Як вже повідомляло наше видання , у рамках організованого Фондом Арсенія Яценюка «Відкрий Україну» та Міжнародним фондом «Відродження» проекту «Експертиза закордонних трансформацій» 22 листопада 2011 р. відбулася подіумна дискусія «Реформа сфери охорони здоров’я: первинна медицина». У попередніх публікаціях ми ознайомили читачів із поглядами вітчизняних експертів на проблему реформування первинної ланки надання медичної допомоги, а також із досвідом реформування первинної медичної допомоги у Республіці Болгарія і Республіці Молдова . Про особливості реформування і функціонування системи охорони здоров’я в Чеській Республіці розповів Ондрей Достал — голова Центру права у сфері охорони здоров’я, Карлівський університет (Чехія). Ондрей Достал працював консультантом з юридичних питань у сфері охорони здоров’я, вів бізнес-проекти у сфері охорони здоров’я, а також проекти з питань зловживання становищем та злочинної діяльності лікарів. Навчався у Карлівському університеті (Прага, Чехія): отримав ступінь магістра юриспруденції (2003), доктора юриспруденції у галузі кримінального права (2004), кандидата наук у сфері європейського, міжнародного та конституційного права (2005). Також отримав ступінь магістра права у сфері охорони здоров’я на юридичному факультеті в Університеті Сент-Луїс (St. Louis University). Викладав у Карлівському університеті та очолював Центр законодавства у сфері охорони здоров’я на медичному факультеті. Він також є президентом Чеської Асоціації з питань законодавства у сфері охорони здоров’я. Працював консультантом Міністерства охорони здоров’я Чехії та ряду членів парламенту. Є автором ряду статей із питань законодавства та політики у сфері охорони здоров’я як у Чехії, так і за кордоном, а також співавтором книжки з Кримінального права та медицини. До кола його інтересів входять питання законодавства у сфері охорони здоров’я, етика біологічних досліджень, права пацієнтів і реформа системи охорони здоров’я у Центральній та Східній Європі.
Починаючи доповідь, Ондрей Достал зазначив, що у Чехії, де населення становить приблизно 10 млн осіб, на охорону здоров’я у гривневому еквіваленті виділяється біля 100 млрд грн. на рік. До 1989 р. система охорони здоров’я Чехословаччини базувалася на моделі централізованої системи охорони здоров’я (Семашко). Держава брала на себе управління всією сферою охорони здоров’я та фінансувала її через податки. Разом з тим усі надавачі медичних послуг контролювались і управлялися державою. Така система пропонувала комплексне медичне обслуговування, майже повністю безкоштовне для громадянина.
Незадовго після революції 1989 р. відбулася лібералізація системи охорони здоров’я, внаслідок чого стара модель була замінена системою обов’язкового страхування здоров’я (модель Бісмарка). Водночас відбулася майже повна приватизація системи первинної медичної допомоги, фармацевтичної галузі, аптек, значної кількості лікарень та інших медичних закладів. Однак Хартія основних прав і свобод, яка є Конституційним законом і важливою частиною конституційного порядку, зберегла принцип безоплатного доступу до медичних послуг, перелік яких визначено у законодавстві. Ст. 31 Хартії гарантує кожному громадянину право на безоплатний доступ до базового переліку видів медичного втручання, ліків та медичної допомоги, який визначений у законодавстві та покривається громадським медичним страхуванням.
Фінансування системи охорони здоров’я та громадське медичне страхування
Фінансування системи охорони здоров’я базується на принципах солідарності та справедливості. Вона фінансується шляхом здійснення внесків фізичними особами та роботодавцями. На кінець 2011 р. налічується 8 фондів громадського медичного страхування (ФГМС). ФГМС є своєрідними юридичними утвореннями зі статусом громадської, неприбуткової особи, але такі організації незалежні від держави і мають власні бюджети. Ставки обов’язкових внесків на громадське медичне страхування визначені у законодавстві. Держава платить внески за всіх економічно неактивних громадян, включаючи безробітних, пенсіонерів, дітей, студентів та жінок у декретній відпустці, що разом становлять більше половини всього населення. Будь-яка особа з постійним місцем проживання у Чеській Республіці має право на медичне страхування.
