Современные подходы к лечению заболеваний желудочно-кишечного тракта

13 грудня 2011
7928
Резюме

Материалы докладов Международной научно-практической конференции «Дни гастроэнтерологии в Киеве»

17–18 ноября 2011 г. в столице Украины состоялась Международная научно-практическая конференция «Дни гастроэнтерологии в Киеве. Все про целиакию: врачи для врачей». На этом мероприятии ведущими специалистами в области терапии, гастроэнтерологии, гинекологии, патоморфологии, иммунологии были освещены наиболее актуальные проблемы, связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Среди многочисленных выступлений большой интерес аудитории вызвали доклады, раскрывающие современные подходы в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и патологии гепатобилиарной системы. В данной публикации подробно освещаются эти темы.

Современные подходы к лечению заболеваний желудочно-кишечного трактаОдним из первых на конференции обсуждался вопрос кислотосупрессивной терапии при гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), представленный доцентом кафедры внутренней медицины Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца Владимиром Чернявским. Согласно международным данным, изжога и другие проявления ГЭРБ, в настоящее время наиболее распространенные среди населения разных стран (до 48%), приводят не только к нарушению качества жизни пациентов, но и к повышению риска аденокарциномы пищевода.

Причины и условия возникновения ГЭРБ в каждом случае строго индивидуаль­ны. Исходя из современных представлений о заболевании даже в типичных случаях пока не существует реальной возможности вылечить ГЭРБ раз и навсегда. В этой связи в медицинской практике преимущественно применяют длительную патогенетическую терапию, направленную на снижение агрессивного воздействия кислотно-­пептического фактора на слизистую оболочку пищевода.

По мнению В. Чернявского, для отечественной клинической практики характерна необоснованная полипрагмазия в лечении пациентов с ГЭРБ, нередко используется стратегия step up, неверно трактуется стратегия step down.

Cегодня благодаря доступности и активной телерекламе безрецептурных быстродействующих препаратов для купирования симптомов, вызванных повреждающим действием кислоты (антациды, альгинаты), многие больные с умеренно выраженными симптомами ГЭРБ прибегают к самостоятельному лечению. В Генвальских рекомендациях (1999) по лечению ГЭРБ отмечено, что большинство пациентов применяют безрецептурные препараты наряду с коррекцией диеты еще до визита к врачу, причем эффект от этих мероприятий является недостаточным, что и становится поводом для обращения за медицинской помощью. Лечение препаратами этих групп приемлемо в случаях, когда применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) противопоказано (период беременности, идиосинкразия, аллергические реакции). Следует помнить, что продолжительность действия антацидов составляет не более 1 ч, альгинатов — до приема пищи.

Пациентам с выраженными симптомами ГЭРБ на фоне объективно установленного нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка показано дифференцированное применение прокинетиков. Однако в большинстве случаев оптимальной и наиболее оправданной является кислотоподавляющая терапия.

Более 10 лет назад достоверно доказано превосходство ИПП над блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов — как в скорости купирования симптомов, так и в конечном клиническом результате, переносимости лечения и профиле лекарственного взаимодействия. Данные доказательной медицины, cо слов докладчика, указывают на то, что ИПП при кислотозависимых заболеваниях эффективно купируют симптомы и способствуют заживлению дефекта слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки к концу курса лечения.

Больным с рефлюкс-эзофагитом показано лечение ИПП продолжительностью 4–12 нед. При этом следует учитывать нюансы антисекреторной терапии. Во-первых, оптимальным является применение ИПП 1 раз в сутки за 0,5–1 ч до еды — такой режим приема обеспечивает максимальный антисекреторный эффект и снижает вероятность взаимодействия препарата с пищей. Во-вторых, для пациентов с неэрозивной ГЭРБ приемлем короткий курс или терапия «по требованию» до устранения симптомов. В-третьих, следует учитывать необходимость назначения препаратов из расчета цена/качество. По мнению В. Чернявского, до тех пор, пока лекарства в Украине пациент будет вынужден покупать за свой счет, вопрос стоимости лечения будет оставаться актуальным. Следует отдавать предпочтение недорогим препаратам с доказанной (желательно в одной из развитых стран Европейского Союза) биоэквивалентностью.

Сегодня, имея негативный опыт применения генериков омепразола, многие врачи избегают его повседневного назначения пациентам. Однако с появлением качественных и проверенных препаратов европейского производства, в частности, препарата Лосепразол® («PRO.MED.CS Praha a.s.», Чешская Республика), частота назначения омепразола пациентам с наличием изжоги и других проявлений ГЭРБ значительно возросла. Кислотоингибирующий эффект препарата является ожидаемым и достаточно выраженным. По данным докладчика, заживление дефектов слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите степени А отмечено у 93%, степени В — у 87% пациентов (n=60) в течение 1 мес применения препарата.

