Нетрадиційні методи в лікуванні аномальних маткових кровотеч у дівчат

Вступ

На сьогодні проблема лікування аномальних маткових кровотеч (АМК) залишається актуальною. Згідно з клінічним протоколом Міністерства охорони здоров’я України в лікуванні дівчат-підлітків із АМК застосовують передусім симптоматичні засоби: кровоспинні, утеротонічні, антианемічні, гомеопатичні препарати, фізіотерапевтичні процедури, а при тяжких станах — гормональні препарати. Питання щодо застосування нетрадиційних методів лікування АМК продиктовано алергічними реакціями, протипоказаннями до гормонотерапії та небажанням пацієнток та їх батьків застосовувати гормональні препарати.

Класифікація

Термін «аномальна маткова кровотеча» затверджено у 2009 р. Міжнародною федерацією акушерів-гінекологів (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO). За цим визначенням АМК вважається будь-яка маткова кровотеча, яка не відповідає віковим параметрам нормальної менструації: регулярності, об’єму крововтрати, частоти та тривалості кровотечі.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (МКХ)-10 діагнозу «аномальна маткова кровотеча» відповідають:

• N92 Надмірні, часті та нерегулярні менструації.
• N92.0 Надмірні і часті менструації при регулярному циклі.
• N92.1 Надмірні і часті менструації при нерегулярному циклі.
• N92.2 Надмірні менструації у пубертатний період.
• N92.3 Овуляторні кровотечі.
• N92.8 Дисфункціональна маткова кровотеча.

АМК пубертатного періоду (ПП) (відповідно до МКХ-10 — N92.2 Надмірні менструації у пубертатний період) — кровотечі, що відбуваються в період статевого дозрівання: з менархе до 18-річного віку, підпадають під компетенцію дитячої гінекології.

У структурі гінекологічних захворювань ПП частота АМК ПП, за даними лікувальних закладів Консультативно-діагностична поліклініка НДСЛ «Охматдит» та «Дитяча гінекологія на Відрадному» (м. Київ), становить 9–13%. Причина >20% усіх звернень дівчаток-підлітків до дитячого гінеколога — маткові кровотечі ПП. Майже 80% усіх вагінальних кровотеч ПП зумовлені АМК ПП. Найчастіше АМК виникають у дівчаток-підлітків протягом перших 3 років після менархе.

Офіційно прийнятої міжнародної класифікації маткових кровотеч ПП на сьогодні не існує [6]. Для визначення типу АМК у дівчат-підлітків, як і у жінок репродуктивного віку, відповідно до сучасної класифікації враховують клінічні характеристики та причини розвитку АМК [1–4, 7, 8]. За характером розрізняють гострі, хронічні та міжменструальні АМК:

• гострі АМК — випадки надмірної маткової кровотечі, яка потребує термінового лікарського втручання для попередження подальшої кровотечі;
• хронічна маткова кровотеча — аномальна за обсягом, регулярністю та частотою маткова кровотеча протягом останніх 6 міс;
• міжменструальна маткова кровотеча характеризується незначними кров’янистими виділеннями, які відмічають між чіткими передбачуваними термінами циклічної менструації.

Використання існуючої класифікаційної системи АМК, яка розроблена на основі доказової медицини і враховує потенційні причини кровотечі в кожному конкретному випадку, в практиці дитячої гінекології не завжди виправдано. Ця система включає дві групи причин, назви яких складаються з абревіатур, — PALM і COEIN. Компоненти групи PALM (P (polyp) — поліп, A (adenomyosis) — аденоміоз, L (leiomyoma) — лейоміома, M (malignancy) — малігнізація та гіперплазія) належать до структурних причин, які можуть бути оцінені за допомогою методів візуалізації та патогістології, а COEIN (C (coagulopathy) — коагулопатія, O (ovulatory dysfunction) — овуляторна дисфункція, E (endometrial) — ендометріальні порушення, I (iatrogenic) — ятрогенні, N (not yet classified) — ще не класифіковані) включають причини, що не пов’язані зі структурною патологією. На сьогодні вважається, що в патогенезі АМК ПП провідну роль відіграє незрілість репродуктивної системи дівчинки в терміни, що близькі до менархе. Недосконалість зворотного зв’язку між гіпоталамо-гіпофізарною ділянкою центральної нервової системи та яєчником зумовлює розвиток гормональної ланки патологічного стану [3, 9]. У роботах інших дослідників представлені дані, відповідно до яких у розвитку АМК певну роль відіграють запальні зміни ендометрія [3, 4].

