Топічні назальні кортикостероїди в комплексному лікуванні медикаментозного риніту

Вступ

З проблемою медикаментозного риніту стикається кожен практикуючий оториноларинголог. За даними проведеного нами опитування 36 отоларингологів з різних регіонів України, їх пацієнти з медикаментозним ринітом до звернення до лікаря найчастіше для усунення закладеності носа продовжували застосовувати судинозвужувальні назальні препарати, тим самим посилюючи перебіг захворювання.

Основною групою сучасних судинозвужувальних назальних засобів (деконгестантів) є похідні імідазоліну. Перший представник цієї групи, нафазолін, синтезований наприкінці 1930-х років німецьким хіміком Адольфом Зонном (Adolf Sohn). Нафазолін — вазоконстриктор короткої дії (судинозвужувальний ефект триває 4–6 год), що має суттєві обмеження щодо застосування у дітей та осіб похилого віку. Через деякий час після початку клінічного застосування нафазоліну з’явилися повідомлення про небажані побічні ефекти цього препарату (розвиток так званої нафазолінової залежності) [1, 2]. У період 1955–1961 рр. синтезовані інші похідні імідазоліну: тетризолін, ксилометазолін, оксиметазолін. Ці препарати відрізнялися більш тривалою вазоконстрикторною дією. Так, тривалість судинозвужувального ефекту ксилометазоліну становить 6–8 год, оксиметазоліну — до 10–12 год. Сьогодні ці два препарати займають основну частку світового ринку назальних деконгестантів.

Для практикуючих лікарів важливо знати, які деконгестанти в яких вікових групах та в якій дозі можна застосовувати. У таб­лиці наведено основні назальні вазоконстриктори (діючі речовини), що застосовують з лікувальною метою у пацієнтів різних вікових груп.

Таблиця. Можливості застосування деконгестантів у пацієнтів різних вікових груп

Що стосується тривалості застосування назальних вазоконстрикторів, то первинна рекомендація для оксиметазоліну гідрохлориду у формі спрею становила 3 дні. У ряді досліджень показано відносну безпеку застосування оксиметазоліну протягом 5 днів. Препарати нафазоліну у дітей не можна застосовувати >3 днів, у дорослих — >5 днів. Тривале (>10 днів) застосування топічних судинозвужувальних препаратів викликає назальну гіперреактивність, а на пізніших етапах — зміни гістологічної будови слизової оболонки та розвиток медикаментозного риніту. Медикаментозний риніт, що розвивається в результаті тривалого, часто неконтрольованого застосування деконгестантів, зумовлює характерні гістологічні зміни в слизовій оболонці порожнини носа. Це відрізняє його від носової обструкції, викликаної прийомом пероральних лікарських препаратів, таких як блокатори β-адренорецепторів, антипсихотичні засоби, антигіпертензивні засоби, пероральні контрацептиви. Ряд досліджень вказує, що розвиток подібних гістологічних змін слизової оболонки носа може бути пов’язаний з циліотоксичним ефектом (пошкодження війок миготливого епітелію слизової оболонки носа) бензалконію хлориду — консерванта-антисептика, який входить до складу більшості назальних судинозвужувальних препаратів [3–4]. Поєднання бензалконію хлориду та динатрію едетату, яке є у складі допоміжних речовин більшості назальних крапель та спреїв, при тривалому застосуванні викликає розвиток запалення, що супроводжується еозинофільною інфільтрацією слизової оболонки та атрофією епітелію. Негативний вплив цих речовин на слизову оболонку підтверджує і той факт, що вони не використовуються у складі судинозвужувальних назальних крапель та спреїв, розроблених для пацієнтів із «чутливою» слизовою оболонкою.

У процесі комплексного лікування медикаментозного риніту відмова пацієнта від застосування назальних вазоконстрикторів є основним завданням. Метод поступового зниження концентрації діючої речовини шляхом повторних розведень давно застосовується в медицині для вирішення проблеми медикаментозної залежності. У випадку медикаментозного риніту розведення назального судинозвужувального препарату стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду призводило би до зниження концентрації не тільки самого вазоконстриктора, але й допоміжних речовин, що становлять для нас інтерес.

