal of Vascular and Endovascular Surgery» [11–13].

Перевагою розробленого Протоколу є схематичне відображення повного «шляху» пацієнта від етапу первинного візиту (діагностики) до вибору та застосування оптимального варіанта лікування, який розділено на чотири етапи: 1) первинний візит, 2) комплексне лікування, 3) естетична корекція у разі потреби та 4) профілактика рецидивів. Крім того, відзначено переваги ранньої ендовенозної корекції у разі трофічних виразок, що підтверджено результатами як наших досліджень, так і рандомізованого дослідження EVRA (Early Venous Reflux Ablation) trial (2018), результати якого не враховано в рекомендаціях ESVS та NICE. Також розроблено методи профілактики ускладнень після склеротерапії, які відсутні в міжнародних клінічних рекомендаціях [3–5, 11–14]. Ці дані можуть дуже істотно вплинути на клінічну практику флеболога та мають бути враховані в його роботі, оскільки дають змогу значно прискорити реабілітацію пацієнтів із тяжкими проявами ХВН (зокрема з трофічними виразками) та запобігти виникненню ускладнень у хворих, яким проведено склеротерапію.

Модель пацієнта

Пацієнт із ВРВНК та клінічними проявами ХВН С0s–С6 за класифіка­цією CEAP.

Протокол та алгоритми

Менеджмент пацієнта з ХВН представлено у вигляді Протоколу — набору чітких практичних рекомендацій для судинного хірурга та флеболога, який публікується вперше*.

Протокол розроблено на підставі власного практичного досві­ду, існуючих протоколів та настанов щодо лікування пацієнтів із ХВН. Протокол передбачає 4 етапи комплексу медичних заходів (рис. 1), метою якого є формування чіткої програми подаль­шого обстеження та лікування хворого. Схематичне відображен­ня етапів лікування є власною розробкою лікарів Судин­ного центру «АнгіоЛайф».

Рисунок 1. Скорочена схема Протоколу та основні етапи менеджменту пацієнта з ХВН

1-й етап

Діагностика основної проблеми передбачає опитування пацієн­та і комплексне обстеження з бажаним виконанням таких етапів:

• заперечення кістково-м’язових і неврологічних захворювань;
• заперечення венозної патології органів малого таза;
• УЗДС ВНК (анатомічне та гемодинамічне дослідження);
• встановлення діагнозу з детальною характеристикою за класифі­кацією CEAP та оцінкою клінічної тяжкості захворювання за шкалою VCSS;
• оцінка якості життя пацієнта до початку лікування з використан­ням шкали CIVIQ-20 [24];
• визначення чинників ризику у пацієнта, який є кандидатом для лікування.

Для заперечення супутніх захворювань, що можуть спричинити схожу симптоматику з венозними захворюваннями, пацієнту слід поставити запитання, наведені в таблиці, розробленій на основі класифікації Symptoms-Varices-Pathophysiology (SVP) тазового венозного розладу (2021) [15]. За наявності симптомів необхідне подальше обстеження та лікування ймовірних захворювань.

Таблиця. Запитання для заперечення супутніх захворювань, що можуть спричинити схожу симптоматику з венозними захворюван­нями

Для верифікації діагнозу та планування лікування пацієнтів із ХВН обов’язково проводять УЗДС.

Протокол УЗДС ВНК, розроблений на основі консенсусного документу International Union of Phlebology, передбачає [16]:

1. Дослідження глибоких вен: візуалізація супраінгвінального венозного сегмента (нижньої порожнистої вени і вен здухвинного сегмента з використанням конвексного датчика 3–5 МГц). Посегментно проводять оцінку стану нижньої порожнистої вени, вен таза, загальної та зовнішньої клубових вен. Пацієнт лежить на спині (у разі підозри на тромбоз глибоких вен). За наявнос­ті тромбозу слід указати локалізацію тромбу, його протяжність, ехогенність, структуру та проксимальний кінець (якщо візуалізується). Важливо оцінити ступінь реканалізації або облітерацію просвіту при посттромботичному синдромі (ПТС). Для оцінки функції венозних клапанів та виявлення рефлюксу дослідження проводять у положенні стоячи з використанням проби Вальсальви.

