НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ТОНКОКИШЕЧНОЙ ЭНДОСКОПИИ

Еще до недавнего времени самый важный отдел желудочно-кишечного тракта человека — тонкий кишечник — почти на всем его протя­жении (за исключением ретроградно интубируе­мых терминальных сантиметров подвздошной кишки и доступных только для специальных «Push»-эндоскопов первых 50–100 см тощей кишки) являлся «черным ящиком» как для эндоскопистов, так и гастроэнтерологов, что значительно ограничивало их терапевтические возможности, в особенности когда речь шла о неотложном лечении при острых кровотечениях с неустановленным источником или диагностике опухолей.

Именно поэтому первые попытки эндоскопии тонкого кишечника были предприняты еще в начале 1970-х годов, практически сразу вслед за внедрением в широкую практику гастро- и колоноскопии. В связи со значительными затратами на их развитие, а также плохой переносимо­стью этих исследований со стороны пациентов эта идея была поначалу забыта. Сконструи­рованные немного позже вышеупомянутые «Push»-эндоскопы хотя и ограничивались только первым метром тонкого кишечника, позволяли, в отличие от их громоздких предшественников, уже проводить биопсии и при необходимости осуществлять различные эндоскопические вмешательства. Однако длина тонкого кишечника, составляющая 4–6 м, являлась долгое время основным терминирующим фактором и поэтому единственной возможностью получить полноценную эндоскопическую картину тонкого кишечника была лишь связанная с высоким интра- и послеоперационными риском оперативная эндоскопия.

Именно поэтому внедрение в 2001 г. в широкую гастроэнтерологическую практику капсульной эндоскопии было воспринято многими как революционный шаг в инструментальном исследовании тонкого кишечника. Благодаря этой методике стало возможным практически безболезненно и комфортабельно как для врача, так и для пациента, получить достаточно достоверную информацию о доселе бывшей «terra inсognita» для гастроэнтерологов и эндоскопистов части желудочно-кишечного тракта — тощей кишке. Принцип работы этой небольшой (размерами 26×11 мм и весом всего в 3,7 г) и поэтому вполне «удобоваримой» капсулы заключается в передаче высококачественных цифровых снимков тонкого кишечника на приемник, находящийся в поясе на теле пациента в течение всего исследования. Сама капсула состоит только из камеры, источника света, передающего устройства и занимающей больше всего места батареи, емкость которой позволяет, однако, сделать более 55 000 (!) снимков с частотой 2 снимка в секунду на протяжении 6 ч, чего оказывается, как правило, вполне достаточно для составления целостной картины обо всем тонком кишечнике. Естественно, что такое количество снимков сначала анализируется соответ­ствующей компьютерной программой и уже ее результаты в виде «короткометражного» фильма оценивает гастроэнтеролог.

В литературе отмечают очень хорошую переносимость исследования пациентами, что делает его доступным даже в педиатрической практике (в таком случае, правда, капсула вводится в желудок эндоскопическим путем). Взрослый пациент без особых проблем глотает капсулу, запивая ее стаканом воды. Единственным однозначным противопоказанием для капсульной эндоскопии является наличие доказанных выраженных стенозов кишечника; пока что нерешенным остается и вопрос о безопасности этого исследования у пациентов с водителями ритма сердца и дефибрилляторами, а также применение этой методики у беременных — пока что недостаточно исследований, чтобы сделать однозначные выводы по этим вопросам. Понятно, что применение этой методики противопоказано и пациентам как с манифестной кишечной непроходимостью, так и хроническими нарушениями моторики кишечника, в частности диабетической гастроэнтеропатией. Другим относительным «противопоказанием» является достаточно высокая стоимость исследования, составляющая 1000–1300 евро, из которых большая часть (около 600 евро) приходится непосредственно на саму капсулу. А основными ее недостатками являются отсутствие возможности управлять исследованием (как следствие, наличие «слепых участков» и отсутствие по-настоящему целост­ной картины тонкого кишечника) и невозможность проведения биопсии и осуществления эндоскопических вмешательств на патологических участках кишки. Несмотря на это, капсульная эндо­скопия на Западе успела даже за такой короткий промежуток времени завоевать широкое признание со стороны гастроэнтерологов, эндоскопистов и хирургов. Только в Германии этой методикой пользуются специалисты в более чем 200 гастроэнтерологических клиниках, а общее количество проведенных во всем мире капсульных эндоскопий уже превысило 150 000!

