Застосування нейролептиків: погляд фахівця

«Краса фармакології не гірше за красу картин, які ми любимо і розуміємо»: запитання і відповіді

Засідання було відкрито оглядовим відео з презентацією основних кроків і надбань, реалізованих за тривалий період від початку заснування навчальної програми для лікарів «Шизофренія LIFE» і роботи науково-дискусійного клубу. Після цього слово надали доктору медичних наук, професору, керівнику курсу психіатрії державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України» Олегу Анатолійовичу Леваді, який дав вичерпні відповіді на окремі запитання учасників круглого столу попереднього вебінару та лекції «Порівняльна фармакодинаміка антипсихотиків: клінічні ефекти та переносимість».

Зокрема, розглянуто переваги та недоліки карипразину. Відповідаючи на це запитання, спікер звернув увагу на те, що карипразин вирізняється унікальним профілем взаємодії з рецепторами — препарат є водночас парціальним агоністом дофамінових рецепторів 2–3-го типу (D2R-D3R), серотонінових рецепторів типу 1А (5HT1AR) та антагоністом 5HT2AR. Вказане сприяє нормалізації експресії функцій важливих прокогнітивних медіаторів (дофамін, ацетилхолін) у зонах префронтальної кори головного мозку. Практично це надає беззаперечні переваги, усуваючи прояви негативної симптоматики при шизофренії. Водночас карипразин має найбільшу серед нині розроб­лених антипсихотиків афінність до D3R, що унікально змінює особливості фармакодинаміки препарату порівняно з іншими атиповими нейролептиками. Крім того, фармакокінетику карипразин має тривалий період напіввиведення (Т_½), що дозволяє довший час підтримувати стабільну плазмову концентрацію при пероральному прийомі препарату. Це є важливим тому, що, з клінічної точки зору, знижує імовірність флуктуації симптоматики на тлі лікування. Однак варто враховувати, що рівноважна концентрація, зважаючи на тривалий Т_½, досягається близько кінця 2-го тижня від початку застосування препарату. Також карипразин не має вираженої афінності до тих видів рецепторів, яка зазвичай характерна для інших антипсихотиків, що позитивно характеризує профіль безпеки препарату з-поміж інших нині доступних на фармацевтичному ринку.

Крім того, професор О.А. Левада звернув увагу аудиторії на місце карипразину в доказовій клінічній практиці. Він зазначив, що вказаний препарат є інноваційним антипсихотиком, схваленим для лікування пацієнтів із шизофренією та гострим маніакальним або змішаним епізодом при біполярному розладі 1-го типу (монотерапія). Застосування карипразину статистично переважає призначення плацебо в лікуванні осіб із гострою фазою шизофренії. Ефективність препарату є дозозалежною. Особливістю карипразину для пацієнтів із розладами спектра шизофренії є його переваги, в тому числі порівняно з іншими атиповими нейролептиками, в усуненні негативних симптомів шизофренії. Карипразин ефективно попереджає розвиток рецидивів симптоматики на тлі підтримувального лікування шизофренії. Вказаний лікарський засіб є порівняно безпечним антипсихотичним препаратом, призначення якого найменшою мірою пов’язане з маніфестацією екстрапірамідних явищ, майже не викликає розвитку метаболічних та соматичних порушень, седації, підвищення рівня пролактину, а також змін серцевого ритму (подовження інтервалу Q–T).

Розглядаючи питання комбінованої терапії у випадках терапевтичної резистентності та неможливості досягти бажаного клінічного ефекту, спікер наголосив, що фармакодинамічно виправданим для потенціації антипсихотичного ефекту може бути поєднання карипразину з клозапіном, враховуючи більш виражену афінність останнього щодо D2R. Водночас карипразин є більш афінним щодо D3R, тому комбінація його з клозапіном може сприяти кумулятивним явищам відносно усунення негативної симптоматики. Крім того, карипразин не буде зумовлювати збільшення вираженості небажаних ефектів, пов’язаних із блокадою α-адрено- та М₁-холінорецепторів при застосуванні клозапіну.