Согласно международным подходам к лечению пациентов с эзофагитом, после заживления эрозий необходимо длительное лечение ИПП (в случае их клинической эффективности), поскольку после прекращения медикаментозной терапии характерно развитие рецидивов. При этом почти у 80% пациентов с рецидивом заболевания через 6–12 мес выявляют эзофагит. Поэтому рекомендуется проведение долгосрочной, ежедневной терапии ИПП с назначением препарата в наиболее низкой эффективной дозе, базируемой на контроле симптомов. Переход (step down) на лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов или антацидами не рекомендован.

Важной составляющей успешного лечения является модификация образа жизни (избежание употребления пищевых продуктов и лекарственных средств, способствующих рефлюксу — алкоголя, кофе, жирной пищи, теофиллина, антихолинергических средств и др.), а также лечение сопутствующей патологии.

В. Чернявский также отметил эффективность применения урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе, который, по данным многочисленных исследований, отмечается у 5–20% пациентов с ГЭРБ. В основе патогенеза заболевания лежит повреждающее действие ферментов поджелудочной железы и желчных кислот на слизистую оболочку пищевода, приводящее к разрушению муцинового барьера. Кроме того, гидрофобные желчные кислоты повреждают мембраны клеток эпителия, вследствие чего клетки становятся более чувствительными к воздействию соляной кислоты и пепсина. Существует мнение, что наличие дуоденального содержимого в рефлюксате может быть причиной более тяжелого течения ГЭРБ и развития осложнений заболеваний (пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода).

Под воздействием УДХК желчные кислоты, содержащиеся в рефлюксате, переходят в водорастворимую форму, которая в меньшей степени раздражает слизистую оболочку желудка и пищевода. При «щелочном» гастроэзофагеальном рефлюксе рекомендован прием УДХК по 250 мг 2 раза в сутки в течение 8 нед.

Современные подходы к лечению заболеваний желудочно-кишечного трактаБолее детальный доклад о новых возможностях применения УДХК в клинической практике был представлен Юрием Степановым, и.о. директора ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», профессором, заведующим кафедрой гастроэнтерологии и терапии Днепропетровской медицинской академии, который отметил, что УДХК занимает достойное место в перечне современных гепатопротекторов, в полной мере соответствуя требованиям, которые стоят перед врачом в решении проблем лечения заболеваний печени, а именно:

  • защита гепатоцита от разрушения;
  • нормализация функционирования гепатоцита;
  • сдерживание жировой дистрофии;
  • уменьшение выраженности воспаления;
  • сдерживание фиброза;
  • уменьшение клинических проявлений цирроза печени (портальная гипертензия, энцефалопатия);
  • улучшение самочувствия больного: уменьшение выраженности боли и тяжести в подреберье, астении, желтушности, отрыжки, рвоты и др.

В эксперименте на культурах клеток, а также в ходе клинических исследований при заболеваниях, сопровождающихся синдромом цитолиза, доказано цитопротекторное действие УДХК на гепатоциты, эритроциты и клетки слизистой оболочки желудка за счет возможности встраивания кислоты в мембраны этих клеток.

Ю. Степанов акцентировал внимание на широком применении в клинической практике препарата УДХК Урсосан («PRO MED.CS Praha a.s.», Чешская Республика). Благодаря антихолестатическому, гипохолестеринемическому и литолитическому действию препарат эффективен в предотвращении и лечении заболеваний гепатобилиарной сферы и их осложнений. Докладчик отметил значение профилактики желчнокаменной болезни на ее начальной стадии — билиарного сладжа. Применение УДХК на этом этапе позволяет избежать образования холестериновых конкрементов в желчном пузыре (ЖП). Однако даже при их наличии прием УДХК позволяет устранить такие осложнения, как воспаление и пролежни стенки ЖП, рак ЖП. Этот эффект достигается благодаря существенному изменению состава желчи в сторону ее неагрессивных гидрофильных компонентов (до 50%) вследствие проведения курса лечения УДХК. Еще один важный эффект УДХК-терапии — снижение уровня холестерина в крови.

Широкий спектр действия УДХК, а также приведенные в докладе многочисленные международные и отечественные исследования подтверждают разносторонний (цитопротекторный, гепатопротекторный, антиоксидантный, гипохолестеринемический, литолитический, антихолестатический, антифибротический, иммуномодулирующий, регулирующий апоптоз) лечебный эффект препарата Урсосан.

Так, данные исследования S.N. Cullen и соавторов (2006) показывают, что антифибротическое действие УДХК является дозозависимым. В течение 2 лет пациенты с первичным склерозирующим холангитом, распределенные на три группы, получали разные дозы препарата (10; 20 и 30 мг/кг массы тела в сутки). В результате лечения достоверное гистологическое снижение выраженности фиброза отмечено у 9, 18 и 33% пациентов в исследуемых группах соответственно.