Кожен ФГМС зобов’язаний прийняти будь-якого клієнта, який задовольняє умови участі у визначеному в законодавстві медичному страхуванні. Відмова страхової системи у Чеській Республіці не дозволена.
Кожен ФГМС зобов’язаний законодавством підтримувати мережу надавачів контрактних медичних послуг (лікарень, закладів первинної медичної допомоги, довготривалого лікування, аптек тощо) з метою гарантування своїм клієнтам безоплатного, недискримінаційного доступу через цю мережу до повного спектра медичних послуг, що покриваються страховкою та визначені законодавством. Чеська система медичного страхування чітко розмежовує ролі платника (ФГМС) та надавача послуг (медичні заклади). ФГМС не дозволено володіти надавачами медичних послуг чи контролювати їх, їхні відносини теоретично обмежуються виключно контрактом. Проте оскільки система громадського медичного страхування є домінуючим джерелом фінансів і ФГМС часто займають позицію монопольного покупця, надавачі медичних послуг часто залежать від цих контрактів, а механізми та умови відшкодування ФГМС мають значний вплив на економічну та медичну діяльність надавачів послуг, і таким чином — на якість медичної допомоги.
Надавачі медичних послуг
Надавачами медичних послуг виступають юридичні особи; законодавчий термін «медичні заклади» стосується надавачів послуг — від приватної практики окремого лікаря чи акушерки до великої лікарні. Кожен надавач послуг повинен провести реєстрацію фактичних видів і обсягу медичних послуг у регіональних органах влади; це потребує підтвердження, що надавач послуг відповідає усім матеріальним, технічним, кадровим, санітарним та іншим вимогам, визначеним законодавством.
Медичним закладом може управляти державний орган у формі контролюючої організації, типовими прикладами є навчальні лікарні, що управляються Міністерством охорони здоров’я. Як альтернатива медичний заклад може мати статус комерційної організації, як правило, компанії з обмеженою відповідальністю або акціонерної компанії, яка повністю перебуває у власності державного закладу; прикладом цього виступають регіональні лікарні або групові лікарські практики. Нарешті, самозайнята фізична особа може бути медичним закладом; прикладом цього виступає більшість надавачів послуг амбулаторної допомоги.
Медичний заклад може надати пацієнтам допомогу при прямій оплаті або ж вступити в договірні відносини із фондами громадського медичного страхування. Загалом контракт із ФГМС надає право медичному закладу отримати відшкодування безпосередньо від цього ФГМС за допомогу, надану усім його учасникам, та зобов’язує медичний заклад, який виступає стороною контракту, надати допомогу застрахованим у цьому ФГМС особам безкоштовно. У разі відсутності контракту медичний заклад може виставити рахунок ФГМС лише за невідкладні та необхідні медичні послуги, надані застрахованому у ньому пацієнту. Медичний заклад може укласти контракт із кожним із восьми ФГМС, лише з деякими з них чи не укладати із жодним. Більше того, контракт із фондом не обов’язково має покривати повний перелік послуг, що пропонуються цим медичним закладом.
Оскільки домінуюча частка медичних витрат покривається системою громадського страхування, і громадяни звикли користуватись медичною допомогою, що покривається страховкою, медичні заклади, які не укладають контракти і стягують пряму оплату з пацієнтів, не є поширеними. Вони наявні переважно у сфері пластичної хірургії, допоміжної репродукції, спа-лікування чи допомоги елітного класу, орієнтованої часто на іноземну клієнтуру. Такі надавачі первинної медичної допомоги, які не укладають контрактів, відзначаються досить рідко; більшість лікарських практик, що пропонують первинну медичну допомогу, повністю залежать від контрактів із ФГМС.
Система відшкодування медичних витрат
У централізованій системі охорони здоров’я, що існувала до 1989 р., надавачі медичної допомоги фінансувалися на основі розрахункових бюджетів. Система залежала від державного регулювання забезпечення медичною допомогою. Реформи, проведені після 1989 р., привели до скасування багатьох існуючих механізмів регулювання та фінансування. Механізми контролю зникли як з боку пропозиції, так і від попиту. З приватизацією медичних фондів та надавачів медичних послуг держава втратила можливість створювати і прямо контролювати мережу медичних закладів. Зараз держава може втручатись у справи недержавного медичного закладу лише до певної міри, що чітко визначено в законодавстві, і таким чином не може прямо впливати на її економічну діяльність.
