Аналіз структурно-функціональних показників серця у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями

ВСТУП

Пролапс мітрального клапана (ПМК) і аномальні хорди лівого шлуночка (АХЛШ) належать до найбільш розповсюджених та легко діагностованих проявів синдрому сполучнотканинної дисплазії. За даними ехокардіографії (ехоКГ) малі структурні аномалії серця (МСАС) або кардіальні стигми дисембріогенезу виявляють у 3–68% населення (Suwa M. et al., 1989). Трансторакальна ехоКГ — основний метод діагностики ПМК і АХЛШ, чутливість та специфічність якого становить 87 та 96% (Мартынов А.И. и соавт., 1997).

Мета роботи — вивчення стану клапанно-хордального апарату та особливостей ремоделювання серця у пацієнтів молодого віку з ПМК та АХЛШ.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежені 760 пацієнтів молодого віку (15–26 років), у яких за даними ехоКГ діагностували МСАС. Для детального обстеження методом випадкової виборки відібрано 100 пацієнтів з ПМК, 129 — з АХЛШ та 45 — з їх поєднанням. У групі пацієнтів з АХЛШ виділили підгрупи з поодинокими та множинними хордами, у групі з ПМК — з різними ступенями міксоматозної дегенераціїї (МД) стулок. Контрольну групу становили 28 здорових людей молодого віку, зіставних за віком і статтю з основними групами.

Відбіркове ультразвукове дослідження в одно- та двомірному режимах з кольоровою, імпульсною та постійнохвильовою допплєрографією проводили за допомогою ехокардіографа MyLab 25 (Італія). Залежно від пролабування МК виділяли три ступені: І — 3–6 мм; ІІ — 6–9 мм, ІІІ — >9 мм; ступінь мітральної регургітації (МР) оцінювали за допомогою кольорового допплєру за її глибиною в порожнині лівого передсердя. За наявністю і ступенем вираженості МД стулок усіх пацієнтів за власною методикою було розподілено на 4 основні групи: без МД, з МД — 3–4 мм (незначна), 5–6 мм (помірна) та 7–8 мм (виражена).

Для оцінки стану лівого шлуночка (ЛШ) та систолічної функції визначали і розраховували кінцево-систолічний (КСІ) і кінцево-діастолічний (КДІ) індекси, ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ), товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП) та задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ) у діастолу, відносну товщину стінок (ВТС), індекс маси міокарда ЛШ (ІММЛШ), індекс лівого передсердя (ІЛП), фракцію викиду (ФВ) ЛШ, швидкість скорочення циркулярного волокна (Vcf).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили методами параметричної та непараметричної статистики. У виборках з нормальним розподіленням даних результати наведені у вигляді М±m, де М — середня величина і m — математична похибка середньої, порівняння результатів проведено за параметричним методом лінійних контрастів з використанням критерію Шеффе. У виборках із ненормальним розподіленням даних результати наведено у вигляді Меd (kvart_1–kvart_3), де Мed — медіана і kvart_1–kvart_3 — 1-й і 3-й квартилі відповідно, порівняння результатів проведено за непараметричним — медіанним методом. Оцінку нормальності розподілення проведено за методом Шапіро — Уїлка і Ліллієфорса. Порівняння відносних величин проведено за допомогою критерію χ2. Для оцінки інформативності показників використовували багатофакторний регресійний аналіз.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Нами проведено аналіз стану клапанного апарату у пацієнтів як з поєднанням МСАС (ПМК та АХЛШ), так і з ізольованими варіантами. Аналізу клапанно-хордального апарату при ізольованих АХЛШ не проводили, зважаючи на те, що в групу з ізольованими АХЛШ не включали пацієнтів з будь-якими ознаками патології МК, за винятком фізіологічної регургітації на МК, яка нами не враховувалася.

У поєднаному варіанті МСАС достовірно частіше виявляли ПМК ІІІ ступеня, ніж при ізольованому ПМК (20% проти 4% відповідно), при цьому ПМК І ступеня майже вдвічі переважав при ПМК без АХЛШ (68% проти 37,8% відповідно) (табл. 1). Більш прогностично загрозливий — двостулковий ПМК — також майже у 2 рази частіше виявляли при поєднанні МСАС (46,7% та 24% відповідно). При поєднанні МСАС достовірно переважали пацієнти з МР ІІ ступеня (42,2% проти 22% відповідно).

Таблиця 1

Аналіз особливостей клапанно-хордального апарату у пацієнтів з ПМК та поєднанням ПМК і АХЛШ

* р<0,05 — достовірність відмінностей між групами.

