Синдром оперованого хребта: що необхідно знати сімейному лікарю?

1 лютого 2022
1566
Резюме

26 січня за підтримки Українського науково-виробничого центру проблем остеопорозу проведено вебінар, під час якого доповіда­чі Наталія Григор’єва, лікар-ревматолог, доктор медич­них наук, професор, та Марина Бистрицька, лікар-невро­лог, доктор медичних наук, висвітлювали важливі питання щодо прийняття клінічного рішення у пацієнтів з больовим синдромом після інвазивного втручання на хребті. Основними причинами оперативного лікування є грижа міжхребцевого диску, стеноз хребтового каналу, переломи тіл хребця внаслідок травми чи остеопорозу та спондилолістез. Одна з найбільш частих операцій — спондилодез — спрямована на знерухомлення суміжних хребців за рахунок їх фіксації спеціальними конструкціями. Ламінектомія дозволяє усунути тиск анатоміч­них структур на спинний мозок та нервові корінці шляхом резекції дужок хребців у ділянці ураження (геміламінектомія, інтерламінарна, тотальна). При дискектомії видаляється частина міжхребцевого диску, але наразі це рідкісна операція. Натомість поширюєть­ся нуклеопластика — малоінвазивна техніка із застосуванням фізичних методів для видалення або зменшення дискового матеріалу (абляція, лазерна вапоризація, гідропластика).

Відповідно до діючих клінічних настанов оперативне лікування рекомендовано при прогресуванні неврологічного дефіциту та/або при рефрактерному до консервативного лікування больовому синдромі та, як наслідок, погіршенні якості життя. Починаючи з 1994 р., прогрес в хірургічних технологіях зумовив стрімке підвищення частоти спондилодезів та ламінектомій. Проте стрімке зростання частоти оперативних втручань призвело до зростання частоти післяопераційного больового синдрому. Відповідно до визначення Міжнародної асоціації з досліджен­ня болю (IASP) припущення щодо персистуючого больового синдрому можна висунути за наявності болю невідомого походження, який виникає в поперековому або шийному відділі хребта та зберігається, незважаючи на хірургічне втручан­ня, або з’являється після хірургічного втручання через біль у хребті, спочатку у тому самому топографічному місці. Частота виявлення післяопераційного больового синдрому висока, але, зважаючи на невизначеність етіології болю у спині, відмічається брак статистичних даних. Згідно із статистикою зарубіжних колег зага­лом у світі післяопераційний больовий синдром виявляють у 10–40% пацієнтів [2]. Близько 5–36% рецидивів болю в спині або в нижніх кінцівках виникає через 2 роки після дискектомії з приводу грижі диска. Майже третина пацієнтів скаржилися на підсилення інтенсивності болю через 12 міс після ламінектомії з приводу поперекового стенозу [1]. У пацієнтів з післяопераційним больовим синдромом виявлена вища частота великого депресивного розладу, а рівень смертності вищий порівняно з популяцією внаслідок неконтрольованого застосування знеболювальних засобів.

У перебігу синдрому оперованого хребта вирізняють наступ­ні можливі варіанти:

  • тимчасове післяопераційне покращення стану з повторним посиленням больового синдрому >1 міс (ранній термін), через декілька місяців (середньочасовий термін), впродовж 1 року (пізній термін);
  • покращення стану після операції при частковому збереженні больового синдрому.

До несприятливих прогностичних факторів синдрому відно­сять прогресування дегенеративних змін (нова форма форамінального стенозу, нова/повторна грижа), зміна біомеханіки хребта, що призводить до конгруентності фасеткових суглобів, м’язової гіпертрофії, атрофії чи спазмів.

Виникає питання, якій діагностично-лікувальній тактиці надати перевагу у пацієнтів з патологією хребта?

