Стан управління ризиками при наданні стоматологічної допомоги

Вступ

В основу тенденцій розвитку сучасного менеджменту організацій будь-якої сфери діяльності покладається, зокрема, здатність керівників управляти ризиками. Уміле й компетентне прийняття адекватних управлінських рішень за умов впливу різноманітних ризиків убезпечує організацію від перешкод на шляху до досягнення визначених цілей і позитивно позначається на результатах діяльності та конкурентоспроможності організації на ринку.

Особливої актуальності це питання набуває у сфері охорони здоров’я, оскільки для сучасної медицини характерне запровадження більш інноваційних, але складних технологій діагностики та лікування, ніж на початку століття. Одночасно це зумовлює не лише можливості для покращення результатів медичної допомо­ги й задоволення очікувань зростаючих вимог пацієнтів, але й підвищення ризиків нанесення їм шкоди.

Визнаючи, що певний рівень шкоди неминучий, дослідники вважають, що своєчасне розпізнавання ризиків та розробка актив­них стратегій управління ними є шляхом до безпечнішої медичної допомоги [1].

Об’єктами управління ризиками, або ризик-менеджменту, визначені різноманітні ризики за своїм походженням, зокрема, політичні, правові, соціально-економічні, корпоративні та інші, які чинять вплив на функціонування закладів охорони здоров’я. Окрім того, специфічними ризиками для сфери охорони здоров’я є ризики, пов’язані з безпосереднім наданням медич­ної допомоги, тобто ризики лікувально-діагностичного процесу, які в науковій літературі називають клінічними ризиками. Ці ризики створюють серйозні негативні наслідки для безпеки пацієнтів та стають причинами зростання фінансових витрат для провайдерів медичних послуг [2, 3].

Велика увага дослідників щодо ризиків в охороні здоров’я спрямована також на інфекції, пов’язані з медичною допомогою, навчання медичних працівників з питань протидії ризикам, аналіз організаційних моделей безпеки в охороні здоров’я [4].

Одна з таких управлінських моделей пропонується в рамках системи менеджменту якості закладу охорони здоров’я, сертифікованої на відповідність вимогам стандарту [5]. Обов’язкова сертифікація є нормативною умовою отримання закладом охорони здоров’я вищої акредитаційної категорії.

Вимоги стандарту стосовно ризиків представлено в його наступ­них розділах/підрозділах (в адаптації для медичних організацій):

• 4.1 «Розуміння організації та її середовища»: закладу необхідно визначити ризики, які можуть вплинути на його здатність досягати цілей системи із забезпечення якості медичної допомо­ги;
• 5 «Лідерство», 5.1.1 «Загальні положення»: найвище керівниц­тво повинне демонструвати своє лідерство та своє зобов’язання щодо системи управління якістю шляхом, зокрема, ризикорієнтованого мислення;
• 6.1 «Дії стосовно ризиків і можливостей», 6.1.1: під час планування в системі управління якістю організація повинна розгляну­ти чинники, зазначені в 4.1; 6.1.2: заклад повинен планувати дії стосовно цих ризиків і можливостей;
• 8.1 «Оперативне планування та контроль»: заклад повинен планувати, запроваджувати та контролювати процеси, потрібні для задоволення вимог з надання послуг, а також для виконання дій, визначених у розділі 6;
• 9.1.3 «Аналізування та оцінювання»: заклад повинен оцінювати результативність дій, виконаних щодо ризиків і можливостей;
• 10.2 «Невідповідність і коригувальні дії»: за потреби необхідно оновлювати ризики та можливості, визначені під час планування.

Вітчизняних досліджень з управління ризиками в сертифікованій системі управління якістю медичної допомоги практично не проводилося, що посилює актуальність дослідження.

Мета: дослідити стан управління ризиками в сертифікованих системах управління якістю закладів охорони здоров’я (на прикладі закладів третинної медичної допомоги стоматологічного профілю) та запропонувати напрями його удосконалення.

Об’єкт і методи дослідження

Об’єктами дослідження слугували системи управління якістю закладів третинної медичної допомоги стоматологічного профілю, обраних базою дослідження.