З-поміж екстрапірамідних побічних проявів, які є дозозалежними, при застосуванні карипразину можливий розвиток акатизії — прояви надзвичайно неприємних відчуттів рухового неспокою (переважно в нижніх кінцівках) у пацієнтів, які отримують частіше конвенційні антипсихотичні препарати. Розвиток акатизії порушує комплаєнс, асоціюється з погіршенням перебігу психотичних явищ, може нагадувати психотичну ажитацію, але підвищення дози нейролептику лише поглиблює прояви екстрапірамідного розладу. Заходи з усунення акатизії в цілому полягають у зниженні дози аптипсихотичного препарату, призначенні пропранололу 10–20 мг 2–4 рази на добу (саме неселективні блокатори β-адренорецепторів є більш ефективними в усуненні проявів акатизії, але з урахуванням протипоказань до їх призначення), застосуванні низьких доз міртазапіну (7,5–15 мг), переведення пацієнта на прийом атипового антипсихотичного засобу, якщо до цього пацієнт отримував конвенційний нейролептик [3].

Негативні симптоми у проявах шизофренії

Тему засідання продовжив доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, м. Київ, Олег Созонтович Чабан з доповіддю «Шизофренія: негативні симптоми — як основний маркер процесу?».

На початку дискусії лектор висвітлив основні положення, що характеризують згадане захворювання. Насамперед шизофренія — тяжкий психічний розлад з порушенням взаємозв’язку між мисленням, емоціями та поведінкою; це нейроцеребральне захворювання, яке розпочинається в ранньому віці, але маніфестує пізніше. Підтвердження діагнозу потребує збереження симптоматики більше 1 міс. Захворювання однаково поширене серед чоловіків і жінок. Імовірно, вирізняється майже постійною частотою виникнення в різний час, у різних культурах, серед представників різних рас і на кожному з континентів. У жінок дебют захворювання відмічають у більш пізньому віці (у чоловіків — у віці 15–25 років, у жінок — у 35–45 років), але у чоловіків прогноз є більш несприятливим. Розлади шизофренічного спектра корелюють з підвищенням мінімум у 2 рази ризику смерті від SARS-CoV-2, на відміну від таких показників при афективних та тривожних розладах. Точні причини розвитку шизофренії невідомі, захворювання характеризується поліетіологічністю — вплив генетичних, перинатальних чинників, вживання психоактивних речовин (канабіс) [4], а також виклики, зумовлені іншими соціальними чинниками та факторами довкілля. Нині шизофренію відмічають у більше ніж 21 млн осіб у всьому світі. Ризик розвитку захворювання протягом життя становить близько 1% [5].

Пацієнти з психопродуктивними (позитивними) симптомами шизофренії можуть частково втрачати зв’язок із реальністю. Такі симптоми включають галюцинації, маячні ідеї, розлади мислення та мови. Негативні (психодефіцитні) симптоми характеризують втрату або зниження нормальних психічних функцій, таких як емоційність і мотивація. Негативні симптоми спричиняють руйнівний вплив на життя людини: притуплення, алогія, ангедонія, асоціальність, абулія, відсутність мотивацій, апатія [1]. Зниження когнітивних функцій у деяких пацієнтів є незначним, натомість в інших людей воно має виражений характер. Такі симптоми включають порушення «виконавчого функціонування», труднощі концентрації, зниження короткочасної пам’яті. Перебіг захворювання може бути безперервним або епізодичним з наростаючим або стабільним дефектом. При цьому можливий розвиток одного або більше психотичних епізодів з повною або неповною їх ремісією.

Діагностичними критеріями шизофренії є клінічні симптоми, і діагностика захворювання полягає у виявленні сукупності ознак і симптомів. Традиційно негативні симптоми вважалися ключовими проявами шизофренії, однак з часом ця уява змінювалася. Водночас основною проблемою пацієнтів із шизофре­нією залишаються порушення соціального функціонування, тобто зміни соціального інтелекту та соціальної взаємодії: відсутність потреби у спілкуванні та потреби мати друзів; відсутність задоволення від спілкування; відсутність захоплень і втрата інтересів; апатія, абулія, ангедонія; афективне сплощення; когнітивне зниження; соціальна ізоляція. Серед основних доменів негативних симптомів враховують такі, як вираженість, домінування, стійкість, абулія, емоційна експресія, наявність дефектів особистості. Первинні симптоми шизофренії вважаються основними, вони зберігаються в період стабілізації захворювання. Вторинні є наслідком психопродуктивних симптомів, неврологічних побічних ефектів, симптомів депресії або впливу факторів довкілля.