У перші роки існування нової системи фонди медичного страхування відшкодовували кошти надавачам послуг на основі плати за послуги, що призвело до збільшення обсягів послуг та кризи фінансування охорони здоров’я. У 1997 р. у відповідь парламент ввів у дію закон, що створив можливість регулювання пропозиції. Цей законодавчий акт дозволив запровадити плату з розрахунку за особу, фіксований обсяг відшкодування надавачам послуг, обмеження на призначення лікарських засобів, які покриваються за рахунок реімбурсації, тощо. Для встановлення ставок відшкодування та розробки рамкових контрактів закон передбачив процедуру проведення спільних переговорів між фондами медичного страхування та групами надавачів. Ця процедура контролюється Міністерством охорони здоров’я; у разі, якщо згоди досягнути не вдається, або згода суперечить «інтересам громадськості», Міністерство охорони здоров’я має право затвердити результат своєю постановою. Міністерство охорони здоров’я має також повноваження затверджувати своєю постановою Перелік видів медичної діяльності з їх вартісним значенням, який визначає медичні послуги, що підлягають відшкодуванню, та встановлює їхнє вартісне значення. Ці законодавчі акти та відповідна діяльність Міністерства охорони здоров’я, таким чином, забезпечують ФГМС засобами для порівняно строгого контролю за витратами надавачів послуг.
Ці зміни у процедурі відшкодування витрат надавачам послуг, які виступають стороною контрактів, видозмінили систему стимулювання пропозиції медичної допомоги. Вони скасували тенденцію до непотрібних, надмірних медичних послуг та процедур, ефективно перекладаючи економічний ризик на надавачів послуг. Проте висловлювалася критика, що це стимулює надавачів послуг до мінімізації медичної допомоги. Як лікарні, так і надавачі амбулаторних медичних послуг, повинні були нести витрати, пов’язані з невідповідністю офіційних документів, що гарантували право на сучасну медичну допомогу, обіцяну громадянам законодавством, та регламентованим рівнем відшкодування, що надавалось їм системою громадського медичного страхування.
Первинна медична допомога
Близько 95% послуг первинної медичної допомоги надається терапевтами приватної практики. Типовим представником надавача послуг первинної медичної допомоги є самозайнятий лікар або невелике підприємство у формі компанії з обмеженою відповідальністю. Існує, однак, можливість включення функцій надавача послуг первинної медичної допомоги у діяльність групової практики або поліклініки, яка надає також спеціалізовані амбулаторні послуги, або створення мережі закладів первинної медичної допомоги зі спільними управлінням та організаційною структурою.
Пацієнти мають право вибирати лікаря, який надає первинну медичну допомогу, і можуть переходити до іншого лікаря кожні 3 міс без обмежень.
На початку існування нової системи надавачі послуг первинної медичної допомоги отримували відшкодування з ФГМС на основі плати за послуги, при цьому види медичного втручання та їхнє вартісне значення (витрати) визначалися міністерською постановою. Така модель фінансування призводила до надлишку пропозиції, хоча зростання її обсягів більше спостерігалось серед амбулаторних спеціалістів, аніж лікарів загальної практики (ЗП). У 1997 р. уряд ввів у дію скориговані ставки відшкодування надавачам первинної медичної допомоги в розрахунку за особу з поправкою на ризик. Відповідно до цієї моделі надавачі послуг отримують фіксовану помісячну плату за кожного зареєстрованого пацієнта (на сьогодні близько 50 чеських крон або 2 євро), яка додатково множиться на коефіцієнт, відповідний для кожної вікової групи пацієнтів (наприклад для дітей віком до 4 років коефіцієнт становить 3,91, людей молодого віку від 20 до 24 років — 0,9 та осіб старше 85 років — 3,4). Ці платежі становлять більшу частину доходів ЗП, хоча залишаються ще деякі види медичного втручання, які все ще оплачуються на основі плати за послуги. Лікарі ЗП в особливих зонах з меншою густотою населення або гіршим доступом отримують надбавку до нарахованої плати в розрахунку за особу.