Актуальной клинической проблемой, по словам докладчика, остается апоптоз, возникающий вследствие вирусного, ауто­иммунного, жирового, токсического, генетического поражений печени. Согласно современной концепции, интенсивная гибель клеток провоцирует развитие фиброза. Препараты УДХК способствуют снижению выраженности апоптоза.

Ю. Степанов также предоставил современные данные о возможности применения УДХК в лечении внутрипеченочного холестаза у беременных — на примере исследования R. Zapata и соавторов (2005), проведенного при участии 48 беременных, половина из которых принимали УДХК в течение 3 нед. По результатам наблюдения, роды прошли в срок у 67% женщин, принимавших УДХК, и у 12,5% женщин, не принимавших УДХК, а масса тела новорожденных в среднем была больше на 500 г (2882±582 и 2385±582 соответственно), что доказывает перспективность применения препаратов УДХК в лечении патологии печени у беременных.

Современное ведение больных с вирусным гепатитом (ВГ) также предусматривает применение гепатопротекторов в качестве адъювантной терапии. В исследованиях российских клиницистов показано увеличение количества случаев полной стабильной ремиссии (ПСР) у больных с хроническим ВГ С на фоне интерферонотерапии и лечения препаратом Урсосан. Так, через 3–5 лет после лечения почти у 60% детей отмечали ПСР (по сравнению с 40% детей, у которых применяли интерферономонотерапию). У взрослых лиц, принимавших Урсосан, случаев ПСР было на 10% больше соответственно (Рейзис А.Р. и соавт., 2004).

Эффективным также было применение препарата Урсосан в сравнении с приемом силимарина у детей с аутоиммунным гепатитом как внекишечным проявлением неспецифического язвенного колита (НЯК). Курс лечения этим препаратом позволил нормализовать уровень аланин­аминотрансферазы у 45%, снизить ее уровень в 2–5 раз — у 55% пациентов, при этом обострение НЯК наблюдали лишь у 8% детей. В группе детей, принимавших силимарин, показатели составили 13; 28 и 100% соответственно (Рейзис А.Р. и соавт., 2004).

Как отметил докладчик, сегодня для практических врачей остается неопределенным состояние функциональной гипербилирубинемии. Поэтому, помимо констатации наличия синдрома Жильбера, пациенту сложно помочь. При этом хорошо известно, что состояние функциональной гипербилирубинемии ведет к возникновению дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни. В этой связи обнадеживающими являются новые данные, позволяющие утверждать, что применение препарата Урсосан при синдроме Жильбера имеет лечебно-профилактический эффект (Рейзис А.Р., 2007).

Ю. Степанов также акцентировал внимание на важности применения УДХК при наличии у пациентов с ГЭРБ горечи во рту — одного из симптомов двойного рефлюкса.

Также он продемонстрировал данные о протекторной роли УДХК в профилактике дисплазий кишечника и колоректальной аденокарциномы. Так, у пациентов с низкодифференцированной дисплазией, принимавших УДХК в течение 2 лет, не отмечено ухудшения состояния, тогда как у 22,2% больных, не принимавших УДХК, произошло прогрессирование дисплазии вплоть до необходимости выполнения колэктомии (Sjoguvist U. et al., 2004).

Профилактика онкогенеза важна и после проведения колэктомии, что подтверждается крупномасштабным исследованием D.S. Alberts и соавторов (2005). 661 участник исследования (1-я группа) принимал УДХК на протяжении 6 мес, 624 (2-я группа) — плацебо. В ходе наблюдения в течение 3 лет рецидив высокодифференцированной аденомы отмечали у 12% пациентов 1-й группы, тогда как в группе плацебо он составил 39%.

Ю. Степанов предположил, что препараты УДХК ожидает судьба эссенциальных фосфолипидов, которые с появлением новых данных начали применять не только в качестве гепатопротекторов, но и как незаменимые компоненты терапии в кардиологии. Докладчик представил данные исследования применения УДХК как кардиопротектора при реперфузионном повреждении миокарда, проведенного на крысах линии Wistar. При окклюзии коронарной артерии в течение 30 мин в группе, применявшей УДХК по 40 мг/кг массы тела за 180 мин до окклюзии, наблюдали выход цитохрома С в цитозолий у 4,8% крыс, тогда как в группе контроля этот показатель составил 11,8%. Зону некроза и апоптоза миокарда выявляли у 22,1 и 46,4% крыс соответственно (Rajesh K.J. et al., 2005).

Таким образом, сегодня УДХК рассматривают как универсальный цитопротектор. По мнению докладчика, эта концепция получит подтверждение в многочисленных исследованиях уже в недалеком будущем.

Закончил он выступление словами S. Benedetti (2005): «Путь, который мы прошли от представления об урсодезоксихолевой кислоте как только о антихолестатике до нынешнего понимания глубинных иммуномодулирующих, антиапоптотических и других многосторонних механизмов ее действия — один из самых впечатляющих в современной фармакологии».

Юлия Ермолова,
фото Сергея Бека