Предмет дослідження: заходи з управління ризиками, які використовуються керівниками закладів; плани роботи закладів; плани і графіки навчання персоналу; положення про структурні підрозділи; положення про позаштатні організаційні структури; посадові інструкції працівників, накази, протоколи, методики, інструк­ції тощо, усього 34. Базою дослідження обрані комунальні некомерційні підприємства (КНП) — «Житомирське обласне стоматологічне медичне об’єднання»; «Обласна стоматологічна поліклініка Харківської обласної ради»; «Чернігівська обласна стоматологічна поліклініка Чернігівської обласної ради».

Методи дослідження: системного підходу, порівняльного і логіко-структурного аналізу, контент-аналізу, графічний.

Дослідження проводили за даними періоду 2010–2019 рр.

Результати та їх обговорення

Установлено, що на виконання вимог п. 4.1 стандарту в досліджува­них закладах визначені потенційні ризики, які можуть вплинути на здатність досягти очікуваних результатів при наданні стоматологічної допомоги пацієнтам. Заклади, як вимагає стандарт, розподілили їх на ризики зовнішнього та внутрішнього середовища.

У матеріалах дослідження КНП «Житомирське обласне стоматологічне медичне об’єднання» перелік сукупних ризиків наступний:

1) аналіз змін в законодавстві стосовно закладів охорони здоров’я;

2) результати опитування пацієнтів і персоналу;

3) результати виконання щорічного комплексного плану заходів;

4) результати внутрішніх аудитів та коригувальних дій.

Слід зазначити, що ризиками, за термінологією стандарту, є вплив невизначеності на досягнення цілей, а отже ризик — це подія, яка може трапитися, але ще не відбулася. Тому результати опитувань, виконання планів, внутрішніх аудитів свідчать вже про реалізовані ризики (позитивні або негативні), тому їх не можна представляти як потенційні.

У КНП «Обласна стоматологічна поліклініка Харківської обласної ради» ризиками зовнішнього середовища визначені:

1) зростання вимог до послуг з боку пацієнтів;

2) терміни постачання продуктів і послуг від зовнішніх постачаль­ників; наявність і кількість, виробничі потужності постачальни­ків; виконання постачальниками умов договорів;

3) політична та економічна ситуація в країні (щорічна інфляція, воєнні події);

4) недосконалість законодавства (суперечливість, відсутність гармонізації з міжнародними нормами);

5) насиченість ринку аналогічними медичними послугами, інновації в галузі, технічне оснащення конкурентів;

6) природні фактори (погодні явища — дощі, зливи, які можуть бути причинами порушень подачі електроенергії).

Ризиками внутрішнього середовища у даному закладі вважають:

1) укомплектованість персоналом; компетентність і продуктивність роботи персоналу; сумлінність при виконанні вимог; мотивація, взаємини в колективі; лояльність до закладу;

2) достатність і потужність, частота поломок медичного обладнан­ня, наявність запасних частин, швидкість їх доставки у разі виходу з ладу;

3) достатня кількість і якість товарів і медичних виробів;

4) стан інфраструктури, умови праці;

5) вартість і якість комунальних послуг;

6) безпека використання обладнання й енергії, пожежна безпека.

У КНП «Чернігівська обласна стоматологічна поліклініка Чернігівської обласної ради» до зовнішніх ризиків віднесені:

1) податкова, кредитна, фінансова, інвестиційна політика держави;

2) зміни в нормативно-правовому регулюванні діяльності закла­дів охорони здоров’я;

3) державна система стандартизації та сертифікації;

4) правове регулювання захисту споживачів послуг;

5) ринок медичних послуг;

6) вимоги громадських і недержавних інституцій до діяльності закладів охорони здоров’я;

7) діяльність політичних партій, рухів і блоків;

8) технологічні чинники (впровадження новітніх технологій, нові вимоги до компетенцій персоналу, модернізація обладнання); соціально-культурні характеристики громади.

Ризики внутрішнього середовища визначені як «…управлінські рішення щодо досягнення запланованих результатів за напряма­ми: менеджмент виробництва, маркетингу, фінансів, персоналу» (цитата з матеріалів дослідження).

Змістовний аналіз наведених ризиків КНП «Обласна стоматологічна поліклініка Харківської обласної ради» та КНП «Чернігівська обласна стоматологічна поліклініка Чернігівської обласної ради» також засвідчив використання наявних перешкод у якості потенційних ризикових подій.