Слід зазначити, що вміст бензалконію хлориду в назальних судинозвужувальних краплях і спреях досягає 0,2 мг/мл, а динатрію едетату — 0,5 мг/мл. У нашій практиці поступового зниження концентрації деконгестанту в назальних спреях і краплях ми спостерігали, що пацієнти з медикаментозним ринітом відзначали їх низьку ефективність вже при 3-разовому розведенні. Багато пацієнтів продовжували застосовувати судинозвужувальні засоби, не знижуючи далі концентрацію діючої речовини. Враховуючи те, що цитологічне дослідження слизу з порожнини носа у пацієнтів, яких ми спостерігали, виявляло ознаки запалення (збільшення кількості нейтрофілів, еозинофілів, групи клітин циліндричного епітелію), ми рекомендували додавати до терапії інтраназальне застосування топічних кортикостероїдів.

Мета дослідження: дослідити ефективність застосування інтраназальних топічних кортикостероїдів у лікуванні пацієнтів із медикаментозним ринітом.

Об’єкт і методи дослідження

Досліджувану групу становили 20 пацієнтів із медикаментозним ринітом (16 чоловіків та 4 жінки віком 20–45 років). Тривалість захворювання становила до 2 років. Пацієнтам цієї групи призначено мометазону фуроат у формі інтраназального спрею по 2 дози (100 мкг) у кожен носовий хід 1 раз на добу вранці. Для полегшення носового дихання пацієнти цієї групи продовжували застосовувати звичайні деконгестанти, які, за їх твердженнями, їм найбільше допомагають. Єдиною умовою було розведення деконгестанту 50% стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду через кожні 4 дні.

Контрольна група пацієнтів становила 16 осіб (13 чоловіків і 3 жінки віком 20–50 років) із медикаментозним ринітом протягом не більше 2 років. Пацієнти цієї групи також використовували аналогічний метод розведення деконгестанту, але топічний кортикостероїд не застосовували.

Обираючи для нашого дослідження спрей, що містить мометазон, ми зупинилися на препараті Флікс як такому, що найбільше відповідає вимогам нашого дослідження з точки зору оптимальної кількості доз і економічної обґрунтованості.

Результати та їх обговорення

За результатами проведеного дослідження 14 пацієнтів контрольної групи відзначали неефективність застосовуваних деконгестантів вже при 2-му, 2 пацієнти — при 3-му розведенні. В основній групі тільки 2 пацієнти відзначали неефективність при 2-му розведенні, 14 — при 3-му і 4 — стверджували, що після 3-го розведення у них зберігався ефект від деконгестанту, але менш виражений.

Висновок

Застосування топічних назальних кортикостероїдів у лікуванні медикаментозного риніту дозволяє суттєво знизити дозу деконгестантів, що застосовуються, або навіть повністю відмовитися від них.

Список використаної літератури

• 1. Hünerman T. (1942) Kritisches zur Schnupfentherapie. Deutsche Medizinische Wochenschrift., 68: 580–581. doi:10.1055/s-0028-1120135.
• 2. Gollоm J. (1944) The problem of nasal medication with particular reference to Privine HCL 0.1%. Can. Med. Assoc. J., 51(2): 123–126.
• 3. Riechelmann H., Deutschle T., Stuhlmiller A. et al. (2004) Nasal toxicity of benzalkonium chloride. Am. J. Rhinol., 18(5): 291–299.
• 4. Graf P., Hallen H. (1996) Effect on the nasal mucosa of long-term treatment with oxymetazoline, benzalkonium chloride, and placebo nasal sprays. Laryngoscope, 106 (5 Pt. 1): 605–609.

Надійшла до редакції/Received: 10.01.2022
Прийнято до друку/Accepted: 12.01.2022