Клапанна хвороба серця у дорослих: діагностика і лікування

Серед осіб віком старше 65 років поширеність безсимптомного перебігу ураження клапанів серця може становити більше 50%, тоді як клапанної хвороби серця (КХС), що супроводжується клінічними проявами, — сягає близько 11%. Супутні порушення серцевого ритму, такі як фібриляція передсердь (ФП) або зміни провідності, можуть зумовлювати розвиток тахікардії, задишки, запаморочення тощо. Неліковані захворювання серця є передумовами формування клапанної серцевої недостатності, що, в свою чергу, супроводжується задишкою, зниженням працездатності, втомою та розвитком набряків. Прогнозується, що в осіб віком старше 65 років поширеність КХС зросте з 1,5 млн осіб нині до понад 3 млн у 2046 р.

17 листопада 2021 р. Національним інститутом охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), Великобританія, опубліковано клінічні рекомендації з діагностики та лікування дорослих осіб з клапанною хворобою серця (КХС) [2]. Зокрема, висвітлено питання направлення до профільних фахівців та проведення ехокардіографічного дослідження, особливості фармакотерапії (в тому числі призначення антикоагулянтів та антитромбоцитарних засобів), диференціацію показань до кардіохірургічних втручань, а також нагляду за пацієнтами після оперативного лікування.

Направлення на ехокардіографію та огляд фахівця

Направлення на ехокардіографію

1. Рекомендоване проведення ехокардіографії (ехоКГ) для пацієнтів із серцевим шумом та відсутністю інших ознак або симптомів за наявності підозри на розвиток КХС, враховуючи:

• характер серцевого шуму;
• родинний анамнез;
• вік (особливо старше 75 років) або
• дані історії захворювання (наприклад фібриляція передсердь (ФП) в анамнезі).

2. Пацієнтам із серцевим шумом провести ехоКГ, якщо на основі характеру шуму, сімейного анамнезу, віку людини або відомостей історії хвороби передбачається розвиток КХС і пацієнти мають:

• специфічні ознаки (наприклад периферичні набряки) чи симптоми (прояви стенокардії, задишка) або зміни на елект­рокардіограмі (ЕКГ), чи
• ізольований систолічний шум вигнання з ослабленим ІІ тоном без додаткових інших клінічних ознак або симптомів.

Термінове направлення на огляд спеціаліста або проведення ехоКГ

3. За наявності підозри на розвиток КХС (на основі характеру шуму, сімейного анамнезу, віку або історії хвороби):

• невідкладно (протягом 2 тиж) пацієнта має оглянути вузький спеціаліст, а також провести ехоКГ; за неможливості останнього — провести та оцінити результати ехоКГ виключно для пацієнтів із систолічним шумом та розвитком синкопальних станів при напруженні;
• невідкладно (протягом 2 тиж) отримати висновок профільного спеціаліста та результати ЕхоКГ для пацієнтів із серцевим шумом і вираженою симптоматикою (стенокардія або задишка при мінімальному навантаженні або в стані спокою), що, імовірно, пов’язане з розвитком КХС.

4. З приводу рекомендацій щодо діагностики для пацієнтів із серцевим шумом та синкопальними станами, не зумовленими фізичним навантаженням, дотримуватися положень, наведених у настанові NICE щодо транзиторної втрати свідомості («затьмарення») в осіб віком старше 16 років [6].

5. Щодо рекомендацій зі спеціалізованої діагностики пацієнтів із задишкою, але без серцевих шумів, дотримуватися порад, викладених у настанові з лікування дорослих із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) [1].

Направлення до фахівця після отримання результатів ехоКГ

6. Враховувати, що ураження серцевих клапанів легкого ступеня є відносно поширеним і рідко прогресує до клінічно значущих проявів.

7. Направлення на огляд до фахівця пропонувати:

• дорослим пацієнтам з помірними або вираженими змінами серцевих клапанів будь-якого типу;
• дорослим особам із двостулковим аортальним клапаном і зумовленими цим гемодинамічними змінами будь-якого ступеня (включаючи легкий ступінь).

Інформація, направлення до фахівця та експертна оцінка для вагітних і жінок, які планують вагітність

8. Зважати на те, що для більшості жінок із КХС перебіг вагітності може бути неускладненим.