З наведених переліків видно, що заклади намагалися керуватися рекомендаціями стандарту, у яких представлені приклади ризиків: зовнішнього середовища — правові, технологічні, конкурентні, ринкові, культурні, соціально-економічні; внутрішнього середовища — ризики, пов’язані з цінностями, культурою, знан­нями і дієвістю організації. Кожен заклад певною мірою виконав вимоги стандарту, але вдалося це не в повній відповідності.

Справа в тому, що стандарт, крім запропонованого приблизного переліку ризиків внутрішнього середовища (в примітці), пропонує ідентифікувати їх під час планування системи управління якістю (п. 6.1.1), структура якої, в свою чергу, складається з процесів та взаємозв’язків між ними (п. 4.4). Отже, за вимогами стандарту, потріб­но «вбудовувати» ризики у процеси при плануванні останніх, що вказує на тісний взаємозв’язок ризиків з процесною діяльністю. Таким чином, ідентифікація ризиків внутрішнього середовища на рівні процесів закладу (основних — медичної діяльності, допоміжних — процесів менеджменту та забезпечення ресурсами) — сприятиме їх «прив’язці» до процесів і упорядкуванню, на відміну від існуючих переліків в реальній управлінській практиці.

Як може виглядати ідентифікація ризиків внутрішнього середови­ща через процеси (види діяльності) в системі управління якістю, представлено в таблиці.

Таблиця. Приклади можливої ідентифікації ризиків внутрішнього середовища через процеси (види діяльності) в закладі охорони здоров’я

Приклади, наведені в таблиці, потребують деталізації на рівні кожного процесу залежно від закладу, його структурних підрозділів та виконавців процесів до ступеня, коли реалізація потенційних ризиків, якщо її не можна повністю усунути, буде мінімальною. Таким чином, насправді ризиків значно більше, ніж представлено у матеріалах досліджуваних закладів. Також стає очевидним, що до процесу ідентифікації ризиків мають бути причетні практично всі працівники закладів, оскільки погляди людей, безпосередньо задіяних у процесах, їх професіоналізм і компетентність є цінним внеском у моделювання ситуацій, які можуть статися за конкретних обставин при виконанні даного виду робіт.

Такий висновок випливає також з одного з принципів управління якістю, яким передбачається широке залучення персоналу до управління якістю, що можна втілити, зокрема, через підходи до управління ризиками.

Виконання пп. 5.1.1 «Загальні положення» підкріплено письмовими зобов’язаннями найвищого керівництва кожного закладу у документі «Політика в сфері якості» щодо усвідомлення своєї відповідальності та прийняття на себе зобов’язань щодо системи управління якістю, зокрема ризикорієнтованого мислення. Останнє можливо в разі, коли керівник пропагує насторогу стосовно ризиків серед колективу, що має бути представлено у посадових інструкціях, протоколах виробничих нарад, протоколах засідань медичної ради, звітах за підсумками діяльності, однак така систематична діяльність не простежується. За умови ідентифікації ризиків у зв’язку з процесами на всіх рівнях управління закладом практично кожен працівник на своєму робочому місці повинен постійно підтримувати таку насторогу, в чому допомагатиме володіння інформацією про ризики. Даного підходу не виявлено при аналізі матеріалів дослідження.

Як наслідок, при оцінці виконання п. 6.1.2 стандарту встановлено, що при описах основних і допоміжних процесів, які формують організаційну структуру системи управління якістю, планування дій з реагування на ризики та можливості у досліджуваних закладах простежується в обмеженому обсязі.

Окремі заходи, що стосуються попередження реалізації ризиків, включені до щорічних комплексних планів діяльності, однак вони швидше відображають вимоги діючого законодавства до різних аспектів функціонування закладів охорони здоров’я, тому мають невпорядкований, фрагментарний характер і, як вже зазначалося вище, не охоплюють усі ідентифіковані процеси.

Так, у КНП «Житомирське обласне стоматологічне медичне об’єднання» до комплексного плану роботи на рік у розділ «Лікувальна справа» внесені заходи з фіксації дози опромінення при рентгенологічному обстеженні пацієнта, контролю за проведенням флюорографічного обстеження пацієнтів, які вперше звернулися за стоматологічною допомогою поточного року, використан­ня формулярів лікарських засобів і локальних клінічних протоколів медичної допомоги.

