ОЦЕНКА ГЛОБАЛЬНОГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА. ПРЕИМУЩЕСТВА И ОГРАНИЧЕНИЯ МУЛЬТИ-ФАКТОРИАЛЬНОГО ПОДХОДА

В настоящее время формальная оценка риска возникновения кардиоваскулярного события (фатального или нефатального) рассматривается как объективизация причин для изменения интенсивности вмешательства у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) (Anderson K.M. et al., 1991; Campbell N.R. et al., 2006). Большин­ство экспертов полагают, что наличие прямой взаимосвязи между уровнем артериального давления (АД) и риском мозгового инсульта, а также наличием АГ, гиперлипидемии, сахарного диабета и хронического заболевания почек (ХЗП), с одной стороны, и уровнем кардиоваскулярного риска — с другой, является достаточным основанием для предпочтения оценки глобального риска, а не риска возникновения кардиоваскулярных событий (Hoes A.W. et al., 1995). Тем не менее многие национальные и, в том числе, европей­ские рекомендации, посвященные превенции кардиоваскулярных событий, исходят из необходимости расчета 10-летнего риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) как одной из ве­дущих причин инвалидизации и смерт­ности (Wood D. et al., 1998a; Wallis E.J. et al., 2001). Подобный подход является фактически прагматическим со всех точек зрения, поскольку допускает тот факт, что риск возникновения ИБС с высокой степенью достоверности прогнозирует манифестацию любого кардиоваскулярного события в отношении ¾, то есть 30% риск возникновения ИБС соответствует 40% кардиоваскулярному риску (Wallis E.J. et al., 2000). Типичным примером подобного отношения к вопросу являются рекомендации Британского общества по изучению гипертензии, в которых уже больше 7 лет используется формализованный подход как к оценке риска, так и выбору стратегии лечения на основе аппроксимационной компьютерной программы Joint British Societies’ Cardiac Risk Assessor (Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice, 1998). Последняя представляет врачу информацию в виде математической величины 10-летнего риска (Wood D. et al., 1998b). Таким образом, интенсивность мероприятий, направленных на модуляцию суммарного риска, основывается на расчете риска возникновения ИБС. С другой стороны, Европейская система расчета риска SCORE призвана использовать расчет суммарного кардиоваскулярного риска для принятия решения об интенсивности профилактического и лечебного вмешательства (Wood D. et al., 1998a). Данный обзор посвящен анализу раз­личных методов расчета риска и естественных ограничений, возникающих при попытках их клинического применения.

ПОДХОДЫ К РАСЧЕТУ И ОЦЕНКЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

Методы, используемые для расчета и оценки кардиоваскулярного риска, значительно отличаются (Chobanian A.V. et al., 2003; European Society of Hyperten­sion — European Society of Cardiology, 2003; Whitworth J.A.; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group, 2003). В рекомендациях Европейского общества по изучению гипер­тензии (European Society of Hypertension — European Society of Cardiology, 2003) и ВОЗ (Whitworth J.A.; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group, 2003) тотальный кардиоваскулярный риск рассматривается как результат влияния дополнительных факторов риска, поражения органов-мишеней и наличия ассоциированных клинических состояний (см. таблицу). Такой подход основан прежде всего на результатах Framingham Heart Study. В целом, любой пациент с АГ может быть стратифицирован в одну из групп низкого (<10%), среднего (15–20%), высокого (20–30%) и очень высокого риска (>30%) возникновения кардиоваскулярного заболевания на протяжении 10-летнего периода в зависимости от уровня АД и/или наличия дополнительных факторов риска. При этом наличие клинически значимых дополнительных факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (таких как сахарный диабет) может стать достаточным основанием для стратификации пациента в группу высокого или очень высокого риска даже при уровне офисного АД менее 140/90 мм рт. ст. (Vasan R.S. et al., 2001).

ЛПВП — липопротеины высокой плотности, ЭхоКГ — эхокардиографический.Таблица модифицирована из работы G. Mancia (2006).

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что у пациентов с АГ при наличии большого количества дополнительных факторов риска отмечают более тяжелый прогноз, чем у больных без таковых. Так, в условиях 14-летнего наблюдения было установлено, что один дополнительный фактор риска у пациентов в возрасте старше 55 лет приводит к повышению частоты наступления смертельного исхода в 3 раза, а два и более факторов риска — в 4,5 раза. Для больных молодого возраста с АГ (<55 лет) эта взаимосвязь еще более драматична. Один фактор риска способствует повышению вероятности смертельного исхода в 5 раз, а три дополнительных фактора риска — в 15 раз. По данным исследования MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) абсолютный риск смерти с поправкой на возраст, половую принад­лежность, количество выкуренных сигарет, уровень общего ХС в плазме крови и уровень АД более чем в 3 раза выше у пациентов с наличием сахарного диабета, чем без него.

ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Hypertension — European Society of Cardiology) среди поражений органов-мишеней наибольшее клиническое значение имеют гипертрофия левого желудочка, утолщение интимо-медиального сегмента общей сонной артерии, ХЗП, микроальбуминурия.

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Впервые прямая взаимосвязь между гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и снижением вероятно­сти выживания в когорте пациентов без АГ была документирована в The Framingham study (Kannel W.B. et al., 1970). В настоящее время ГЛЖ рассматривается как независимый фактор риска общей, кардиоваскулярной и внезапной смерти, любых цереброваскулярных событий, а также возникновения сердечной недостаточности (СН). По данным P. Verdecchia и соавторов (2001) среди 2363 ранее не леченных пациентов с АГ (средний возраст 51±12 лет, 47% — женщины) количество цереброваскулярных событий было достоверно (р<0,01) выше в когорте пациентов с наличием электрокардиографических (ЭКГ) критериев ГЛЖ (относительный риск составил 1,79; 95% ДИ=1,17–2,76). В то же время сохраняется дискуссия о том, какая именно ГЛЖ оказывает наибольшее негативное влияние на величину кардиоваскулярного риска (Jennings G., Wong J., 1997). Во всяком случае, установлено, что концентрическая ГЛЖ в меньшей мере влияет на отдаленный прогноз, чем иррегулярная форма (Vakili B.A. et al., 2001; Palmieri V. et al., 2006).

Существуют попытки повысить предсказывающую ценность ГЛЖ путем введения дополнительного параметра, например диаметра левого предсердия, митральной регургитации и т.п. (Gerdts E. et al., 2007). Однако данные регрессионного анализа Кокса свидетельствуют о наличии тесной ассоциации между ГЛЖ и перечисленными выше параметрами в отношении величины кардиоваскулярного риска (Koren M.J. et al., 1991; Verdecchia P. et al., 1998). При этом дополнительные факторы не оказывают самостоятельного влияния на прогноз и не являются независимыми (Mancia G. et al., 2006). В тоже время плазменный пул холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), НОМА-индекс и уровень ночного систолического АД являются независимыми предикторами форми­рования ГЛЖ при эссенциальной АГ (Anan F. et al., 2007).

Предполагается, что взаимосвязь между видом ГЛЖ и вероятностью выживания не является абсолютной и тесно зависит от характера кардиоваскулярного заболевания (Lee K.W., Lip G.Y., 2003). Так, систолическая дисфункция ЛЖ оказывается более весомым фактором риска у больных с манифестной СН, чем ГЛЖ, независимо от ее величины и вида. Напротив, для больных с АГ, сахарным диабетом и метаболическим синдромом/абдоминальным ожирением показано различное по интенсивности влияние ГЛЖ на прогноз (Ganau A. et al., 1992; Devereux R.B. et al., 2002). Кроме того, манифестация сахарного диабета и абдоминальное ожирение тесно ассоциированы с ГЛЖ как в мужской, так и в женской популяции (Lee M. et al., 1997). Причем в мужской популяции преобладает дилатация полости ЛЖ с иррегулярной формой ГЛЖ, а в жен­ской — концентрическая ГЛЖ (Palmieri V. et al., 2001). Установлено, что эти формы ГЛЖ существенным образом отличаются между собой как морфологически, так и интенсивностью сопутствующей им иммунно-воспалительной и нейрогуморальной активации (Opie L.H. et al., 2006), что оказывает неоднозначное влияние на вероятность выживания пациентов в мужской и женской популяции (Duncan B.B. et al., 2003; Schillaci G. et al., 2006).

Таким образом, геометрические и морфологические различия ГЛЖ в популяции больных с сахарным диабетом и абдоминальным ожирением могут оказывать различное по интенсивности влияние на отдаленный прогноз (Lips D.J. et al., 2003). По крайней мере к настоящему времени уже четко установлена взаимосвязь между многими факторами кардиоваскулярного риска (такими как гиперинсулинемия, дислипидемия, пероксидантный стресс) и массой миокарда ЛЖ (Vasan R.S. et al., 2003). В этой связи можно предположить, что ГЛЖ оказывает негативное влияние на отдаленный прогноз в зависимости от ее этиологического варианта (Frey N., Olson E.N., 2003), что, собственно, и подтвердили клинические и популяционные исследования (Palmieri V. et al., 2006; Mancia G. et al., 2007).