Повертаючись до основного питання порушень соціального функціонування пацієнтів із розладами спектра шизофренії, спікер зауважив, що серед цих людей ризик смерті внаслідок суїциду переважає такий показник у загальної популяції у 12 разів. У родичів пацієнта при його асоціалізації виявляють вигорання, ангедонію, емоційні та поведінкові порушення. Лише 10–20% таких осіб мають оплачувану роботу, при цьому лише 13,5% відповідають критеріям відновлення і лише в контексті абілітації [2]. Основною метою лікування пацієнтів із шизофренією беззапереч­но є ресоціалізація, і про це варто пам’ятати, призначаючи антипсихотичні препарати.

Клінічний випадок: практичні поради

Сергій Олександрович Маляров, кандидат медичних наук, керівник Центру психосоматики та депресій клініки «Оберіг», м. Київ, продовжив вебінар розглядом клінічного випадку, в якому порушено питання вибору варіацій фармакотерапії у призначенні антипсихотичних препаратів. Зокрема, розглянуто історію лікування пацієнтки, яка вперше звернулася до психіатра у 2013 р. і в подальшому тричі стаціонарно лікувалася в обласній психіатричній лікарні з діагнозом шизоафективного розладу. Загалом стаціонарне лікування отримувала 8 разів. У травні 2020 р. вперше було призначено карипразин. До цього часу приймала амісульприд 400 мг/добу, галоперидол деканоат 1 мл внутрішньом’язово 1 раз на місяць. Протягом періоду застосування карипразину стан суттєво покращився, з’явилася активність, із задоволенням займалася домашніми справами. Поступово амісульприд і галоперидол деканоат було відмінено. У цей час при дозі карипразину 4,5 мг стан пацієнтки різко погіршився. З’явилися галюцинаторні переживання імперативного характеру, у зв’язку з чим жінку було госпіталізовано, переведено на призначення амісульприду 400 мг/добу, галоперидолу деканоату 1 мл внутрішньом’язово 1 раз на місяць. Самопочуття, за словами пацієнтки, добре. Висловлює бажання повернутися до прийому карипразину.

Дискутуючи з приводу погіршення стану пацієнтки на тлі призначення карипразину в дозі 4,5 мг, спікером було висловлено й обґрунтовано думку про те, що вказані явища могли все ж відображати наслідки відміни конвенційних антипсихотичних препаратів з відповідними фармакокінетичними особливостями, які мають враховуватися. І даний випадок, на думку експерта, найбільш імовірно ілюструє рикошетний синдром після відміни зазначених лікарських засобів без належного «прикриття» з можливим тимчасовим призначенням анксіолітичних препаратів (наприклад, бензодіазепінів). Тому першим кроком при зміні вибору нейролептику має бути актуалізація мети цієї дії. А саме: який симптом у даному випадку є мішенню і відповідно до цього слугує основою до призначення такого атипового антипсихотичного засобу, як карипразин? Водночас спікер наголосив, що на період переключення фармакотерапії комбінація карипразину з клозапіном може бути виправданою.

Список використаної літератури

• 1. Caccia S., Invernizzi R.W., Nobili A. et al. (2016) A new generation of antipsychotics: pharmacology and clinical utility of cariprazine in schizophrenia. Ther. Clin. Risk Manag., 9: 319–328. doi:10.2147/TCRM.S35137.
• 2. Chong H.Y., Teoh S.L., Wu D. B.-C. et al. (2016) Global economic burden of schizophrenia: a systematic review. Neuropsychiatr. Dis. Treat., 12: 357–73. doi: 10.2147/NDT.S96649.
• 3. Freudenreich O. (2020) Psychotic Disorders: A Practical Guideб 2nd Edition. Springer Nature — Switzerland AG., 493 p.
• 4. Haller C.S., Padmanabhan J.L., Lizano P. et al. (2014) Recent advances in understanding schizophrenia. F1000Prime Rep., 6: 57. doi: 10.12703/P6-57.
• 5. MacEwan J.P., Seabury S., Aigbogun M.S. et al. (2016) Pharmaceutical innovation in the treatment of schizophrenia and mental disorders compared with other diseases. Innov. Clin. Neurosci., 13(7–8): 17–25.