У розділі «Зміцнення матеріально-технічної бази та покращення санітарно-гігієнічного режиму» заплановані заходи з проведення ремонтних робіт, придбання обладнання для стерилізації та збереження стерильного інструментарію, у розділі «Заходи з покращення умов праці» — проведення інструктажів з охорони праці й техніки безпеки.

У КНП «Обласна стоматологічна поліклініка Харківської обласної ради» в розділі «Робота з кадрами» заплановано заходи з проведення щорічних профілактичних оглядів медичних працівників і обстеження окремих контингентів працівників на носійство патогенного стафілококу; в розділі «Додержання санітарно-протиепідемічного режиму» передбачено проведення занять з персоналом з питань дотримання санітарних норм і правил з дезінфекції і стерилізації медичних виробів; контролю за дотриманням санітарно-протиепідемічного режиму; метрологічного контролю медичного обладнання; ремонтних робіт окремих приміщень; заходів з протипожежної безпеки.

У КНП «Чернігівська обласна стоматологічна поліклініка Чернігівської обласної ради» плановими заходами передбачено вивчен­ня усіх нормативних документів, які регламентують інфекційну безпеку закладу, метрологічне забезпечення, підготовку і перепідготовку кадрів, профілактику професійних захворювань; передбачено оновлення обладнання, ремонтні роботи та протипожежні заходи тощо.

Отже, серед усіх ідентифікованих ризиків найбільша увага при плануванні діяльності керівництвом закладів приділяється таким, як інфекційні, інфраструктурні, кадрові ризики, ризики, пов’язані з використанням лікарських засобів. Планові заходи щодо ризиків не охоплюють не лише перелік ризиків усіх процесів, але й не відповідають повному переліку ризиків зовнішнього і внутрішнього середовища, задекларованого закладами, що створює, у свою чергу, ризики недоврахування певного числа потенційної небезпеки і відсутність, внаслідок цього, планування заходів з їх попередження на рівні системи та процесів.

Зокрема, надзвичайно мало уваги приділяється власне клінічним ризикам залежно від патології, з якою може звернутися пацієнт, з метою запобігання виникненню небажаних ефектів або зменшенню їх кількості при наданні стоматологічної допомоги. Це підтверджено використанням в досліджуваних закладах локальних протоколів стоматологічної допомоги, ідентичних протоколам лікування стоматологічних захворювань, затверджених галузевим наказом ще в 2004 р. Ці протоколи розроблені експертним шляхом, а не на основі досягнень доказової медицини, доступних із світових наукових джерел і систематичних оглядів. Тим самим створюються ризики низької результативності надаваної медичної допомоги й неадекватного використання ресурсів.

Використання протоколів лікування стоматологічних захворювань, створених експертним шляхом, унеможливлює моніторинг клінічних ризиків, оскільки зазначені протоколи не містять клінічних критеріїв та індикаторів якості. Отже, будь-які відхилення в клінічному процесі залишаються поза увагою лікаря, завідува­ча відділення, медичного директора.

Контроль ризиків процесів, визначених у досліджуваних закладах, на виконання п. 8.1 стандарту, хоча й не за повним переліком, здійснюється на різних рівнях управління закладом: завідувачів структурних підрозділів, медичного директора, керівника закладу. До поточного й підсумкового контролю залучені комісія з інфекційного контролю, фармакотерапевтична комісія, групи внутрішнього аудиту, медична рада, рада медичних сестер, експертні групи.

Незважаючи на складну багаторівневу систему контролю, виявле­ні докази реалізації ризиків упродовж 2010–2019 рр.: незадоволеність пацієнтів КНП «Житомирське обласне стоматологічне медичне об’єднання» організацією стоматологічної допомоги та станом приміщень закладу, висловлену на офіційних вебпорталах; інформація від пацієнтів КНП «Обласна стоматологічна поліклініка Харківської обласної ради» про неодноразові ускладнення після стоматологічної допомоги на офіційному вебсайті закладу та щоріч­ні письмові скарги на якість медичного обслуговування; більше десятка пацієнтів КНП «Чернігівська обласна стоматологічна поліклініка Чернігівської обласної ради» також звертаються щороку зі скаргами на медичне обслуговування у вищі органи управління.