Диференційний підхід, або мислення лікаря є визначальним. Насамперед при прийнятті клінічного рішення щодо оперативно­го лікування необхідно орієнтуватися на клінічну картину, а не на сам факт перелому або стенозу хребта. Вирішаль­не значення для встановлення правильного діагнозу мають збір анамнезу та фізикальне обстеження, спрямоване на визначення характеру і локалізації болю порівняно з часовим періодом до операції. Зокрема, відсутність негайного зменшення вираженості болю може свідчити про неправильно обраний рівень проведення операції, а виникнення нового болю може свідчити про хірургічне пошкодження нерву. Біль у нижніх кінців­ках ймовірно вказує на компресію спинно-мозкового корінця внаслідок стенозу, епідурального фіброзу чи утворення грижі диска. Біль у поперековому відділі хребта свідчить про артропатію фасеткового суглоба, патологію крижово-клубного суглоба чи вказує на міофасціальну етіологію. При фізикальному обстеженні звертають на себе увагу наступні симптоми:

  • полегшення при розгинанні хребта при стенозі хребта;
  • позитивні симптоми натягу;
  • симптоми фокального неврологічного дефіциту;
  • обсяги рухового та сенсорного дефіциту.

Обов’язково слід звернути увагу на так звані червоні прапорці, особливо на виникнення сідловидної анестезії або симптомів синдрому кінського хвоста, лихоманку, зменшення маси тіла, інфекцій­ні ускладнення, виявлення злоякісних новоутворень, неврологічний дефіцит. Для підтвердження діагнозу стануть у нагоді виявлення маркерів запалення лабораторними методами та застосування інструментальних методів візуалізації, у тому числі із контрастом за необхідності.

Особливості лікування післяопераційного больового синдрому

Лікування післяопераційного больового синдрому проблематичне, і лише у 35% пацієнтів вдається досягти відновлення. Перевага надається консервативним стратегіям із залученням фахівців з фізіотерапії, реабілітації. Серед фармакологічного лікуван­ня перевага надається застосуванню нестероїдних протизапаль­них препаратів, переважно інгібіторів циклооксигенази 2-го типу. У разі неуспішності консервативного лікування рекомендовано інтервенційні методи. Зокрема ефективність та безпека стимуляції спинного мозку мають високу доказовість. Однак прогноз успішності лікування залежить від цілого ряду періопераційних факторів, з яких найбільший вплив чинять психоемоцій­ні фактори. Так, відповідно до результатів аналізу клінічних характеристик пацієнтів із синдромом післяопераційного болю, опублікованого в журналі «Нейрохірургія» (Journal of Neurosurgery), частота больового післяопераційного синдрому вища у жінок, в осіб з низьким рівнем освіти, у одружених, при відсутності роботи, при завищених очікуваннях після операції, при низькій інтенсивності болю до операції. Встановлено, що повторна операція підвищує частоту порушення роботи кишечнику/сечового міхура, моторного та неврологічного дефіциту, а також корелює з нижчими результатами та вищою частотою коморбід­ності порівняно з технологією стимуляції спинного мозку.

На думку доповідачів, хороші результати при прийнятті клініч­ного рішення дає застосування наступного алгоритму.

1. Уважно послухати, аби сформувати своє особисте відчуття пацієнта.

2. У разі встановлення специфічного діагнозу післяопераційного больового синдрому:

  • якщо є механічні причини, то рекомендувати повторну операцію;
  • якщо механічні причини відсутні, то продовжити консервативне лікування у комбінації з реабілітаційними практиками та психосоціальною підтримкою.

Висновки

Таким чином, враховуючи високу частоту післяопераційного больового синдрому у пацієнтів після операції на хребті, успішність лікування персистуючого болю залежить від вдалої комунікації між лікарем та пацієнтом.

Список використаної літератури

  • 1. Parker S.L., Anderson L.H., Nelson T. et al. (2015) Cost-effectiveness of three treatment strategies for lumbar spinal stenosis: Conservative care, laminectomy, and the Superion interspinous spacer. International Journal of Spine Surgery, 9: 28. doi.org/10.14444/2028.
  • 2. Skolasky R.L., Wegener S.T., Maggard A.M. et al. (2014) The impact of reduction of pain after lumbar spine surgery: the relationship between changes in pain and physical function and disability. Spine (Phila Pa 1976), 39(17): 1426–32. doi: 10.1097/BRS.0000000000000428.