9. Обговорити з жінками, які потребують кардіохірургічного втручання на серцевих клапанах, наслідки вибору методу лікування для перебігу можливої вагітності в майбутньому.

10. Обговорити питання планування сім’ї з жінками, які мають тяжкі ураження серцевих клапанів, зокрема аортальний та мітральний стеноз.

11. Направляти вагітних або жінок, які планують вагітність, до кардіолога з досвідом ведення вагітних за наявності у них будь-якої з наступних умов:

• КХС помірного або тяжкого ступеня;
• двостулковий аортальний клапан з гемодинамічними змінами будь-якого ступеня (включаючи легкі порушення) та пов’язана з цим аортопатія;
• протезований клапан.

Звернути увагу на наявність чи відсутність у пацієнток клінічної симптоматики.

12. При вирішенні питання щодо проведення операції із заміни серцевого клапана у жінок репродуктивного віку направити пацієнтку на консультацію до профільного спеціаліста для вибору типу клапана.

13. Щодо рекомендацій ведення пацієнток в інтранатальний період дотримуватися положень, викладених у відповідній настанові NICE з догляду за жінками, які мають супутні захворювання або акушерські ускладнення [3].

Фармакотерапія

Лікування серцевої недостатності у пацієнтів із КХС

1. Пацієнтам з помірним і вираженим мітральним стенозом та серцевою недостатністю (СН) призначати блокатор β-адренорецепторів.

2. Якщо перебіг КХС і СН у пацієнта супроводжується дисфункцією лівого шлуночка, керуватися принципами, викладеними в настанові NICE з лікування ХСН у дорослих [1].

Показання до кардіохірургічного лікування

1. Оперативне втручання показане пацієнтам із КХС, що супроводжується тяжкими гемодинамічними змінами та клінічними проявами.

Аортальний стеноз

2. Направляти дорослих пацієнтів із тяжким безсимптомним аортальним стенозом для проведення кардіохірургічного втручання за наявності будь-якої з наступних обставин:

• ехокардіографічно ехоКГ V_max (пікова швидкість струменя аорти) більше 5 м/с;
• площа аортального клапана <0,6 см² за ехоКГ;
• фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) <55%;
• рівень натрійуретичного пептиду типу В (BNP) або N-термінального пропептиду (NT-proBNP) більше ніж вдвічі перевищує верхню межу норми;
• маніфестація симптоматики під час проби з фізичним навантаженням.

3. Направляти дорослих із симптоматичним низькоградієнтним аортальним стенозом із ФВ ЛШ <50% на проведення кардіохірургічного втручання, якщо під час стрес-ехоКГ з добутаміном отримано дані про виражений стеноз аорти, і при цьому середній градієнт потоку через аортальний клапан збільшується до >40 мм рт. ст., площа аортального клапана залишається менше 1 см².

4. Визначати кальцієвий індекс аортального клапана за даними комп’ютерної томографії (КТ) серця, якщо тяжкість аортального стенозу є невизначеною.

5. Якщо у дорослих із тяжким аортальним стенозом за даними магнітно-резонансної томографії (МРТ) серця виявлено серединний фіброз стінки, пацієнт має частіше проходити огляди; для моніторингу необхідності кардіохірургічного втручання призначати проведення стрес-ехоКГ.

Аортальна регургітація

6. Направляти дорослих пацієнтів із безсимптомною тяжкою аортальною регургітацією для проведення кардіохірургічного втручання за наявності у них будь-якої з наступних ознак:

• ФВ ЛШ <55% або
• кінцевий систолічний діаметр (ESD) >50 мм, або індекс кінцевого систолічного діаметра (ESDI) >24 мм/м² за даними ехоКГ.

Мітральна регургітація

7. Направляти дорослих осіб із безсимптомною тяжкою первинною мітральною регургітацією для проведення кардіохірургічного втручання, за наявності у них будь-якої з наступних обставин:

• ФВ ЛШ <60%;
• ESD >45 мм або ESDI >22 мм/м² за даними ехоКГ або
• при фізичному навантаженні визначається підвищення систолічного тиску в легеневій артерії до >60 мм рт. ст.

Приймаючи рішення про направлення пацієнта на оперативне втручання, враховувати придатність клапана для відновлення, наявність ФП або рівень систолічного тиску в легеневій артерії >50 мм рт. ст. за даними ехоКГ в стані спокою.