И доверие это вызвано в первую очередь обнадеживаю­щими результатами в диагностике желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) неустановленного генеза. Составляя менее 5% всех ЖКК, именно они являются настоящим тактическим вызовом как для гастроэнтеролога, так и для хирурга. Операции «на высоте» кровотечения, призванные локализовать неизвестный его источник, оказываются зачастую роковыми для декомпенсированного тяжелой кровопотерей организма, с другой стороны, выжидательная тактика оправдывает себя только в случае спонтанного гемостаза. Кроме того, нелокализованный источник кровотечения, как правило, дает о себе знать уже в ближайшем будущем. Именно капсульная эндоскопия является наиболее эффективной (чувствительность до 89%, специфичность до 95%, Pennazio M. et al., 2004) по сравнению со всеми имеющимися сегодня диагностическими методиками, когда речь идет о диагностике «средних», как их сегодня часто называют в западной литературе, ЖКК (табл. 1, 2).

Единственной сравнимой по чувствительности методикой является разве что ангиография, однако ее дороговизна, сложность и доступность только в высокоспециализированных центрах, а также достаточно серьезные осложнения делают капсульную эндоскопию исследованием выбора у пациентов с ЖКК неустановленного генеза.

Немного по-другому выглядит ситуация с показаниями к капсульной эндоскопии при других патологиях тонкого кишечника — несомненна ее польза в диагностике различных полипозов (FAP-Syndrom (семейный наследственный полипоз), Peutz — Jaghers Syndrom) в первую очередь для планирования дальнейшей лечебной тактики и решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Аналогичные показания касаются и пациентов с болезнью Крона, хотя в этом случае необходимо считаться с опасностью наличия стенозов и свищей — одного из наиболее частых ее осложнений, — являющихся прямым противопоказанием к капсульной эндоскопии. Для таких случаев была специально разработана Patency-Капсула, оболочка которой частично растворяется под влиянием кишечного содержимого — в результате к концу исследования она превращается в мешочек с соответствующим содержимым и может беспрепятственно преодолеть все стенозы и спайки. Насколько это, несомненно, оригинальное, но и не менее дорогостоящее решение найдет широкое признание в эндоскопической практике — вопрос времени. Достаточно шаткими являются и показания к капсульной эндоскопии в диагностике опухолей, и главным лимитирующим фактором здесь выступает уже упомянутая выше невозможность биопсии.

И именно в таких случаях помочь гастроэнтерологу и хирургу призвана еще более современная методика — двухбаллонная энтероскопия, называемая на Запа-
де еще «Push-and-Pull-Entero­skopie» (PPE). Уже из названия становится понятным и сам принцип этого предложенного в 2001 г. япон­цами (Yamamoto H. et al., 2001) и впервые в 2003 г. примененного на Западе исследования. Передвижение по тонкому кишечнику телескопически выдвигаемого зонда длиной около двух метров, состоящего из непо­средственно энтероскопа и наружного зонда большего диаметра, осуществляется путем «нанизывания» на эндоскоп кишки, что становится возможным за счет периодического раздувания и перемещения относительно друг друга двух баллонов, один из которых находится непосредственно на конце эндоскопа, а другой — на конце наружного зонда. Так как по структуре своей двухбаллонный энтероскоп является обычным эндоскопом, он обладает и всеми его преимуществами — возможностью промывать оптику во время исследования (что особенно ценно при диагностике кровотечений), проводить биопсии и, самое главное, осуществлять эндоскопические вмешательства. Именно поэтому зачастую капсульная эндоскопия (естественно, при положительном результате) дополняется двухбаллонной энтероскопией. Введение энтероскопа, как правило, осуществляется перорально ортоградно, только в редких случаях (например, при недостаточной инспекции кишечника или выявленной во время капсульной эндоскопии локализации источника кровотечения в дистальных отделах тонкого кишечника) необходимо дополнительное проведение ретроградной транс­анальной эн­тероскопии. Длительность исследования составляет в среднем два часа, естественно, без внутривенного наркоза (как правило, хватает обычной седоанальгезии) тут не обойтись. Цена «кусается» и здесь: одно исследо­вание обходится примерно в 1500 евро. Естественно, что дальнейшее совершенствование этой методики и сокращение времени исследования несомненно приведут к значительной редукции связанных с ней финансовых затрат.