Велику увагу в оцінці прогнозу при ПМК приділяють ехокардіографічному виявленню МД пролабуючих стулок та підклапанних структур. Під терміном «міксоматозна дегенерація» розуміють порушення архітектоніки колагенових фібрил та їх заміщення кислими глікозаміногліканами, що призводить до значного потовщення та зниження ехогенності стулок. За даними літератури при наявності МД може підвищуватися ризик розвитку значної МР, потенційно небезпечних аритмій, тромбоемболій, інфекційного ендокардиту та раптової смерті (Chesler E., Gornick C.C., 1991).

У обстежених нами пацієнтів з наявністю ПМК у 80% виявлено МД стулок, причому її не визначали у 28% пацієнтів з ізольованим ПМК і лише у 2,2% пацієнтів з поєднаними МСАС. Ймовірно, саме МД клапанно-хордального апарату стала причиною надриву основних хорд, який достовірно частіше відзначали у пацієнтів з поєднанням МСАС, ніж при ізольованому ПМК (33,3% проти 18%).

За отриманими нами даними майже у всіх пацієнтів без ознак МД був ПМК І ступеня — 28 (96,6%) осіб, лише у 1 (3,4%) — ПМК ІІ ступеня. Зростання ступеня МД асоціювалося зі збільшенням ступеня ПМК: у пацієнтів з МД 3–4 мм ПМК І ступеня відзначено у 74,4%; ІІ ступеня — у 25,6%; у пацієнтів з МД 5–6 мм — у 57,9 і 42,1% відповідно. У жодного пацієнта цих трьох груп не виявлено ПМК ІІІ ступеня. Водночас серед пацієнтів з МД 7–8 мм ПМК І ступеня діагностували лише у 8,6%, переважали пацієнти з ПМК ІІ–ІІІ ступеня (54,3 и 37,1% відповідно). Відзначено кореляційний взаємозв’язок між ступенем МД та ступенем ПМК (r=0,65; p<0,05).

Заслуговує на увагу той факт, що МД поширювалася і на основні хорди, причому частота міксоматозу хорд співпадала з частотою виявлення та ступенем МД МК: міксоматоз хорд визначали у всіх пацієнтів з міксоматозом МК 5–6 мм, майже у ¼ пацієнтів з МД 7–8 мм та практично не виявляли у пацієнтів з незначним міксоматозом та без нього.

Достовірно частіше у пацієнтів з поєднаними МСАС визначали кальциноз МК (62,2% проти 24%) та основних хорд МК (66,7% проти 45%).

Проведене нами зіставлення частоти та вираженості МР та МД стулок свідчить, що у пацієнтів без міксоматозу стулок МР була відсутня в 41,4%, у такої ж кількості пацієнтів (41,4%) реєстрували лише пристулкову регургітацію, у 17,2% — МР І ступеня. Водночас у пацієнтів з МД 7–8 мм переважала МР ІІ ступеня (65,7%), а МР ІІІ ступеня виявляли виключно у пацієнтів цієї групи. Деякі хворі з вираженою МД потребували хірургічного втручання внаслідок розвитку ремоделювання серця з розвитком клапанної кардіопатії, двом з них виконано пластику МК, двом  встановлено штучний МК. Зростання частоти МР корелювало з підвищенням ступеня вираженості МД стулок (r=0,61; p<0,01).

Неоднозначне припущення про зв’язок ступеня ПМК, МД та МР, а також залежності їх від пролабуючої стулки. Більшість авторів вважають, що існує пряма залежність між цими параметрами (Pieper E.P. et al., 1995; Мартынов А.И. и соавт., 1997). За нашими даними, пролапс передньої стулки переважав у пацієнтів без МД та з невеликою МД — 83 та 74% відповідно. Задня стулка пролабувала переважно у пацієнтів з МД 7–8 мм (28,6%) та 5–6 мм (13,2%), тобто при помірній та значній МД. Двостулковий ПМК виявляли в основному у пацієнтів з МД 5–6 мм (77,1%). Хоча у обстежених пацієнтів достовірно частіше (p<0,05) діагностовано пролапс передньої стулки, але більш високий ступінь МД та МР спостерігали у пацієнтів з пролапсом задньої стулки та двостулковим ПМК, що може характеризувати несприятливий перебіг цих варіантів ПМК. Серед обстежених пацієнтів центральне спрямування току МР спостерігали переважно у пацієнтів без МД та з невеликою МД (82,8 та 81,4%) і рідше у пацієнтів з помірною та значною МД (55,3 та 60%). І, навпаки, ексцентричне спрямування МР переважало у пацієнтів з помірною та значною МД (44,7 та 40%), що також може бути свідченням несприятливого прогнозу при подібному спрямуванні потоку МР.

Нами виявлено тісний кореляційний зв’язок між кальцинозом МК і основних хорд та ступенем МД (r=0,43; p<0,05). Якщо у пацієнтів без МД кальциноз цих структур не відзначали, то у осіб з вираженою МД він виявлявся у 91,4%. Те ж саме стосувалося і подовження основних хорд, яке відзначали у 95–100% пацієнтів з МД 5–6 та 7–8 мм. Значний ступінь міксоматозу ПМК в більшості випадків ставав причиною надриву основних хорд і посилення МР.