2. Візуалізація інфраінгвінального венозного сегмента з використан­ням лінійного датчика з діапазоном частот 5–12 МГц. Посегментно проводять оцінку стану загальної стегнової, поверхневої і глибокої стегнових, підколінної, задньо-передньо-великогомілкової, малогомілкової вен, м’язово-венозних синусів (суральних вен) стегна та гомілки. Хворий перебуває у положенні стоячи. Виконують мануальну компресію датчиком глибоких вен для точної оцінки частки облітерації просвіту тромботичними масами. У разі неможливості пацієнта підтримувати вертикальне положення дослідження проводять у положенні лежачи. Для оцінки функції венозних клапанів та виявлення рефлюксу використовують пробу Вальсальви в загальній стегновій і поверхневій стегновій вені та проби з компресією дистальних венозних сегментів. Тривалість рефлюксу вимірюють за ретроградною хвилею кровотоку, зареєстрованого за досліджуваним клапаном у режимі кольорового та імпульсного допплера, під час проведення проби Вальсальви (в стегновому сегменті) та проб з дистальною і проксимальною компресією в дистальних венозних сегментах. Рефлюкс тривалістю <1 с (у загальній стегновій і підколінній венах) або <0,5 с в інших інфраінгвінальних венах вважають фізіологічним, він виникає за рахунок ретроград­ного потоку крові до того, як клапан встигає закритися. Рефлюкс в перфорантній вені вважають патологічним при тривалості >0,5 с.

3. Дослідження поверхневих вен: візуалізація сафенофеморального співустя з обох боків з оцінкою наявності рефлюксу під час проведення проби Вальсальви в режимі кольорового та імпульсного допплера.

4. Виявляють джерела атипового рефлюксу (пудендальні, епігастральні вени). Спроможність термінального та претермінального клапанів визначають окремо. Велику підшкірну вену (ВПВ) візуалізують на всій протяжності, оцінку рефлюксу прово­дять у нижній ⅓ стегна та на гомілці, особливо в звичних місцях атипового рефлюксу з перфорантних вен (Гунтера, Додда, Шермана, Кокетта) і міжсафенних вен на гомілці (перетік із системи малої підшкірної вени (МПВ) у разі неспроможності останньої) з проведенням проби з дистальною компресією. Виконують пробу з компресією вени датчиком у разі клінічної підозри на тромбофле­біт або за наявності посттромботичних змін у просвіті ВПВ (наслідків раніше перенесеного флебіту).

5. Візуалізація сафено-поплітеального співустя з обох боків з оцінкою наявності рефлюксу під час проведення проби з дисталь­ною компресією. Виявляють джерела атипового рефлюк­су (вена Тьєрі, краніальне продовження МПВ, вена Джакоміні, сідничний перфорант). МПВ візуалізують на всій протяжності, оцінку рефлюксу проводять у середній та нижній ⅓ гомілки, особливо в типових місцях атипового рефлюксу з перфорантних вен і міжсафенних вен (перетік із системи ВПВ у разі неспроможності останньої) з проведенням проби з дистальною компресією. Виконують пробу з компресією вени датчиком у разі клінічної підозри на тромбофлебіт або за наявності посттромботичних змін у просвіті МПВ (наслідків раніше перенесеного флебіту).

6. Візуалізують додаткові вени на стегні (задня додаткова вена стегна, передня додаткова вена стегна), вена Леонардо та передня додаткова вена на гомілці, оцінюють наявність рефлюк­су з проведенням проби з дистальною компресією. Викону­ють пробу з компресією вени датчиком у разі клінічної підозри на тромбофлебіт або за наявності посттромботичних змін у просвіті приток ВПВ (наслідків раніше перенесеного флебіту). Візуалізують можливі атипові джерела рефлюксу, такі як ембріональні вени, що персистують (латеральна маргінальна вена Сервеля та вена сідничного нерва), виконують оцінку рефлюксу з проведенням проби з дистальною компресією.