УТОЛЩЕНИЕ ИНТИМО-МЕДИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ОБЩЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И УМЕНЬШЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ЕЕ ВНУТРЕННЕГО ДИАМЕТРА

Многочисленными исследованиями было установлено, что утолщение интимо-медиального сегмента общей сонной артерии является независимым фактором риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Кроме того, процессы ремоделирования артерий, ассоциированные с уменьшением их внутреннего диаметра, повышением «жесткости» и возникновением дисфункции эндотелия, также могут рассматриваться как факторы риска манифестации церебро- и кардиоваскулярных событий (Gokce N. et al., 2003; Rizzoni D. et al., 2003; Sutton-Tyrrell K. et al., 2005; Schmieder R.E., 2006; van Popele N.M. et al., 2006). При этом «жесткость» артериальной стенки и дисфункция эндотелия как предиктора высокого кардиоваскулярного риска сохраняет свое значение как у пациентов молодого (Raitakari O.T. 2003; Juonala M. et al., 2004), так и старшего возраста (Mattace-Raso F.U. et al., 2006; Laurent S., Boutouyrie P., 2007). Кроме того, важными маркерами атеросклеротического поражения сосудов, ассоциированными со снижением вероятности выживания в связи с манифестацией кардиоваскулярных событий, являются провоспалительная активация и оксидантный стресс (Willerson J.T., Ridtker P.M., 2004). В настоящее время С-реактивный протеин (СРП) рассматривается как достаточно валидный показатель величины популяционного кардиоваскулярного риска (Ridker P.M. et al., 2002), который уже представляется исследовате­лям в качестве факториальной составляющей глобаль­ного риска, а не маркером провоспалительной актива­ции (Blake G.J. et al., 2003). Уже существуют прогностические модели, позволяющие на основе результатов пропорциональной системы Кокса использовать различные биомаркеры, характеризующие интенсивность воспалительных процессов, в качестве предикторов неблагоприятного исхода у пациентов высокого риска (Yarnell J.W. et al., 2004). Однако генетическая детерминированность плазменного пула СРП, даже в условиях антигенной экспансии, являет­ся причиной сформировавшейся среди исследователей дискуссии, касающейся возможности использования параметра, обладающей индивидуальной вариа­бельностью, для оценки индивидуального риска (Blake G.J. et al., 2003). Подобные ограничения справедливы практически для всех биологических маркеров (Pearson T.A., 2002; Morange P.E. et al., 2004). Действительно, насколько валидной может являться оценка показателя риска, если существуют достаточно веские сомнения в правомочности экстраполяции результатов популяционных исследований на конкрет­ного пациента? Таким образом, хотя многие биологи­ческие маркеры и рассматриваются в качестве перспек­тивных моделей для оценки индивидуального риска, применение их огра­ничено именно за счет высокой индивидуальной вариабельности, влияющей на степень методологиче­ской ошибки смещения (methodological bias) (Pearson T.A., 2002; Seda O. et al., 2005).

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Согласно данным Фремингемского исследования ХЗП рассматривается как мощный предиктор кардио­васкулярной заболеваемости и смертности (Weiner D.E. et al., 2007). Так, в когорте больных со II–V стадиями ХЗП вероятность манифестации серьезных кардиоваскулярных событий в 10–30 раз выше, чем в любой другой популяции пациентов (Sarnak M.J. et al., 2003). При этом между величиной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и кардиоваскулярной смертностью есть тесная прямая корреляционная взаимосвязь (Go A.S. et al., 2004). Особенно актуальным является оценка глобального риска у пациентов с ранними стадиями ХЗП. В этой связи стратификация больных осуществляется, в част­ности, исходя из предварительно рассчитанной СКФ. К настоящему времени суще­ствуют несколько рекомендованных способов расчета этого показателя (Levey A.S. et al., 1999; Rule A.D. et al., 2004). Хотя оба способа анализа СКФ основаны на результатах многочисленных исследований, реально они предлагаются для пациентов со значимым уменьшением СКФ, тогда как их точность существенно ограничена в когорте лиц с нормальной или умеренно сниженной почечной функцией (Lin J. et al., 2003). Таким образом, при использовании точки разделения СКФ менее 60 мл/мин×1,73 м² ряд пациентов не будут отнесены в группу высокого риска именно из-за недостатков самой методики стратификации (Levey A.S. et al., 2007). С другой стороны, использование анализа расчетной СКФ в когорте больных с кардиоваскулярными заболеваниями, особенно с СН, не является достаточно обоснованным (Levey A.S. et al., 2000), хотя предсказующая ценность снижения СКФ ниже 60 мл/мин×1,73 м² для риска наступления смертельного исхода оставалась высокой. В этой связи большинство исследователей считают оценку СКФ вполне приемлемой методикой стратификации в группу высокого риска (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), 2004).

АЛЬБУМИНУРИЯ

Альбуминурия (экскреция альбумина >30 мг/сут) и отношение альбумин/креатинин более 22 мг/г (2,5 мг/моль) у мужчин и более 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) у женщин тесно ассоциированы с повышением кардиоваскулярного риска (Go A.S. et al., 2004) и часто являются отражением сопутствующей дисфункции эндотелия, которая также рассматривается как достаточно мощный фактор риска неблагоприятного прогноза (Deckert T. et al., 1989; Clausen P. et al., 2001). Тем не менее экскреция альбумина в количестве менее 300 мг/сут требует дополнительной верификации других причин ее возникновения (от инфекции мочевыводящих путей до СН) и к оценке риска на ее основе необходимо подходить достаточно осторожно (American Diabetes Association, 2005). Кроме того, на чувствительность этого теста может оказать непо­средственное влияние предшествующий прием ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.

