Біль у спині: інформативність інструментальних методів

22 грудня під егідою Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу відбувся вебінар щодо кореляції застосування інструментальних методів та вибору лікувальної стратегії у пацієн­тів із болем у спині. У вебінарі взяли участь Наталія Григор’єва, доктор медичних наук, лікар-ревматолог, професор, та Марина Бистрицька, доктор медичних наук, лікар-невролог. Під час вебінару висвітлено алгоритм підходу до оцінки змін хребців за результатами візуалізації. Зокре­ма, приділено увагу інтерпретації клінічних проявів та змін за типом Модик (MCh) на магнітно-резонансній томографії (МРТ).

Відповідно до аналізу результатів програми з дослідження чинників інвалідизації та смертності в популяції, біль у спині посідає провідне місце у структурі непрацездатності населення [2]. Чинники болю у спині умовно поділяються на вертебральні, невертебральні та вісцеральні. На рис. 1 схематично представлено причини болю у спині, з якими стикається сімейний лікар на прийомі.

Рисунок 1. Провідні чинники больового синдрому у пацієнта зі скарга­ми на біль у спині

Провідними чинниками вертебрального болю у спині залишаються скелетно-м’язові порушення та корінцевий біль. Складна біомеханіка рухів тіла зумовлює залучення у патологіч­ний процес різних структур хребта, особливо у разі його хронізації. Тому потенційним джерелом неспецифічного болю у спині можуть виступати фіброзне кільце міжхребцевого диску, зв’язковий апарат, тіло хребця, паравертебральні м’язи та фасції, фасетковий суглоб, подразнення нервового корінця в ділянці муфт твердої оболонки.

Один із найпоширеніших синдромів, який викликає біль у спині, — це дегенеративні зміни міжхребцевого диску. До таких змін, крім традиційної протрузії та пролапсу, відносять висихання, фіброз, дифузне випинання кільця за межі дискового простору, кільцеві тріщини, муцинову дегенерацію кільця, остеофіти апофізів хребців, запальні зміни та склероз кінцевих пластинок. Дегенеративні процеси пер­вин­но уражують міжхребцевий диск або фасеткові суглоби. Наростання ушкоджен­ня поширюється на корінці, що зумовлює посилен­ня больового синдрому. Аби об’єктизувати погляд на причину болю у спині, проводять додаткове візуалізуюче дослідження. М. Бистрицька розглянула інформативність поширених методів візуалізації у пацієнтів із больовим синдро­мом.

• Рентгенографія залишається доступним та інформативним методом щодо виявлення стану хребців, міжхребцевих дисків, зв’язок та остеофітів. Однак найбільшу значущість рентгенографії зумовлює можливість оцінити функціональну функцію хребта, що набуває особливого значення для шийно­го та поперекового відділу з великою амплітудою рухів.
• МРТ є найбільш інформативним методом для дослідження м’яких тканин, оцінки стану хребетного каналу, драглистих ядер, міжхребцевих дисків та вимірювання розміру хребетного каналу на різних рівнях. Найвища ефективність МРТ відмічена при дослідженні новоутворень м’язів, жирової клітковини, черевної порожнини та/або органів малого таза. Крім вже зазначеного, проведення МРТ уможливлює виявлення порушення кровотоку та вогнищ ураження в головному та спинному мозку, визначення стану міжхребцевих дисків, суглобів та зв’язок.
• Комп’ютерна томографія (КТ) — метод рентгенівського скануван­ня з пошаровим проходженням рентгенівського променя в різних напрямках. Оцінює стан кісткових структур. Виконання КТ рекомендовано при плануванні хірургічного втручання, підозрі на травматичні та пухлинні ураження скелета, ураження внутрішніх органів.
• Позитронно–емісійна томографія (ПЕТ) ефективна при онкологіч­ній патології, серцево-судинних захворюваннях, патологічних станах неврологічного та гастроентерологічного генезу. ПЕТ дозволяє виявити епілептогенні вогнища та патологію кровотоку головного та спинного мозку.
• Остеосцинтиграфія — це метод радіонуклеотидної діагностики, в основі якого лежить застосування радіофармпрепарату з подальшою реєстрацією його розподілу та оцінкою накопичення в скелеті. Остеосцинтиграфія призначається у разі підозри щодо онкопроцесу. Завдяки можливості оцінки динаміки накопичення радіофармпрепарату тканинами метод ефективний для виявлення метастазів.
• Двохфотонна рентгенівська абсорбціометрія (ДРА) наразі залишається золотим стандартом діагностики остеопорозу. За допомогою ДРА вимірюються кістковий мінеральний компонент (ВМС, bone mineral component), мінеральна щільність кісткової тканини (BMD, bone mineral density).

