Відповідно до діючих клінічних настанов оперативне лікування рекомендовано при прогресуванні неврологічного дефіциту та/або при рефрактерному до консервативного лікування больовому синдромі та, як наслідок, погіршенні якості життя. Починаючи з 1994 р., прогрес в хірургічних технологіях зумовив стрімке підвищення частоти спондилодезів та ламінектомій. Проте стрімке зростання частоти оперативних втручань призвело до зростання частоти післяопераційного больового синдрому. Відповідно до визначення Міжнародної асоціації з дослідження болю (IASP) припущення щодо персистуючого больового синдрому можна висунути за наявності болю невідомого походження, який виникає в поперековому або шийному відділі хребта та зберігається, незважаючи на хірургічне втручання, або з’являється після хірургічного втручання через біль у хребті, спочатку у тому самому топографічному місці. Частота виявлення післяопераційного больового синдрому висока, але, зважаючи на невизначеність етіології болю у спині, відмічається брак статистичних даних. Згідно із статистикою зарубіжних колег загалом у світі післяопераційний больовий синдром виявляють у 10–40% пацієнтів [2]. Близько 5–36% рецидивів болю в спині або в нижніх кінцівках виникає через 2 роки після дискектомії з приводу грижі диска. Майже третина пацієнтів скаржилися на підсилення інтенсивності болю через 12 міс після ламінектомії з приводу поперекового стенозу [1]. У пацієнтів з післяопераційним больовим синдромом виявлена вища частота великого депресивного розладу, а рівень смертності вищий порівняно з популяцією внаслідок неконтрольованого застосування знеболювальних засобів.
У перебігу синдрому оперованого хребта вирізняють наступні можливі варіанти:
- тимчасове післяопераційне покращення стану з повторним посиленням больового синдрому >1 міс (ранній термін), через декілька місяців (середньочасовий термін), впродовж 1 року (пізній термін);
- покращення стану після операції при частковому збереженні больового синдрому.
До несприятливих прогностичних факторів синдрому відносять прогресування дегенеративних змін (нова форма форамінального стенозу, нова/повторна грижа), зміна біомеханіки хребта, що призводить до конгруентності фасеткових суглобів, м’язової гіпертрофії, атрофії чи спазмів.
Виникає питання, якій діагностично-лікувальній тактиці надати перевагу у пацієнтів з патологією хребта?
Диференційний підхід, або мислення лікаря є визначальним. Насамперед при прийнятті клінічного рішення щодо оперативного лікування необхідно орієнтуватися на клінічну картину, а не на сам факт перелому або стенозу хребта. Вирішальне значення для встановлення правильного діагнозу мають збір анамнезу та фізикальне обстеження, спрямоване на визначення характеру і локалізації болю порівняно з часовим періодом до операції. Зокрема, відсутність негайного зменшення вираженості болю може свідчити про неправильно обраний рівень проведення операції, а виникнення нового болю може свідчити про хірургічне пошкодження нерву. Біль у нижніх кінцівках ймовірно вказує на компресію спинно-мозкового корінця внаслідок стенозу, епідурального фіброзу чи утворення грижі диска. Біль у поперековому відділі хребта свідчить про артропатію фасеткового суглоба, патологію крижово-клубного суглоба чи вказує на міофасціальну етіологію. При фізикальному обстеженні звертають на себе увагу наступні симптоми:
- полегшення при розгинанні хребта при стенозі хребта;
- позитивні симптоми натягу;
- симптоми фокального неврологічного дефіциту;
- обсяги рухового та сенсорного дефіциту.
Обов’язково слід звернути увагу на так звані червоні прапорці, особливо на виникнення сідловидної анестезії або симптомів синдрому кінського хвоста, лихоманку, зменшення маси тіла, інфекційні ускладнення, виявлення злоякісних новоутворень, неврологічний дефіцит. Для підтвердження діагнозу стануть у нагоді виявлення маркерів запалення лабораторними методами та застосування інструментальних методів візуалізації, у тому числі із контрастом за необхідності.
Особливості лікування післяопераційного больового синдрому
Лікування післяопераційного больового синдрому проблематичне, і лише у 35% пацієнтів вдається досягти відновлення. Перевага надається консервативним стратегіям із залученням фахівців з фізіотерапії, реабілітації. Серед фармакологічного лікування перевага надається застосуванню нестероїдних протизапальних препаратів, переважно інгібіторів циклооксигенази 2-го типу. У разі неуспішності консервативного лікування рекомендовано інтервенційні методи. Зокрема ефективність та безпека стимуляції спинного мозку мають високу доказовість. Однак прогноз успішності лікування залежить від цілого ряду періопераційних факторів, з яких найбільший вплив чинять психоемоційні фактори. Так, відповідно до результатів аналізу клінічних характеристик пацієнтів із синдромом післяопераційного болю, опублікованого в журналі «Нейрохірургія» (Journal of Neurosurgery), частота больового післяопераційного синдрому вища у жінок, в осіб з низьким рівнем освіти, у одружених, при відсутності роботи, при завищених очікуваннях після операції, при низькій інтенсивності болю до операції. Встановлено, що повторна операція підвищує частоту порушення роботи кишечнику/сечового міхура, моторного та неврологічного дефіциту, а також корелює з нижчими результатами та вищою частотою коморбідності порівняно з технологією стимуляції спинного мозку.
На думку доповідачів, хороші результати при прийнятті клінічного рішення дає застосування наступного алгоритму.
1. Уважно послухати, аби сформувати своє особисте відчуття пацієнта.
2. У разі встановлення специфічного діагнозу післяопераційного больового синдрому:
- якщо є механічні причини, то рекомендувати повторну операцію;
- якщо механічні причини відсутні, то продовжити консервативне лікування у комбінації з реабілітаційними практиками та психосоціальною підтримкою.
Висновки
Таким чином, враховуючи високу частоту післяопераційного больового синдрому у пацієнтів після операції на хребті, успішність лікування персистуючого болю залежить від вдалої комунікації між лікарем та пацієнтом.
Список використаної літератури
- 1. Parker S.L., Anderson L.H., Nelson T. et al. (2015) Cost-effectiveness of three treatment strategies for lumbar spinal stenosis: Conservative care, laminectomy, and the Superion interspinous spacer. International Journal of Spine Surgery, 9: 28. doi.org/10.14444/2028.
- 2. Skolasky R.L., Wegener S.T., Maggard A.M. et al. (2014) The impact of reduction of pain after lumbar spine surgery: the relationship between changes in pain and physical function and disability. Spine (Phila Pa 1976), 39(17): 1426–32. doi: 10.1097/BRS.0000000000000428.