Таким образом, только неоднократное подтверждение диагностически значимого уровня экскреции альбумина с мочой при исключении вторичных причин ее возникновения дает основания для использования этого параметра в качестве маркера высокого кардиоваскулярного риска, хотя этот тест в настоящее время рекомендован как стандартная процедура в реальной клинической практике (Levey A.S. et al., 2003).

МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ТОТАЛЬНОГО КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

На протяжении многих лет концепция профилактики кардиоваскулярных заболеваний основывается на контроле за различными факторами риска, такими как АГ, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение и курение (Campbell N.R. et al., 2006). Вместе с тем каждый из этих факторов чаще всего рассматривался изолированно как объект вмешательства, а сведения об их интегральном влиянии на прогноз кардиоваскулярных заболеваний были основаны либо на ретро­спективных, либо на популяционных исследованиях. Тем не менее такой подход игнорирует существующее убеждение в том, что кардиоваскулярные заболевания являются мультифакторными по определению и что сложные взаимоотношения между различными факторами риска, которые включаются в понятие суммарного или тотального сердечно-сосудистого риска, часто игнорируются.

Попытки изменить ситуацию предпринимались неоднократно. Начиная с 90-х годов прошлого века в клиническом руководстве Task Force of European Societies (1994) впервые было предложено использовать расчет суммарного кардиоваскулярного риска для принятия решения об интенсивности профилактического и лечебного вмешательства (Pyorala K. et al., 1994), что должно было индивидуализировать стратегию вмешательства. Важно, что этот подход создавался как способ идентификации асимптомных пациентов высокого риска возникновения ИБС в общей популяции. В последующих редакциях этого документа последовательно отстаивалась позиция, согласно которой любое профилактическое или лечебное вмешательство должно быть соотнесено с соответ­ствующей величиной суммарного кардиоваскулярного риска (Wood D. et al., 1998a; De Backer G. et al., 2003). Кроме того, в третьей редакции консенсуальных рекомендаций Европейского общества кардиологов (De Backer G. et al., 2003), посвященных этой проблеме, большое значение уже имели не только способы профилактики ИБС вообще, а и стратегические подходы к предотвращению манифестации клинических признаков атеросклероза любой локализации, включая мозговой инсульт, заболевания периферических артерий и атеротромбоз. В настоящее время рекомендации по расчету суммарного кардиоваскулярного риска интегрированы и инкорпорированы во многие документы Европейского общества кардиологов: Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, 2001; European Society of Hypertension — European Society of Cardiology, 2003; British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke Association, 2005.

Таким образом, модель расчета суммарного кардиоваскулярного риска стала неотъемлемой частью стратегии, направленной на предотвращение возникновения первичных случаев кардиоваскулярных заболеваний, то есть программ первичной профилактики. Вместе с тем понятно, что многие пациенты с уже установленной ИБС, а также лица с сахарным диабетом, изолированной систолической АГ и/или гипердислипидемией могут нуждаться в несколько отличных от описанных выше тактических подходах. Учитывая множественность направлений для реализации риска у пациентов таких категорий, стратегия выбора вмешательства не должна основываться на простом делении по дихотомическому принципу вмешиваться или не вмешиваться. Очевидно, что врачу необходимо принимать обоснованное клиническое решение о модификации образа жизни, изменении профессиональной деятельности либо использовании медикаментозной терапии, часто изменяя лишь интенсивность вмешательства, а не его содержание. Поэтому практикующий специалист в полном праве рассчитывать на мониторирование ответа в отношении любого вмешательства, основанного на глобальной оценке риска. В клиническом смысле это означает, что нет ответа на вмешательство — неправильно рассчитан риск — неадекватно выбрана интенсивность лечения. В этом смысле показательна диаграмма риска SCORE, согласно которой пациентом высокого риска можно считать любого субъекта с 5% риском смерти вследствие ИБС в течении ближайших 10 лет (Conroy R. et al., 2003). И хотя система градуирует риск от 1% величины, она формирует представление, что риск менее 5% модифицировать не нужно, тогда как вся интенсивность современных научных возможностей должна быть направлена именно на так называемого высокорискового больного. Если придерживаться этой точки зрения, то перспектив решения вопроса вообще нет, поскольку отказ от модификации риска у «низкорисковых» пациентов неизбежно приводит к пополнению рядов «высокорисковых» больных. Создается впечатление, что адекватный контроль за риском — это неэффективный титанический труд, пожирающий ресурсы системы здравоохранения.