Кожен лікар ЗП має обмеження на вартість призначених ліків, яке розраховується як 120% середньої вартості призначених лікарських засобів по країні на заклад ЗП. Якщо лікар ЗП перевищив цей ліміт, фонд медичного страхування зменшує його відшкодування на 25% суми надлишкової вартості цих ліків. Цей економічний захід повинен протидіяти тому факту, що лікарі ЗП піддаються впливу маркетингу фармацевтичних компаній, їх можуть стимулювати призначати непотрібні обсяги ліків, витрати на які покриваються медичною страховкою, що приносить шкоду фінансовій стабільності системи.
Якщо пацієнт потребує спеціалізованої чи госпітальної допомоги, лікар ЗП подає заявку на таку допомогу до амбулаторного спеціаліста чи відправляє пацієнта до лікарні. Фонди медичного страхування відшкодовують таку допомогу безпосередньо лікарні або закладу, де працює амбулаторний спеціаліст. Лікарі ЗП, однак, стикаються з регулюванням призначеного лікування, подібним до обмеження на призначення лікарських засобів. Таке обмеження становить 120% середньої вартості призначеного лікування по країні на заклад ЗП. Якщо цей заклад ЗП перевищує ліміт, фонд медичного страхування зменшує відшкодування на 25% суми надлишкової вартості призначеної допомоги.
Впровадження розрахунку за особу та зазначених обмежень змінили економічну мотивацію частини лікарів, які надавали первинну медичну допомогу. Замість стимулу генерувати якомога більше звернень пацієнта, притаманного методу фінансування на основі плати за послуги, розрахунок за особу теоретично має мотивувати лікарів ЗП оберігати здоров’я своїх зареєстрованих пацієнтів та зосереджуватися на профілактичних заходах. Ідеальним був би такий пацієнт, який би регулярно приходив на профілактичні огляди, дотримувався режиму лікування і, таким чином, не потребував додаткової кількості спеціалізованих послуг або ліків, а максимальна кількість проблем зі здоров’ям пацієнтів вирішувалась би на рівні первинної медичної допомоги, утримуючи загальні витрати системи охорони здоров’я на первинному рівні.
Однак це не завжди спрацьовує на практиці, особливо внаслідок законодавчого права на вільний вибір медичного закладу. По-перше, пацієнт може змінювати лікаря, що надає первинну медичну допомогу, кожні 3 міс. Якщо пацієнт може зареєструватися будь-де, лікар ЗП має нижчу мотивацію витрачати свої зусилля на профілактику. По-друге, лікарі, які надають послуги первинної медичної допомоги, не можуть ефективно виконувати роль «сторожа воріт»; і навпаки, пацієнт має право звернутися безпосередньо до амбулаторного вузького спеціаліста чи лікарні. Для пацієнта не існує жодних санкцій, якщо він звертається до вузького спеціаліста без направлення. Оскільки амбулаторним вузьким спеціалістам платять у розрахунку за послуги, вони можуть бути мотивовані приймати пацієнтів, не зважаючи на відсутність рекомендації. Лікарні отримують відшкодування виходячи з доволі складних розрахунків. Лікарні зазвичай зобов’язані забезпечувати надання послуг цілодобово, таким чином, вони можуть «зібрати» пацієнтів, які не змогли відвідати лікаря ЗП протягом стандартних годин прийому. Починаючи з 2008 р. існує доплата за використання невідкладної допомоги, проте вона достатньо низька (90 чеських крон, близько 3–4 євро), тому вона може не мати достатнього стримуючого впливу на пацієнтів, які зловживають цілодобовими послугами лікарень та/чи невідкладною допомогою. На відміну від кількох інших країн, лікарі ЗП у Чеській Республіці не мають зобов’язання дбати про своїх зареєстрованих пацієнтів 24 год на добу, незважаючи на деякі урядові ініціативи. Таким чином, наявна система повністю не виключає можливості того, що лікар ЗП отримує плату в розрахунку за особу, але пацієнт обмине рівень первинної медичної допомоги і використає пряму допомогу дорожчого спеціаліста або госпітальну допомогу; більше того, така допомога не враховується при розрахунку лімітів ЗП на призначену допомогу.
Ще одним питанням, пов’язаним із вільним вибором медичного закладу, є дублювання діагностичних процедур та призначень лікарських засобів.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