За наявності у пацієнта тромбозу глибоких вен, ПТС, тромбофлебі­ту або ВРВНК бажано провести оцінку та відобразити в протоколі ультразвукового дослідження деякі показники, наведені в алгоритмі УЗДС, оскільки саме ці чинники відіграють важливу роль у виборі тактики та оцінці ефективності лікування (рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм проведення УЗДС ВНК при виявленні патології [16]

Завершенням 1-го етапу є формування основного діагнозу з класифікацією ХВН за СЕАР та оцінкою клінічної тяжкості захворюван­ня за шкалою VCSS. На цьому етапі слід оцінити якість життя пацієнтів із використанням опитувальника CIVIQ-20, як зазначено в європейських клінічних рекомендаціях [3, 4].

Важливо надати пацієнтам із ХВН інформацію, зокрема поясни­ти, що таке ХВН, можливі причини її виникнення та ймовір­ність прогресування, можливі ускладнення (тромбоз глибоких вен, зміни шкіри, трофічні зміни, кровотечі та варикотромбо­флебіт). Необхідно спростувати стереотипи та будь-які хибні уявлен­ня про ризик розвитку ускладнень у пацієнта.

2-й етап

Комплексне лікування захворювання. На цьому етапі важливе значення має повне залучення пацієнта у лікування та вибір оптимального комплексу лікувальних процедур:

• флеботропні препарати;
• сертифікований флебологічний трикотаж;
• ендовенозна лазерна коагуляція (EVLA, EVLT);
• радіохвильова облітерація (RFA, EVRF);
• адгезивна клейова облітерація (VenaBLOCK, VenaSeal);
• механохімічна облітерація (Flebogrif, Clarivein);
• склеротерапія (ехосклеротерапія, трансілюмінаційна склеротерапія).

Ефективність кожного методу лікування підтверджена результата­ми десятків клінічних досліджень та рекомендована європейськими і американськими клінічними настановами [3–5].

Флеботропні препарати (діосмін 600 мг, сулодексид)

Флеботропні препарати — клас препаратів, представлений рослинними флавоноїдами, напівсинтетичними та синтетичними сполуками. Перевагу слід надавати оригінальним препаратам діосмінового ряду. Вони мають значну доказову базу щодо зменшення вираженості такого симптому ХВН, як набряк кінцівки (С3), і зменшують час загоєння трофічних виразок (С6). Крім того, ця група препаратів має вищу ефективність порівняно з плацебо щодо зменшення вираженості трофічних розладів (С4+) і таких суб’єктивних симптомів, як судоми, синдром неспокійних ніг і парестезія [4]. Цей ефект пояснюється мультифункціо­нальним впливом на судинну стінку та клапанний апарат, переважно зниженням ролінгу лейкоцитів та активності запалення.

Сертифікований флебологічний трикотаж

Компресійна терапія залишається основним методом консерватив­ного лікування пацієнтів із ХВН. Її перевагами є зручність використання, неінвазивний характер та ефективність впливу на венозну гіпертензію як основний патофізіологіч­ний механізм венозної недостатності. Найпоширеніші форми терапевтичної компресії — медичний трикотаж (панчохи, гольфи, колготи), нееластичні та еластичні бандажі, переривчасте пневматичне стиснення. Механізм дії полягає у тиску на глибокі вени і поліпшенні функції м’язової помпи, що сприяє зниженню венозного тиску та набряків (Management of Chronic Venous Disease Clinical Practice Guidelines, ESVS 2015 р.) [4].

Згідно з настановою ESVS 2015 р. компресійна терапія рекомендова­на як ефективний метод терапії для зменшення вираженості симптомів і проявів ХВН нижніх кінцівок. Рекомендова­не використання тимчасової компресійної терапії для пацієнтів із ХВН, які проводитимуть інвазивне лікування. Також цей метод використовують для лікування пацієнтів, в яких недоцільно застосовувати інвазивні методи терапії. Після медичних втручань на венах кінцівок рекомендоване використання еластичної компресії.