По мнению G. De Backer (2006) все это косвенно указывает на то, что оценки, положенные в основу расчета высокого кардиоваскулярного риска, произвольны и базируются не на прочной научной основе, а на сугубо практических соображениях, таких как структура системы здравоохранения в странах Евросоюза, планы и возможности систем обязательного медицинского страхования здоровья и некоторых экономических детерминант. Выбор точки разделения на уровне 5% риска первоначально был сделан преимущественно для того, чтобы соотнести принципиальную способность системы здравоохранения и запланированные объемы медицинского страхования у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. Это в свою очередь привело к упрощенному делению всей популяции без клинических признаков ИБС на две группы: высокорисковую (в верхнем сегменте шкалы риска) и низкорисковую (все другие шкалы). В действительности же ситуация совершенно другая, что недавно было убедительно продемонстрировано результатами Framingham Heart Study. Оказалось, что отсутствие задокументированных факторов риска у пациентов в возрасте до 50 лет непосредственно не ассоциируется с ожидаемым низким кардиоваскулярным риском и повышением выживаемости (Lloyd-Jones D.M. et al., 2006). Тем не менее как только хотя бы один фактор риска появляется в популяции, кардиоваскулярный риск возрастает в значительной степени как у мужчин, так и у женщин. В целом соотношение пациентов с оптимальным профилем кардио­васкулярного риска (менее 1% за 10 лет) является очень лимитированным даже в популяции лиц без клинических проявлений кардиоваскулярных заболеваний. В популяционных исследованиях было установлено, что среди более чем 20 тыс. мужчин и более чем 5 тыс. женщин в возрасте 35–59 лет (De Bacquer D. et al., 2005) только 2,2% мужчин и 6,9% женщин имеют уровень АД менее 130/80 мм рт. ст., плазменную концентрацию ХС менее 5,0 ммоль/л, индекс массы тела Кетле менее 25 кг/м², а также никогда не курили и не курят. Таким образом, реальный кардиоваскулярный риск практически здоровой популяции (?) далек от оптимального.

Можно согласиться с мнением о том, что реальная профилактика кардиоваскулярных заболеваний должна начинаться за несколько десятилетий до зрелого возраста, поскольку наличие даже единственного фактора риска в молодом возрасте тесно ассоциируется с существенным снижением вероятности выживания. Кроме того, хорошо известно, что модификация образа жизни и факторов риска также эффективна и в старшем сегменте населения. Таким образом, здравый смысл и субъективное мнение врача могут быть рассмотрены как достаточное основание для внедрения программ интенсивной профилактики кардиоваскулярных заболеваний в любой когорте населения. Принципы evidence-based medicine никогда не были самоцелью и не должны существовать вопреки очевидной логике, тем более, что полиморбидность зачастую рассматривается как естественное ограничение для получения клинических доказательств. С другой стороны, именно преодоление полиморбидности и является наиболее важным залогом успешности выполнения программ по модификации факторов риска.

Таким образом, произвольное манипулирование «точками разделения» (cut points) в шкалах риска приводит к излишнему акцентированию на определенных стратегиях профилактики и, наоборот, к недостаточно активному внедрению эффективных мер профилактики в ряде когорт населения. Это противоречит самой идее о том, что любое вмешательство должно быть основано на детальной оценке и расчете суммарного риска и сводит понимание проблемы к серьезному упрощению. Вполне логично выглядит утверждение о том, что контроль за высоким риском в популяции не означает проведение вмешательств только «высокорисковому» пациенту. Стратегия профилактики возникновения кардиоваскулярных заболеваний может быть эффективной только тогда, когда она применяется на когортах лиц с различным суммарным риском.