Об’єкт і методи дослідження

Обстежено 32 дівчини віком 12–18 років, які знаходилися на лікуванні в консультативно-діагностичній поліклініці НДСЛ «Охматдит» та «Дитячій гінекології на Відрадному» з приводу АМК. Контрольну групу становили 14 дівчат, які отримували симптоматичну терапію. Хворі основної групи (n=18) отримували поряд із симптоматичною терапією гомеопатичний препарат Кальций Кверкус Глобулі велаті.

Усім пацієнткам проводили загальний клінічний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів, часу згортання крові, тривалості кровотечі, коагулограму, ультразвукове дослідження органів малого таза, кольпоцитологічні дослідження виділень з піхви, гормональні обстеження.

Результати та їх обговорення

За даними анамнезу та загального клінічного обстеження різниці між дівчатами-підлітками контрольної та основної груп практично не виявлено. Усі обстежені, за винятком однієї пацієнтки, народилися своєчасно, мали нормальний фізичний та психомоторний розвиток. Більшість дівчат (71% у контрольній і 78% — в основній групі) перенесли 1–2 дитячі інфекційні хвороби, мали в анамнезі часті гострі респіраторні інфекції. У 5 дівчат відмічено дискінезію жовчовивідних шляхів, 3 — інфекції сечовивідних шляхів. Більшість хворих (78% у контрольній і 83% — в основній групі) мали в анамнезі нервові або фізичні перевантаження, при об’єктивному дослідженні були стурбовані.

Стан на початок лікування оцінений як задовільний. У 28% дів­чат-підлітків контрольної та у 33% основної групи виявлена патологія шкіри: атопічний дерматит у даний час або прояви ексу­дативно-катарального діатезу в анамнезі. При гінекологічному дослідженні всі дівчатка розвинені за жіночим фенотипом, зовнішні геніталії розвинені правильно. Кольпоцитологічні дослідження виділень з піхви показали, що у більшості хворих (72% у контрольній та 78% — в основній групі) мала місце гіпоестрогенія — в мазках із піхви переважали проміжні клітини, у незначної кількості дівчат — помірна гіперестрогенія, що свідчить про недостатню естрогенну насиченість та відсутність циклічних змін піхвового епітелію, що віддзеркалює не тільки знижений вміст статевих гормонів, але й відсутність циклічності їх виділення.

При ультразвуковому дослідженні органів малого таза виявлена гіперплазія ендометрія (12–18 мм) в однієї хворої конт­рольної та у 2 — основної групи. У 1 (7%) дівчини з контрольної та 3 (16,6%) — основної групи яєчники були збільшені, в основ­ному через наявність множинних фолікулів, які досягали 12–18 мм у діаметрі. Мультифолікулярну структуру яєчників (множинні фолікули 7–9 мм) виявлено у 6 (33%) дівчат основної групи. Отримані дані свідчать про те, що АМК у дівчат проходили за типом геморагічної менорагії на фоні персистенції незрілого фолікула.

Хворі консультовані суміжними спеціалістами. Ендокринолог: у однієї дівчини виявлена гіперплазія щитоподібної залози І ст., у 4 дівчат (1 з контрольної та 3 — з основної групи) — надмірна маса тіла та ознаки ожиріння. Гематолог: у 5 пацієнток основ­ної та 6 — контрольної групи виявлена анемія легкого ступеня тяжкості. Пацієнтки спостерігалися й отримували лікування у профільних спеціалістів.

Лікування хворих на АМК складалося із загальнозміцнювальних засобів, вітамінотерапії, утеротонічних засобів та кровоспинних препаратів.