Лікувальний алгоритм пацієнта з ВРВНК

Для вибору оптимального методу лікування пропонуємо такий лікувальний алгоритм. При стадії С1 за СЕАР та відсутності рефлюксу в системі підшкірних вен рекомендоване використання мікросклеротерапії або кріосклеротерапії, у разі сафенового рефлюксу тривалістю <1 с — як 1-й етап виконують черезшкірну вальвулопластику гіалуроновою кислотою (ЧШВГК), 2-й — мікросклеротерапія або кріосклеротерапія (рис. 3). Методика розроблена J.C. Ragg і представлена на Європейському конгресі з радіології (European Congress of Radiology — ECR) у 2019 р. [17], а модифікацію методики для короткого рефлюксу (0,5–1,0 с) розробили лікарі Судинного центру «АнгіоЛайф».

Рисунок 3. Методика проведення ЧШВГК (модифікація лікарів Судинного центру «АнгіоЛайф»)

Використання ЧШВГК при частковій клапанній неспроможності дає змогу достовірно поліпшити венозний відтік і знизити ризик утворення гіперпігментацій після склеротерапії. За нашими даними, після проведення 1-го сеансу ЧШВГК відновлена функція сафенового клапана зберігається мінімум протягом 1 року.

Якщо у пацієнта верифіковано неспроможність ВПВ або МПВ з тривалістю рефлюкса >1 с і стадію ХВН С0s–С6 за СЕАР при діаметрі ураженої вени <11 мм, бажано використа­ти нетермальну адгезивну облітерацію (біоклей) або термічні методи облітера­ції (ендовенозної лазерної коагуляції або радіохвильової абляції). Якщо діаметр вени становить >11 мм, рекомендоване проведен­ня ендовенозної лазерної коагуляції або радіохвильової абляції. Це відповідає міжнародним клінічним рекомендаціям [3–5].

Якщо у пацієнта діагностовано ізольовану неспроможність перфорантних вен та варикозних приток з довжиною рівного сегмента >10 см, бажано виконати термальну абляцію проксимальних сегментів з мікрофлебектомією уражених варик­сів або провести етапну ехосклеротерапію. Якщо довжи­на рівного сегмента варикозного витоку <10 см та ураже­ні перфоранти Гунтера, Кокетта, Тьєрі тощо, бажано проведення етапної ехосклеротерапії або мікрофлебектомії уражених вен (рис. 4).

Рисунок 4. Алгоритм лікування пацієнта із ВРВНК залежно від типу ураження поверхневих вен (на підставі рекомендацій ESVS та доповнено з урахуванням нових даних щодо ефективності методів нетермічної абляції [4, 18]

При виявленні вторинного варикозного захворювання підшкір­них вен унаслідок ураження системи глибоких вен бажа­но проведення мультиспіральної комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії — флебографії і мультидисциплінарний підхід до лікування.

Алгоритм лікування хворого із посттромботичною хворобою

Пацієнту з ПТС, у якого при УЗДС виявлено рефлюкс у глибоких венах тривалістю >1 с, рекомендоване комплексне консерватив­не лікування (сулодексид, флеботонічні препарати та компресійна терапія). Сулодексид пригнічує Ха-фактор згортання крові та має ендотелійпротекторні властивості. Контрольний огляд пацієнта проводять через 1 рік. Пацієнтам із рефлюксом глибоких вен нижньої кінцівки тривалістю <1 с і варикозною трансформацією підшкірних вен рекомендоване виконання абляції магістральних поверхневих вен та приток. Таким чином, знижуються венозна гіпертензія і прояви ХВН.

Тактика лікування обструктивної форми ПТС залежить від розташування післятромботичної оклюзії (рис. 5).

Рисунок 5. Алгоритм лікування пацієнта із ПТС (на основі практичних рекомендацій, опублікованих в «Journal of Thrombosis and Thrombolysis», а також Cochrane Database of Systematic Reviews [19, 20])

При супраінгвіналь­ному розташуванні венозної оклюзії глибо­ких вен, клінічно значущому перебігу ХВН (С4+) і відсутності ефекту від консервативного лікування бажано розглянути можли­вість ендоваскулярної реканалізації та стентування здухвинного сегмента.

При обструкції нижче за клубову зв’язку і трофічні виразки рекомендоване виконання облітерації неспроможних перфорант­них вен та варикозних приток ВПВ або МПВ додатково до комплексної консервативної терапії.