ЛИТЕРАТУРА

• American Diabetes Association (2005) Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care, 28: S4–S36.
• Anan F., Yonemochi H., Masaki T., Takahashi N., Fukunaga N., Teshima Y., Iwao T., Kaneda K., Eshima N., Saikawa T., Yoshimatsu H. (2007) High-density lipoprotein cholesterol and insulin resistance are independent and additive markers of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Hypertens. Res., 30(2): 125–131.
• Anderson K.M., Odell P.M., Wilson P.W., Kannel W.B. (1991) Cardiovascular disease risk profiles. Am. Heart J., 121 (1 Pt 2): 293–298.
• Blake G.J., Rifai N., Buring J.E., Ridker P.M. (2003) Blood pressure, C-reactive protein, and risk of future cardiovascular events. Circulation, 108(24): 2993–2999.
• British Cardiac Society; British Hypertension Society; Diabetes UK; HEART UK; Primary Care Cardiovascular Society; Stroke Association (2005) JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart, 91 (Suppl. 5): v1–v52.
• Campbell N.R., Khan N.A., Grover S.A. (2006) Barriers and remaining questions on assessment of absolute cardiovascular risk as a starting point for interventions to reduce cardiovascular risk. J. Hypertens., 24(9): 1683–1685.
• Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. (2003) The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA, 289(19): 2560–2572.
• Clausen P., Jensen J.S., Jensen G., Borch-Johnsen K., Feldt-Rasmussen B. (2001) Elevated urinary albumin excretion is associated with impaired arterial dilatory capacity in clinically healthy subjects. Circulation, 103(14): 1869–1874.
• Conroy R.M., Pyorala K., Fitzgerald A.P., Sans S., Menotti A., De Backer G., De Bacquer D., Ducimetiere P., Jousilahti P., Keil U., Njolstad I., Oganov R.G., Thomsen T., Tunstall-Pedoe H., Tverdal A., Wedel H., Whincup P., Wilhelmsen L., Graham I.M.; SCORE project group (2003) Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur. Heart J., 24(11): 987–1003.
• De Backer G. (2006) A total cardiovascular risk estimate should not be used dichotomously. J. Hypertens., 24 (9): 1697–1698.
• De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K., Brotons C., Cifkova R., Dallongeville J., Ebrahim S., Faergeman O., Graham I., Mancia G., Cats V.M., Orth-Gomer K., Perk J., Pyorala K., Rodicio J.L., Sans S., Sansoy V., Sechtem U., Silber S., Thomsen T., Wood D.; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (2003) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., 10(4): S1–S10.
• De Bacquer D., Pelfrene E., Clays E., Mak R., Moreau M., de Smet P., Kornitzer M., De Backer G. (2005) Perceived job stress and incidence of coronary events: 3-year follow-up of the Belgian Job Stress Project cohort. Am. J. Epidemiol., 161(5): 434–441.
• Deckert T., Feldt-Rasmussen B., Borch-Johnsen K., Jensen T., Kofoed-Enevoldsen A. (1989) Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia, 32(4): 219–226.
• Devereux R.B., de Simone G., Palmieri V., Oberman A., Hopkins P., Kitzman D.W., Rao D.C., Arnett D.K. (2002) Relation of insulin to left ventricular geometry and function in African American and white hypertensive adults: the HyperGEN study. Am. J. Hypertens., 15(12): 1029–1035.
• Duncan B.B., Schmidt M.I., Pankow J.S., Ballantyne C.M., Couper D., Vigo A., Hoogeveen R., Folsom A.R., Heiss G.; Atherosclerosis Risk in Communities Study (2003) Low-grade systemic inflammation and the development of type 2 diabetes: the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes, 52(7): 1799–1805.
• European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines Committee (2003) 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 21(6): 1011–1053.
• Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (2001) Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 285(19): 2486–2497.
• Frey N., Olson E.N. (2003) Cardiac hypertrophy: the good, the bad, and the ugly. Annu. Rev. Physiol., 65: 45–79.
• Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J., de Simone G., Pickering T.G., Saba P.S., Vargiu P., Simongini I., Laragh J.H. (1992) Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J. Am. Coll. Cardiol., 19(7): 1550–1558.
• Gerdts E., Wachtell K., Omvik P., Otterstad J.E., Oikarinen L., Boman K., Dahlof B., Devereux R.B. (2007) Left atrial size and risk of major cardiovascular events during antihypertensive treatment: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension trial. Hypertension, 49(2): 311–316.
• Go A.S., Chertow G.M., Fan D., McCulloch C.E., Hsu C.Y. (2004) Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N. Engl. J. Med., 351(13): 1296–1305.
• Gokce N., Keaney J.F. Jr, Hunter L.M., Watkins M.T., Nedeljkovic Z.S., Menzoian J.O., Vita J.A. (2003) Predictive value of noninvasively determined endothelial dysfunction for long-term cardiovascular events in patients with peripheral vascular disease. J. Am. Coll. Cardiol., 41(10): 1769–1775.
• Hoes A.W., Grobbee D.E., Lubsen J. (1995) Does drug treatment improve survival? Reconciling the trials in mild-to-moderate hypertension. J. Hypertens., 13(7): 805–811.
• Jennings G., Wong J. (1997) Reversibility of left ventricular hypertrophy and malfunction by antihypertensive treatment. In: L. Hansson, W. Birkenhager (Eds.) Handbook of hypertension assessment of hypertensive organ damage. Elsevier Science BV, Amsterdam, pp. 184–223.
• Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice (1998) British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, endorsed by the British Diabetic Association. Heart, 80 (Suppl. 2): S1–S29.
• Juonala M., Viikari J.S., Laitinen T., Marniemi J., Helenius H., Ronnemaa T., Raitakari O.T. (2004) Interrelations between brachial endothelial function and carotid intima-media thickness in young adults: the cardiovascular risk in young Finns study. Circulation, 110(18): 2918–2923.
• Kannel W.B., Gordon T., Castelli W.P., Margolis J.R. (1970) Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and risk of coronary heart disease. The Framingham study. Ann. Intern. Med., 72(6): 813–822.
• Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (2004) K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis., 43 (5 Suppl. 1): S1–S290.
• Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N., Savage D.D., Laragh J.H. (1991) Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann. Intern. Med., 114(5): 345–352.
• Laurent S., Boutouyrie P. (2007) Recent advances in arterial stiffness and wave reflection in human hypertension. Hypertension, 49(6): 1202–1206.
• Lee K.W., Lip G.Y. (2003) Insulin resistance and vascular remodelling, in relation to left ventricular mass, geometry and function: an answer to LIFE? J. Hum. Hypertens., 17(5): 299–304.
• Lee M., Gardin J.M., Lynch J.C., Smith V.E., Tracy R.P., Savage P.J., Szklo M., Ward B.J. (1997) Diabetes mellitus and echocardiographic left ventricular function in free-living elderly men and women: The Cardiovascular Health Study. Am. Heart J., 133(1): 36–43.
• Levey A.S., Andreoli S.P., DuBose T., Provenzano R., Collins A.J. (2007) Chronic Kidney Disease: Common, Harmful, and Treatable-World Kidney Day 2007. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2(2): 401–405.
• Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B., Greene T., Rogers N., Roth D. (1999) A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann. Intern. Med., 130(6): 461–470.
• Levey A.S., Coresh J., Balk E., Kausz A.T., Levin A., Steffes M.W., Hogg R.J., Perrone R.D., Lau J., Eknoyan G.; National Kidney Foundation (2003) National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann. Intern. Med., 139(2): 137–147.
• Levey A.S., Greene T., Kusek J.W., Beck G.J., MDRD Study Group (2000) A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J. Am. Soc. Nephrol., 11: 155A.
• Lin J., Knight E.L., Hogan M.L., Singh A.K. (2003) A comparison of prediction equations for estimating glomerular filtration rate in adults without kidney disease. J. Am. Soc. Nephrol., 14(10): 2573–2580.
• Lips D.J., deWindt L.J., van Kraaij D.J., Doevendans P.A. (2003) Molecular determinants of myocardial hypertrophy and failure: alternative pathways for beneficial and maladaptive hypertrophy. Eur. Heart J., 24(10): 883–896.
• Lloyd-Jones D.M., Leip E.P., Larson M.G., D’Agostino R.B., Beiser A., Wilson P.W., Wolf P.A., Levy D. (2006) Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation, 113(6): 791–798.
• Mancia G., Bombelli M., Corrao G., Facchetti R., Madotto F., Giannattasio C., Trevano F.Q., Grassi G., Zanchetti A., Sega R. (2007) Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis. Hypertension, 49(1): 40–47.
• Mancia G. (2006) Total cardiovascular risk: a new treatment concept. J. Hypertens. Suppl., 24(2): S17–S24.
• Mancia G., Scopelliti F., Grassi G. (2006) Hypertension and the heart. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 10(3): 198–202.
• Mattace-Raso F.U., van der Cammen T.J., Hofman A., van Popele N.M., Bos M.L., Schalekamp M.A., Asmar R., Reneman R.S., Hoeks A.P., Breteler M.M., Witteman J.C. (2006) Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circulation, 113(5): 657–663.
• Morange P.E., Simon C., Alessi M.C., Luc G., Arveiler D., Ferrieres J., Amouyel P., Evans A., Ducimetiere P., Juhan-Vague I.; PRIME Study Group (2004) Endothelial cell markers and the risk of coronary heart disease: the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME) study. Circulation, 109(11): 1343–1348.
• Opie L.H., Commerford P.J., Gersh B.J., Pfeffer M.A. (2006) Controversies in ventricular remodelling. Lancet, 367(9507): 356–367.
• Palmieri V., Bella J.N., Arnett D.K., Liu J.E., Oberman A., Schuck M.Y., Kitzman D.W., Hopkins P.N., Morgan D., Rao D.C., Devereux R.B. (2001) Effect of type 2 diabetes mellitus on left ventricular geometry and systolic function in hypertensive subjects: Hypertension Genetic Epidemiology Network (HyperGEN) study. Circulation, 103(1): 102–107.
• Palmieri V., Okin P.M., Bella J.N., Wachtell K., Oikarinen L., Gerdts E., Boman K., Nieminen M.S., Dahlof B., Devereux R.B. (2006) Electrocardiographic strain pattern and left ventricular diastolic function in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE study. J. Hypertens., 24(10): 2079–2084.
• Pearson T.A. (2002) New tools for coronary risk assessment: what are their advantages and limitations? Circulation, 105(7): 886–892.
• Pyorala K., De Backer G., Graham I., Poole-Wilson P., Wood D. (1994) Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Atherosclerosis, 110(2): 121–161.
• Raitakari O.T., Juonala M., Kahonen M., Taittonen L., Laitinen T., Maki-Torkko N., Jarvisalo M.J., Uhari M., Jokinen E., Ronnemaa T., Akerblom H.K., Viikari J.S. (2003) Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA, 290(17): 2277–2283.