Нагляд за відсутності термінової потреби у проведенні кардіохірургічного втручання

1. Пацієнтам із безсимптомним тяжким ураженням клапанів, якщо здійснення кардіохірургічного втручання є можливим, але на даний момент недоцільним, пропонувати клінічні огляди кожні 6–12 міс з одночасним проведенням ехоКГ. За результатами ехоКГ і спираючись на рішення, узгоджені з пацієнтом, частота оглядів може варіювати.

2. У дорослих із легким аортальним або мітральним стенозом контрольні ехоКГ проводити кожні 3–5 років.

Оперативне втручання

Прийняття рішення

1. Обговорити з пацієнтами, які мають показання до проведення оперативного втручання на клапанах серця, можливі переваги та ризики цих дій, включаючи наступне:

• переваги для якості життя (у найближчій та довготривалій перспективі);
• довговічність протезованого клапана;
• ризики, пов’язані з втручанням;
• тип доступу для операції (серединна стернотомія, малоінвазивна хірургія або, для людей з високим хірургічним ризиком, транскатетерна імплантація);
• можлива потреба в інших кардіологічних процедурах у майбутньому.

Дотримуватися рекомендацій, поданих у настанові NICE щодо спільного прийняття рішень (NG197 та CG138).

2. Після погодження рішення про проведення кардіохірургічного втручання визначити та узгодити тип операції (середня стернотомія або малоінвазивна хірургія) на основі характеристик та переваг пацієнта. Якщо малоінвазивна хірургія є узгодженим варіантом і недоступна на місці, направляти пацієнта до іншого профільного центру.

Аортальні вади

3. Дорослим пацієнтам із тяжким аортальним стенозом, аортальною регургітацією або змішаним ураженням аортального клапана та показаннями до операції при низькому або середньому рівні хірургічного ризику за погодженням (як пріоритетний вибір) пропонувати втручання шляхом серединної стернотомії або малоінвазивної хірургії. Здійснення транскатетерної імплантації аортального клапану (TAVI) нині вважається економічно необґрунтованим для пацієнтів з низьким або середнім хірургічним ризиком.

4. Пацієнтам з недвостулковим аортальним стенозом і високим хірургічним ризиком або якщо розширене втручання неможливе пропонувати здійснення TAVI.

5. Рекомендації щодо TAVI, а також положення з інтервенційних процедур щодо заміни аортального клапана без швів при стенозі аорти та балонної вальвулопластики (IPG78) при стенозі аортального клапана викладено у відповідних настановах NICE [4, 5].

Мітральний стеноз

6. Дорослим пацієнтам із тяжким мітральним стенозом ревматичної етіології за умов придатності клапанних структур рекомендувати проведення транскатетерної вальвулотомії.

7. Пацієнтам із вираженим мітральним стенозом ревматичної етіології при неможливості здійснення транскатетерної вальвулотомії рекомендувати хірургічну заміну мітрального клапана.

Мітральна регургітація

Первинна мітральна регургітація

8. Дорослим пацієнтам із тяжкою первинною мітральною регургітацією та показанням до відновлення цілісності клапана, якщо оперативне втручання є можливим, рекомендувати хірургічне відновлення мітрального клапана (шляхом серединної стернотомії або малоінвазивної хірургії).

9. Пацієнтам із тяжкою первинною мітральною регургітацією та показанням до хірургічного втручання, якщо клапан непридатний для відновлення, пропонувати хірургічну заміну мітрального клапана (шляхом серединної стернотомії або малоінвазивної хірургії).

10. Рекомендувати проведення транскатетерної реконструкції клапана «від краю до краю» у пацієнтів із тяжкою симптоматичною первинною мітральною регургітацією, якщо розширене оперативне втручання неможливе.

Вторинна мітральна регургітація

11. Пацієнтам із тяжкою вторинною мітральною регургіта­цією, які мають показання до кардіохірургічного втручання за іншим показанням, рекомендувати хірургічне відновлення мітрального клапана (шляхом серединної стернотомії або малоінвазивної хірургії).

12. Пацієнтам із тяжкою вторинною мітральною регургіта­цією, які мають інші показання до кардіохірургічного втручання і серцевий клапан непридатний для оперативного відновлення, рекомендувати хірургічну заміну мітрального клапана (шляхом серединної стернотомії або малоінвазивної хірургії).