При обговоренні з пацієнтом етапів лікування ВРВНК обов’язково слід поінформувати, які варіанти лікування доступні, переваги і ризики кожного варіанта. Слід пояснити, що у разі недотримання рекомендацій щодо профілактики нова варикозна трансформація може з’явитися швидше. Зазвичай потрібно більше одного сеансу лікування для досягнення очікуваного функціонального та косметичного ефекту. Частота виникнення рецидивних вен після повторного лікування вища, ніж після першого.

3-й етап

Для досягнення хорошого косметичного ефекту лікування застосовують:

• мікросклеротерапію (кріосклеротерапію);
• CLACS (кріолазер-кріосклеротерапію);
• транскутанний YAG-лазер;
• консервативне лікування.

Алгоритм проведення склеротерапії

Склеротерапія є незамінним методом лікування пацієнтів із ВРВНК, оскільки її можна використовувати для лікування клапанної неспроможності підшкірних чи перфорантних вен (особливо у пацієнтів із рецидивами захворювання), а також для досягнення оптимальних косметичних результатів лікування при будь-якому варіанті клінічної форми (С1–С6). Однак помилки при виконанні процедури можуть мати серйозні наслід­ки і тяжкі ускладнення: від некрозу шкіри та м’яких тканин до тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії. Тому коректне технічне виконання процедури є запорукою прогнозованого результату з мінімальним ризиком побіч­ної дії.

Перед використанням склеротерапії слід розглянути питан­ня щодо усунення аксіального рефлюксу, як описано вище. Foam-Form (пінна форма склерозанта) склеротерапія є методом вибору при етапному усуненні приток підшкірних вен після ендовенозного лікування. Мінімальний термін після ендовенозного втручання становить 1 міс, оскільки значна частка приток значно зменшується після усунення джерела венозної гіпертензії. Лише у разі клінічної форми С6 можна розглянути склеротерапію субдермального перивенозного сплетіння в більш ранні терміни, оскільки ця процедура може пришвидшити час загоєння виразки. Для лікування приток слід використовувати Foam-Form 1,0–1,5% розчин етоксисклеролу і катетер з голкою 25G. Для лікування перфорантних вен можна розглянути вищу концентрацію розчину (до 3,0%) та використовувати катетер з голкою 23–25G.

Для лікування клінічної форми С1 обов’язково слід дотримуватися таких правил: рухатися у дистальному напрямі та першим етапом склерозувати ретикулярні вени (0,50–0,75% розчин етоксисклеролу, катетер з голкою 27G). Для лікування телеангіекта­зій краще застосовувати рідкий 0,25–0,33% розчин етоксисклеролу, обов’язково використовувати оптичне збільшення та додаткове освітлення, працювати голкою 31–33G, залежно від діаметра телеангіекта­зій (рис. 6).

Рисунок 6. Алгоритм проведення склеротерапії залежно від діаметра варикозних вен (на основі European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders, а також результатів власних досліджень з профілактики гіперпігментацій, опублікованих в «European Journal of Vascular and Endovascular Surgery» [13, 21])

Компресійну терапію застосовують упродовж щонайменше 2 тиж (краще — протягом декількох місяців), оскільки вона поліп­шує віддалені результати та знижує частоту гіперпігментацій. У разі появи останніх можна розглянути використання сулодексиду в дозі 250 МО двічі на добу протягом 2 міс та мікро­коагул­екто­­мій (дренування постсклеротичних коагул) не раніше ніж через 2 тиж після процедури.

Якщо не вдалося досягти технічного результату (закрити просвіт цільової вени), слід розглянути підвищення концентрації на 0,25–0,50% порівняно з останнім сеансом склеротерапії. При лікуванні телеангіектазій і залишкових гіперпігментацій можливе використання транскутанного лазера (λ=1064 нм) Nd YAG.

Важливо дотримуватися таких правил:

• не використовувати >10 мл пінного розчину за 1 сеанс склеро­терапії;
• за одну ін’єкцію небажано вводити >2 мл пінного чи рідкого розчину (лікування приток) та >0,5 мл (ретикулярні вени і телеангіектазії);
• максимально допустима доза введеного етоксисклеролу за один сеанс лікування — 2 мг/кг маси тіла.