• Ridker P.M., Rifai N., Rose L., Buring J.E., Cook N.R. (2002) Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N. Engl. J. Med., 347(20): 1557–1565.
• Rizzoni D., Porteri E., Boari G.E., De Ciuceis C., Sleiman I., Muiesan M.L., Castellano M., Miclini M., Agabiti-Rosei E. (2003) Prognostic significance of small-artery structure in hypertension. Circulation, 108(18): 2230–2235.
• Rule A.D., Larson T.S., Bergstralh E.J., Slezak J.M., Jacobsen S.J., Cosio F.G. (2004) Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann. Intern. Med., 141(12): 929–937.
• Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C., Coresh J., Culleton B., Hamm L.L., McCullough P.A., Kasiske B.L., Kelepouris E., Klag M.J., Parfrey P., Pfeffer M., Raij L., Spinosa D.J., Wilson P.W.; American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention (2003) Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation, 108(17): 2154–2169.
• Schillaci G., Pirro M., Pucci G., Mannarino M.R., Gemelli F., Siepi D., Vaudo G., Mannarino E. (2006) Different impact of the metabolic syndrome on left ventricular structure and function in hypertensive men and women. Hypertension, 47(5): 881–886.
• Schmieder R.E. (2006) Endothelial dysfunction: how can one intervene at the beginning of the cardiovascular continuum? J. Hypertens. Suppl., 24(2): S31–S35.
• Seda O., Tremblay J., Sedova L., Hamet P. (2005) Integrating genomics and transcriptomics with geo-ethnicity and the environment for the resolution of complex cardiovascular diseases. Curr. Opin. Mol. Ther., 7(6): 583–587.
• Sutton-Tyrrell K., Najjar S.S., Boudreau R.M., Venkita­chalam L., Kupelian V., Simonsick E.M., Havlik R., Lakatta E.G., Spurgeon H., Kritchevsky S., Pahor M., Bauer D., Newman A.; Health ABC Study (2005) Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning older adults. Circulation, 111(25): 3384–3390.
• Vakili B.A., Okin P.M., Devereux R.B. (2001) Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am. Heart J., 141(3): 334–341.
• van Popele N.M., Mattace-Raso F.U., Vliegenthart R., Grobbee D.E., Asmar R., van der Kuip D.A., Hofman A., de Feijter P.J., Oudkerk M., Witteman J.C. (2006) Aortic stiffness is associated with atherosclerosis of the coronary arteries in older adults: the Rotterdam Study. J. Hypertens., 24(12): 2371–2376.
• Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P., Evans J.C., O’Donnell C.J., Kannel W.B., Levy D. (2001) Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N. Engl. J. Med., 345(18): 1291–1297.
• Vasan R.S., Sullivan L.M., Roubenoff R., Dinarello C.A., Harris T., Benjamin E.J., Sawyer D.B., Levy D., Wilson P.W., D’Agostino R.B.; Framingham Heart Study. (2003) Inflammatory markers and risk of heart failure in elderly subjects without prior myocardial infarction: the Framingham Heart Study. Circulation, 107(11): 1486–1491.
• Verdecchia P., Porcellati C., Reboldi G., Gattobigio R., Borgioni C., Pearson T.A., Ambrosio G. (2001) Left ventricular hypertrophy as an independent predictor of acute cerebrovascular events in essential hypertension. Circulation, 104(17): 2039–2044.
• Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C., Ciucci A., Gattobigio R., Zampi I., Reboldi G., Porcellati C. (1998) Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension. Circulation, 97(1): 48–54.
• Wallis E.J., Ramsay L.E., Haq I.U., Ghahramani P., Jackson P.R. (2001) Is coronary risk an accurate surrogate for cardiovascular risk for treatment decisions in mild hypertension? A population validation. J. Hypertens., 19(4): 691–696.
• Wallis E.J., Ramsay L.E., Ul Haq I., Ghahramani P., Jackson P.R., Rowland-Yeo K., Yeo W.W. (2000) Coronary and cardiovascular risk estimation for primary prevention: validation of a new Sheffield table in the 1995 Scottish health survey population. BMJ, 320(7236): 671–676.
• Weiner D.E., Tighiouart H., Griffith J.L., Elsayed E., Levey A.S., Salem D.N., Sarnak M.J. (2007) Kidney disease, Framingham risk scores, and cardiac and mortality outcomes. Am. J. Med., 120(6): 552.e1–552.e8.
• Whitworth J.A.; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group (2003) 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J. Hypertens., 21(11): 1983–1992.
• Willerson J.T., Ridker P.M. (2004) Inflammation as a cardiovascular risk factor. Circulation, 109 (21 Suppl. 1): II2–II10.
• Wood D., De Backer G., Faergeman O., Graham I., Mancia G., Pyorala K. with members of the Task Force (1998a) Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur. Heart J., 19(10): 1434–1503.
• Wood D., Durrington P., Poulter N. et al. on behalf of the British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society and endorsed by the British Diabetic Association (1998b) Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, endorsed by the British Diabetic Association. Heart, 80 (Suppl. 2): S1–S29.
• Yarnell J.W., Patterson C.C., Sweetnam P.M., Lowe G.D. (2004) Haemostatic/inflammatory markers predict 10-year risk of IHD at least as well as lipids: the Caerphilly collaborative studies. Eur. Heart J., 25(12): 1049–1056.

Адрес для переписки:
Березин Александр Евгеньевич
69121, Запорожье, а/я 6323
Запорожский государственный медицинский университет,
кафедра госпитальной терапии № 1