Таким чином, простежується неглибокий аналіз ризиків та низька результативність реагування на їх реалізацію керівництва закладів, що свідчить про виконання неповною мірою вимог п. 9.1.3 стандарту. Виявлено переважно збереження перелі­ку ідентифікованих ризиків у планах діяльності упродовж 2010–2019 рр., епізодичне їх оновлення, що свідчить про недостатню увагу керівництва закладів до змін ризиків внутрішнього і зовнішнього середовища. Цим функції управління ризиками в реальній практиці суперечать вимогам п. 10.2 стандарту щодо перегляду ідентифікації та своєчасності реагування на ризики.

Висновки

1. Показано, що досить складна термінологія стандарту у визначен­ні поняття «ризик» викликає труднощі при ідентифікації ризиків в системах управління якістю закладів стоматологічного профілю. Це призводить до нечіткого їх виокремлення й підміни поняття ризиків як потенційних подій подіями, що вже відбулися.

2. Виявлено, що в досліджуваних закладах не використовується методичний підхід, за вимогами стандарту, до ідентифікації ризиків внутрішнього середовища відповідно до видів діяльності закладів: медичної допомоги, забезпечення ресурсами, менеджмен­ту. Тим самим складається обмежений перелік ризиків, що створює, в свою чергу, ризики недоврахування можливих негативних ризикових подій та відсутність планування заходів з управління ними.

3. Встановлено, що до ідентифікації та попередження реалізації несприятливих ризиків не залучається широке коло працівників закладів. Це заперечує виконання вимог стандарту з впровадження ризикорієнтованого мислення, основою якого є правильні підходи до ідентифікації ризиків.

4. Доведено, що в закладах існують високі ризики результативності клінічного процесу, оскільки запобіжні заходи з використан­ня доказових технологій стоматологічної допомоги не впроваджені в практику діяльності. Ці ризики знаходять своє втілення у вигляді незадоволеності пацієнтів стоматологічною допомогою, ускладнень внаслідок медичних процедур, скарг пацієнтів до вищих органів управління.

5. Напрями удосконалення управління ризиками в сертифікованих системах управління якістю при наданні стоматологічної допомоги полягають у більш активному й постійному навчанні керівників усіх рівнів управління закладами вимогам ДСТУ ISO 9001:2015, ідентифікації ризиків внутрішнього середовища відповідно до процесів (видів діяльності), розповсюдження ризикорієнтованого мислення на широке коло працівників, запровадження локальних клінічних протоколів стоматологічної допомоги, розроблених на основі сучасних доказових технологій.

Перспективи подальших досліджень

Перспективи подальших досліджень полягають в оцінці результатів управління ризиками при наданні стоматологічної допомоги в сертифікованих системах управління якістю після впровадження запропонованих напрямів удосконалення.

Конфлікт інтересів

Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів.

Список використаної літератури

• 1. Amalberti R., Vincent C. (2020) Managing risk in hazardous conditions: improvisation is not enough. BMJ Qual. Saf., 29(1): 60–63. doi:10.1136/bmjqs-2019-009443
• 2. Messano G.A., De Bono V., Di Folco F., Marsella L.T. (2014) Past and present of risk management in healthcare. Ig. Sanita Pubbl., 70(4): 423–430.
• 3. Farokhzadian J., Dehghan Nayeri N., Borhani F. (2015) Assessment of Clinical Risk Management System in Hospitals: An Approach for Quality Improvement. Glob. J. Health Sci., 7(5): 294–303. doi: 10.5539/gjhs.v7n5p294
• 4. Odone A., Bossi E., Gaeta M. et al. (2019) Risk Management in healthcare: results from a national-level survey and scientometric analysis in Italy. Acta Biomed., 90(9–S): 76–86. doi: 10.23750/abm.v90i9-S.8164
• 5. Національний стандарт України (2016) ДСТУ ISO 9001:2015 (ISO 9001:2015, IDT) «Системи управління якістю. Вимоги» (https://khoda.gov.ua/image/catalog/files/%209001.pdf).

Надійшла до редакції/Received: 18.01.2022
Прийнято до друку/Accepted: 24.01.2022