Дотримання зазначених правил дає змогу мінімізувати ризик ускладнень та досягти хороших естетичних результатів лікуван­ня.

4-й етап

Профілактика майбутніх рецидивів захворювання та конт­роль ефективності лікування полягають у детальному поясненні пацієнту важливості профілактичних заходів:

• модифікація способу життя (здоровий спосіб життя, регулярні фізичні вправи, здорове харчування);
• зменшення чинників ризику (статичні навантаження, знерухомлення, гормональна терапія);
• контроль якості життя пацієнта після лікування з використанням опитувальника CIVIQ-20;
• регулярні профілактичні огляди та УЗДС судинної системи 1 раз на рік.

Модифікація способу життя для пацієнтів із ХВН, особливо з тяжкими формами ПТС, чинить значущий вплив на результат комплексного лікування. Дуже важливо пояснити пацієнту обмежен­ня звичок, які негативно впливають на перебіг ХВН: зменшити статичні навантаження, не сидіти, склавши нога на ногу. При сидячій роботі щогодини робити 5-хвилинні розминки. Не носити вузьке взуття на високих підборах, перевзувати­ся на роботі в зручне взуття з невисоким підйомом. Обов’язково слід відмовитися від тютюнопаління, оскільки нікотин негативно впливає на ендотелій судин.

Важливою ціллю є об’єктивізація результатів лікування, переваж­но за рахунок поліпшення якості життя пацієнта з ХВН. Для цього слід провести контрольне опитування через 6–12 міс після лікування (наприклад з використанням опитувальника CIVIQ-20, який є дуже зручним інструментом) та порівняти результа­ти з вихідними. Крім того, пацієнти обов’язково мають проходити регулярні профілактичні огляди (щонайменше 1 раз на рік), оновлювати компресійний трикотаж, дотримуватися правил модифікації способу життя. Контрольні ультразвукові дослідження дадуть змогу виявити прогресування захворювання і рецидиви на ранніх стадіях та виконати малотравматичні втручання.

Критерії оцінки ефективності лікування

Головними критеріями, яким має бути приділена основна увага лікаря, є оцінка до лікування і контроль у динаміці лікування такого показника, як якість життя пацієнта. Для цього можна використати валідний опитувальник CIVIQ-20. Крім того, лікар і пацієнт повинні оцінити оптимальність та задоволеність отриманим функціональним і косметичним результатом. Важливе значен­ня має також оцінка віддалених результатів, зокрема частоти рецидиву ВРВНК та проявів ХВН. Використання запропоновано­го алгоритму дає змогу розробити чітку програму діагностичних та лікувальних заходів і спрогнозувати результат лікування для пацієнта з ХВН.

Фінансування

Фінансування за власні кошти авторів.

Внесок авторів

О.М. Волошин, О.В. Суздаленко — ідея, концепція і дизайн дослідження; С.М. Мачуський, О.Г. Попова, О.М. Волошин, О.В. Суздаленко, В.О. Губка — збір та аналіз отриманих результатів; О.В. Суздаленко, С.М. Мачуський, В.Д. Павліченко, О.Г. Попова, С.Т. Расул-заде — редагування та написання тексту.

Конфлікт інтересів

Автори, які взяли участь у цьому дослідженні, заявили, що не мають конфлікту інтересів щодо даного рукопису.

Згода на публікацію

Всі автори прочитали і схвалили остаточний варіант рукопису та дали свою згоду на публікацію.

*Повний алгоритм можна завантажити на сайті www.angiolife.com.ua в розділі «Для лікарів».