13. Пацієнтам із серцевою недостатністю та тяжкою вторинною мітральною регургітацією за неможливості здійснення хірургічного втручання призначати медикаментозне лікування.

14. Особам із серцевою недостатністю та тяжкою вторинною мітральною регургітацією, якщо розширене кардіохірургічне втручання є неможливим, але клінічні прояви порушеної гемодинаміки зберігаються на тлі призначеної фармакотерапії, рекомендувати проведення транскатетерної мітральної реконструкції «від краю до краю».

Трикуспідальна регургітація

15. Якщо гемодинамічні зміни внаслідок тристулкової регургітації є помірними або вираженими, рекомендувати одночасне хірургічне відновлення тристулкового клапана під час операції на мітральному клапані.

16. Якщо зміни гемодинаміки внаслідок тристулкової регургітації є значними, рекомендувати хірургічне відновлення три­стулкового клапана під час операції на аортальному клапані.

Повторне втручання

1. У пацієнтів із тяжкою аортальною дегенерацією біологічного протезованого клапана та клінічною симптоматикою рекомендувати проведення транскатетерного або повторного хірургічного втручання. Приймаючи спільне рішення про вибір втручання, враховувати наступні фактори:

• найближчі та довготривалі переваги;
• тип дисфункції і протезованого клапана;
• ризики, пов’язані з процедурою;
• можлива потреба в інших кардіологічних втручаннях у майбутньому.

Антикоагулянтна та антитромбоцитарна терапія

1. За відсутності інших показань не пропонувати призначення антикоагулянтної терапії після хірургічної заміни біологічного клапана.

2. Після проведення TAVI рекомендувати призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або клопідогрелю, якщо АСК погано переноситься пацієнтом.

3. За наявності інших показань до застосування антикоагулянтної або антитромбоцитарної терапії дотримуватися рекомендацій NICE з діагностики та лікування пацієнтів з ФП (NG196) та гострим коронарним синдромом (NG185).

Нагляд за пацієнтом після оперативного втручання

1. Рішення щодо частоти й особливостей нагляду за пацієнтами, які перенесли кардіохірургічне втручання (реконструкція або заміна клапана) з приводу КХС, мають враховувати наступне:

• довговічність протезованого клапана або довговічність реконструктивного втручання;
• наявність у пацієнта іншого захворювання, включаючи інші захворювання серця;
• залишкова аномалія клапана або наслідки процедури, наприклад, параклапанний витік;
• занепокоєння щодо аномальної функції протезованого клапана;
• побажання пацієнта.

При погіршенні стану пацієнти мають звертатися до лікаря на позачерговий огляд.

Інформація та поради

1. Дотримуватися рекомендацій NICE щодо спільного прийняття рішень (NG197) у таких питаннях:

• залучення членів сім’ї та опікунів;
• спілкування;
• інформування;
• надання медичних послуг.

2. Розглянути можливість залучення контактної особи для отримання пацієнтом консультації спеціаліста між запланованими оглядами.

3. Пам’ятати про психологічний вплив на людину, яка дізналася про наявність у неї КХС, незалежно від клінічної симптоматики. Враховувати потреби пацієнта в додатковому інформуванні та підтримці.

4. Надавати інформацію та поради дорослим із КХС з приводу наступного:

• очікуване прогресування хвороби та прогноз стану, включаючи ймовірну тривалість безсимптомної стадії;
• будь-яка потреба у втручанні, включаючи тип втручання;
• вагітність (за необхідності);
• можливий вплив інших умов на довготривалий прогноз;
• реабілітація та довготривалі результати;
• за необхідності — паліативна допомога, в тому числі отримання доступу до неї.

Список використаної літератури

• 1. National Institute for Health and Care Excellence (2018) Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. NICE guideline [NG106].
• 2. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Heart valve disease presenting in adults: investigation and management. NICE guideline [NG208].
• 3. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Intrapartum care for women with existing medical conditions or obstetric complications and their babies. NICE guideline [NG121].
• 4. National Institute for Health and Care Excellence (2018) Sutureless aortic valve replacement for aortic stenosis. Interventional procedures guidance [IPG624].
• 5. National Institute for Health and Care Excellence (2017) Transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis. Interventional procedures guidance [IPG586].
• 6. National Institute for Health and Care Excellence (2014) Transient loss of consciousness (“blackouts”) in over 16s. Clinical guideline [CG109].