Первые результаты клинических исследований эффективности РРЕ выглядят весьма обнадеживающе — около 80% энтероскопий являются результативными. При этом в каждом втором случае было успешно проведено эндоскопическое лечение (лазерная коагуляция, дилатация стенозов или полип-
эктомия), а у каждого четвертого пациента это ис-
следование сыграло решающую роль в выборе дальнейшей медикаментозной тактики (как, например, при болезни Крона) или показаний к радикальному хирургическому лечению (при ее осложнениях). Неожиданно низким оказался и процент осложнений — примерно 600 проанализированных энтеро-
скопий привели только в 1% наблюдений к развитию панкреатита, при этом ни разу не было описано наступления наиболее характерных для эндоскопии осложнений — перфораций и кровотечений. Естественно, с увеличением количества наблюдений будет повышаться и вероятность развития осложнений, однако уже имеющаяся статистика позволяет рассматривать двухбаллонную энтероскопию как одну из наиболее перспективных, а зачастую и единственно возможных методик исследования, позволяющих одновременно и воздействовать на источник кровотечения или новообразование в тонком кишечнике.

Именно поэтому в числе показаний к РРЕ необходимо в первую очередь отметить тяжелые, острые «средние» ЖКК — в таком случае исследование начинается перорально. Показаниями к капсульной эндоскопии являются в свою очередь хронические кровотечения неустановленного генеза — в случае установления однозначного источника следующим терапевтическим шагом является РРЕ с ее широкими терапевтическими возможностями. Именно такая лечебно-диагностическая тактика при тонкокишечных кровотечениях является наиболее эффективной и позволяет максимально использовать преимуще­ства и нивелировать недостатки обеих методик.

Говоря о дальнейших перс­пективах развития диагностики заболеваний тонкого кишечника, не хотелось бы «зацикливаться» только на двух вышеописанных — в конце концов их стоимость и необходимость соответствующего оборудования делает их в большинстве случаев прерогативой крупных гастроэнтерологических центров. Именно поэтому обычный врач не должен забывать и о старых добрых контрастных методиках исследования (стандартная энтероклизма по Зелинку или же ее КТ- и МРТ-модификации), являющихся и на сегодня золотыми стандартами в диагностике воспалительных заболеваний тонкого кишечника и их осложнений. Благодаря эффективности при диагностике свищей и стриктур они вряд ли когда-нибудь будут потеснены со своей позиции даже самыми со­временными эндоскопическими методами исследования. Необходимо упомянуть и ангиографию с одновременной возможностью эмболизации питаю­щих источник кровотечения сосудов, а также очень эффективную при диагностике, например кровотечений из дивертикула Меккеля, тонкокишечную сцинтиграфию. Ведь только комплексный, многосторонний подход к проб­леме диагностики патологии тонкого кишечника имеет шансы на успех при лечении этой категории пациентов.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Автор благодарит представительства компаний «Given Imaging» и «FUJINON (EUROPE)» за предоставленные фотографии.

ЛИТЕРАТУРА

• Costamagna G., Shah S.K., Riccioni M.E., Foschia F., Mutignani M., Perri V., Vecchioli A., Brizi M.G., Picciocchi A., Marano P. (2002) A prospective trial comparing small bowel radiographs and video capsule endoscopy for suspected small bowel disease. Gastroenterology, 123(4): 999–1005.
• Delvaux M., Fassler I., Gay G. (2004) Clinical usefulness of the endoscopic video capsule as the initial intestinal investigation in patients with obscure digestive bleeding: validation of a diagnostic strategy based on the patient outcome after 12 months. Endoscopy, 36(12): 1067–1073.
• Eliakim R., Fischer D., Suissa A., Yassin K., Katz D., Guttman N., Migdal M. (2003) Wireless capsule video endoscopy is a superior diagnostic tool in comparison to barium follow-through and computerized tomography in patients with suspected Crohn’s disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 15(4): 363–367.
• Ell C., Remke S., May A., Helou L., Henrich R., Mayer G. (2002) The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy, 34(9): 685–689.
• Lewis B.S., Swain P. (2002) Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: Results of a pilot study. Gastrointest. Endosc., 56(3): 349–353.
• Pennazio M., Santucci R., Rondonotti E., Abbiati C., Beccari G., Rossini F.P., De Franchis R. (2004) Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy: report of 100 consecutive cases. Gastroenterology, 126(3): 643–653.
• Voderholzer W.A., Ortner M., Rogalla P., Beinholzl J., Lochs H. (2003) Diagnostic yield of wireless capsule enteroscopy in comparison with computed tomography enteroclysis. Endoscopy, 35(12): 1009–1014.
• Yamamoto H., Sekine Y., Sato Y., Higashizawa T., Miyata T., Iino S., Ido K., Sugano K. (2001) Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method. Gastrointest. Endosc., 53(2): 216–220.

Адрес для переписки:
Ananko Alexander
Schlossstr., 22
90478 Nuernberg
Deutschland
[email protected]