Ефективність лікувального впливу із застосуванням Кальций Кверкус Глобулі велаті з метою нормалізації МЦ досягла 83%. У дівчат контрольної групи, які не одержували гомеопатичного препарату, нормалізація МЦ за цей період відбулася в 67% випадків.

Клінічний випадок

Пацієнтка Я., 14 років. Звернулася до дитячого гінеколога зі скаргами на порушення менструальної функції за типом пубертатної метрорагії, яке відмічали з моменту менархе (з 13 років) протягом 8 міс. Зріст — 160 см, маса тіла — 40 кг, обтяжений алергологічний анамнез з нашкірними проявами. За місцем спостереження отримувала кровоспинну, утеротонічну, гормональну терапію у вигляді комбінованих оральних контрацептивів протягом 6 міс без ефекту.

Проведено детальне обстеження. Ультразвукове дослідження органів малого таза: матка бочковидної форми, ендометрій  — 12 мм, яєчники збільшені в об’ємі з обох боків за рахунок множинних ехонегативних включень. Діагноз: «Надмірні менструації в період статевого дозрівання (N92.2)».

Призначена гормональна терапія у вигляді гестагенів на 3 міс, внаслідок чого стан дівчинки стабілізувався, кровотечі припинилися. З метою альтернативи гормональній терапії призначений Кальций Кверкус Глобулі велаті по 3 гранули 2 рази на добу протягом 1 міс. Чергова менструація настала вчасно, неболюча, виділення рясні. Курс Кальций Кверкус Глобулі велаті по 3 гранули 1 раз на добу продовжено ще на 1 міс. На фоні отриманого лікування МЦ нормалізувався, ехоструктура матки та яєчників у межах вікової норми. Позитивний ефект зберігається протягом 2 міс.

Висновки

1. Застосування гомеопатичного препарату Кальций Кверкус Глобулі велаті у дівчат-підлітків з АМК з гемостатичною метою недоцільне у зв’язку з відсутністю швидкого ефекту.

2. Призначення зазначеного гомеопатичного засобу доцільне для формування МЦ у дівчаток, оскільки у 55% пацієнток його застосування протягом 3–4 міс приводить до нормалізації МЦ і зникнення патологічних змін у яєчниках.

3. Додатковим критерієм призначення препарату є рясні менструації та наявність в анамнезі алергічних реакцій шкіри на фоні її сухості.

4. Застосування зазначеного засобу при АМК є методом вибору за наявності у хворих протипоказань до лікування гормональними препаратами.

Список використаної літератури

• 1. Вовк І.Б., Юзько О.М., Вдовиченко Ю.П. (ред.) (2011) Гінекологія дитячого та підліткового віку. ВСВ «Медицина», Київ, 424 c.
• 2. Гуркин Ю.А. (2009) Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. ООО Медицинское информационное агентство, Москва, 696 с.
• 3. Левенец С.А., Дынник В.А., Начетова Т.А. (2012) Нарушения менструальной функции у девочек-подростков. Харьков, 196 с.
• 4. Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. Пубертатні маткові кровотечі».
• 5. Михайлюта М.А., Кириченко Ю.А., Манащук С.І., Колодинська О.В. (2016) Досвід лікування та профілактики пубертатних маткових кровотеч. Акушерство. Гінекологія. Генетика, 1: 44–48.
• 6. Gleeson N., Buggy F., Sheppard B.L. (1994) The effect of tranecsamic acid on measured menstrual loss and endometrial fibrinilytic enzymes in dysfunctional uterine bleeding. Acta Obstet.Gynecol. Scand., 73: 224–277.
• 7. Татарчук Т.Ф., Косей Н.А., Редько Н.А., Джупин В.Л. (2014) Современная диагностика и лечение аномальных маточных кровотечений. Репродуктивная эндокринология, 15(19): 22–32.
• 8. Наказ МОЗ України від 13.04.2016 р. № 353 «Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Аномальні маткові кровотечі».
• 9. Уварова Е.В. (2013) Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода. Репродуктивное здоровье детей и подростков, 3: 67–72.

Надійшла до редакції/Received: 20.12.2021
Прийнято до друку/Accepted: 21.12.2021