Список використаної літератури

• 1. McArdle M., Hernandez-Vila E.A. (2017) Management of chronic venous disease. Texas Heart Institute J., 44(5): 347–349.
• 2. Belramman A., Bootun R., Lane T.R., Davies A.H. (2019) Endovenous management of varicose veins. Angiology, 70(5): 388–396.
• 3. Wittens C., Davies A.H., Bækgaard N. et al.; ESVS Guidelines Committee (2015) Editor’s choice–management of chronic venous disease: clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 49(6): 678–737.
• 4. Carradice D., Forsyth J., Mohammed A. et al. (2018) Compliance with NICE guidelines when commissioning varicose vein procedures. BJS Open, 2(6): 419–425.
• 5. Lurie F., Lal B.K., Antignani P.L. et al. (2019) Compression therapy after invasive treatment of superficial veins of the lower extremities: Clinical practice guidelines of the American Venous Forum, Society for Vascular Surgery, American College of Phlebology, Society for Vascular Medicine, and International Union of Phlebology. J. Vasc. Surg. Venous Lymph. Dis., 7(1): 17–28.
• 6. Raetz J., Wilson M., Collins K. (2019) Varicose veins: Diagnosis and treatment. Am. Fam. Phys., 99(11): 682–688.
• 7. Davies A.H. (2019) The seriousness of chronic venous disease: a review of real-world evidence. Advances in Therapy, 36(1): 5–12.
• 8. Garcia R., Labropoulos N. (2018) Duplex ultrasound for the diagnosis of acute and chronic venous diseases. Surg. Clin., 98(2): 201–218.
• 9. Labropoulos N. (2019) How does chronic venous disease progress from the first symptoms to the advanced stages? A review. Advances in Therapy, 36(1): 13–19.
• 10. Kheirelseid E.A., Crowe G., Sehgal R. et al. (2018) Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluating long-term outcomes of endovenous management of lower extremity varicose veins. J. Vasc. Surg. Venous Lymph. Dis., 6(2): 256–270.
• 11. Suzdalenko O.V., Voloshyn O.M. (2019) EVLT and Foam-form Sclerotherapy as a C6 Stage Varicose Treatment. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 58(6): 478–479.
• 12. Voloshyn O., Suzdalenko O. (2019) Early Versus Deferred Endovenous Superficial Venous Treatment in Patients with Varicose Trophic Ulcers. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg, 58(6): 843.
• 13. Suzdalenko O., Voloshyn O. (2019) Hyperpigmentation After Sclerotherapy Management. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 58(6): 843–844.
• 14. Gohel M. S., Heatley F., Liu X. et al. (2018) A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration. New Engl. J. Med., 378(22): 2105–2114.
• 15. Meissner M.H., Khilnani N.M., Labropoulos N. et al. (2021) The symptoms-varices-pathophysiology classification of pelvic venous disorders: a report of the American Vein & Lymphatic Society international working group on pelvic venous disorders. Phlebology, 36(5): 342–360.
• 16. De Maeseneer M., Pichot O., Cavezzi A. et al. (2011) Duplex ultrasound investigation of the veins of the lower limbs after treatment for varicose veins — UIP consensus document. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 42(1): 89–102.
• 17. Grünwald J., Ragg J.C. (2019) Perivascular hyaluronan-new cure for venous insufficiency. Eur. Congr. Radiol. — ECR.
• 18. Vos C.G., Ünlü Ç., Bosma J. et al. (2017) A systematic review and meta-analysis of two novel techniques of nonthermal endovenous ablation of the great saphenous vein. J. Vasc. Surg. Ven. Lymph. Dis., 5(6): 880–896.
• 19. Kahn S.R., Galanaud J.P., Vedantham S., Ginsberg J.S. (2016) Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome. J. Thromb. Thrombolysis, 41(1): 144–153.
• 20. Azirar S., Appelen D., Prins M.H. et al. (2019) Compression therapy for treating post‐thrombotic syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9.
• 21. Rabe E., Breu F.X., Cavezzi A. et al.; Guideline Group (2014) European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology, 29(6): 338–354.
• 22. Lurie F., Passman M., Meisner M. et al. (2020) The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J. Vasc. Surg. Venous Lymph. Dis., 8(3): 342–352.
• 23. Passman M.A., McLafferty R.B., Lentz M.F. et al. (2011) Validation of venous clinical severity score (VCSS) with other venous severity assessment tools from the American venous forum, national venous screening program. J. Vasc. Surg., 54(6): 2–9.
• 24. Launois R., Mansilha A., Jantet G. (2010) International psychometric validation of the Chronic Venous Disease quality of life Questionnaire (CIVIQ-20). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 40(6): 783–789.

Надійшла до редакції/Received: 26.01.2022
Прийнято до друку/Accepted: 08.02.2022