Вибір методу візуалізації зумовлений доцільністю та безпекою для пацієнта, яка пов’язана з променевим навантаженням. Найменше променеве навантаження, еквівалентне трьом годинам фонового опромінення, пацієнт отримує при проведенні ДРА, а найбільше, еквівалентне 8 рокам фонового опромінення, — при проведенні ПЕТ.

Як дегенеративні зміни виглядають на МРТ?

Винайдення високопольної МРТ уможливило виявлення кореля­ції патологічних змін в кістковому мозку, замикальних пластинок міжхребцевих дисків з інтенсивністю больового синдро­му. Доповідачі приділили особливу увагу інтерпретації результатів МРТ при болю у спині залежно від модифікації сигна­лу Модик (Mch). М. Modic та співавтори класифікували ці зміни на три типи, кожен з характеристиками, які відрізняються від інших сигналів (класифікація Modic changes, Mch). Отже, Мсh — це візуальна МРТ-ознака ураження кісткового мозку та замикальної пластини тіла хребця зі збереженням кісткової структури. Виділяють три основних типи сигналів, які описують один й той самий процес, — М1, М2 і М3 на Т1 та Т2 дифузно-зважених зображеннях. Н. Григор’єва розповіла про алгоритм інтерпретації різних послідовностей Модик-сигналу з метою визначення гостро­ти та інтенсивності запального процесу в хребті. На рис. 2 схематично зображено відмінності сигналів при запаленні хребців [1].

Рисунок 2. Кореляція відмінностей Т1 та Т2 Модик-сигналів та запальних змін в хребцях

Зміни фасеткових суглобів як причина больового синдрому

До ураження фасеткового суглоба призводять порушення постави, неправильна техніка підйому вантажів, дегенеративні захворювання фасеткових суглобів, запальні/аутоімунні захворюван­ня суглобів, перелом хребта, надмірна маса тіла, генетична схильність. Попри те, що патогномонічних симптомів не виявлено, посилення болю відмічають під час тривалого стоян­ня, розгинання, особливо при поєднанні з нахилом або ротацією в хворобливий бік, при зміні положення тіла з положення «лежачи» в положення «сидячи» та навпаки. А розвантаження хребта при згинанні тіла вперед полегшує біль. При встановленні діагнозу перевага надається клінічним ознакам. Для стенозу хребетного каналу характерне ураження кількох структур внаслі­док їх механічного стискання. Поліморфізм клінічних симптомів залежить від рівня ураження. Небезпеку становить стеноз шийного та поперекового відділу хребетного каналу внаслі­док високого ризику виникнення тяжкої мієлопатії. Однак при стенозі нижче рівня L1 залучаються лише корінці, що наповнює клінічну картину розладами чутливості нижніх кінцівок. Крім того, доповідачі приділили увагу іншим потенційним чинни­кам виникнення болю у спині, особливо перелому хребців, патології запального генезу (аксіальний спондиліт), зміщенню тіл хребців по відношенню один до одного (спондилолістез).

Таким чином, біль у спині є поширеною скаргою, яка потребує інтегральної оцінки клінічного стану пацієнта з додатковим застосуванням методів візуалізації.

Список використаної літератури

• 1. Jensen T., Bendix T., Sorensen J. et al. (2009) Characteristics and natural course of vertebral endplate signal (Modic) changes in the Danish general population. BMC Musculoskeletal Disorders, 10 (1): 81. doi.org/10.1186/1471-2474-10-81.
• 2. Vos T., Flaxman A., Naghavi M. et al. (2012) Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet, 380 (9859): 2163–2196. doi.org/10.1016/s0140-6736(12)61729-2.