Зміни сполучнотканинного каркасу серця, маркерами яких є МСАС, призводять не лише до появи АХЛШ та ПМК, вони також є підгрунтям для формування особливої геометрії серця. Можливо, ремоделювання ЛШ в таких випадках є результатом сумації як початкового сполучнотканинного дефекту, так і гемодинамічних наслідків МСАС.

Аналіз структурно-функціонального стану серця виявив достовірну (р<0,05) різницю більшості показників групи з поєднанням МСАС з показниками груп контролю та ізольованих МСАС. Слід зазначити, що у пацієнтів з АХЛШ лише деякі показники відрізнялися від контрольних: були підвищені ІММЛШ та ІЛП (табл. 2.), що свідчило про тенденцію до ремоделювання як ЛШ, так і лівого передсердя. Більш суттєвими були зміни у групі з ПМК: індекси об’ємів ЛШ (КДІ, КСІ) збільшилися не тільки порівняно з групою контролю, але й порівняно з групою пацієнтів з АХЛШ (р<0,05), причому ці показники зрівнялися з показниками пацієнтів з поєднанням МСАС. У пацієнтів з поєднанням МСАС за рахунок товщини стінок ЛШ порівняно з групою з ПМК достовірно (р<0,05) більшими були маса міокарда та її індекс. Найбільшою товщина стінок виявилася у групі пацієнтів з АХЛШ, хоча вона суттєво не відрізнялася від ТМШП та ТЗСЛШ у пацієнтів з поєднанням ПМК та АХЛШ. Співвідношення товщини стінки та об’єму ЛШ у пацієнтів всіх досліджуваних груп найбільш яскраво продемонстрували зміни показника ВТС: цей показник максимально наближався до групи контролю у пацієнтів з АХЛШ, був достовірно (р<0,05) меншим при поєднаних МСАС та значно меншим у пацієнтів з ПМК. Таким чином, у осіб з поєднаними варіантами МСАС та ПМК відбулося ремоделювання ЛШ в бік достовірного зростання об’ємів та витончення стінки з досягненням достовірного збільшення маси міокарда, що також супроводжувалося суттєвим, зважаючи на вік пацієнтів, зниженням ФВ та Vcf. Зміни УІ та СІ були достовірними порівняно з групою контролю у пацієнтів з наявністю ПМК як ізольованого, так і в поєднанні з АХЛШ. У осіб з ізольованими АХЛШ ці показники суттєво не відрізнялися від норми.

Таблиця 2

Аналіз структурно-функціональних показників серця у пацієнтів з ПМК, АХЛШ та їх поєднанням

р<0,05: *порівняно з контрольною групою (результати дослідження в контрольній групі наведені в нашій попередній роботі [Осовська Н.Ю. та співавт., 2008]); ^з групою з ПМК; #з групою з АХЛШ.

Зміни геометрії ЛШ призвели також до змін параметрів діастолічної функції. Це стало причиною того, що нормальний трансмітральний кровотік (ТМК) реєстрували лише у 15,6% пацієнтів з поєднанням МСАС, у 45% — з ПМК та у 64,3% — з АХЛШ. У більшості (62,2%) пацієнтів з поєднаними МСАС виявили найбільш несприятливий тип діастолічної дисфункції ЛШ (ДДЛШ) — ригідний (І тип), менше цей тип ДДЛШ відзначали у пацієнтів з ПМК (42%) та всього у 15,5% пацієнтів з АХЛШ. Водночас рестриктивний ТМК (ІІІ тип) — більш сприятливий тип ДДЛШ — переважав у пацієнтів з АХЛШ (18,6%). Перехідний псевдонормальний тип ТМК (ІІ тип) діагностовано переважно у пацієнтів з поєднаними варіантами МСАС.

За даними ехоКГ нами виявлене достовірне (р<0,05) збільшення об’ємів серця у пацієнтів з ПМК з підвищенням ступеня міксоматозу. У пацієнтів з МД 7–8 мм КДІ був на 36,5% вищий, ніж у пацієнтів без МД, при тому, що у пацієнтів з МД 3–4 та 5–6 мм спостерігали поступове наростання цих показників. На фоні дилатації порожнини ЛШ, яка збільшувалася зі ступенем міксоматозу стулок, виявляли витончення його стінок зі зниженням показника ВТС. Таке ремоделювання ЛШ супроводжувалося достовірним (p<0,05) зменшенням ФВ, причому якщо у пацієнтів без МД та з незначною МД цей показник був у межах норми і не відрізнявся від контрольної групи, то в групах з помірним та вираженим міксоматозом досяг 52 та 47,8% відповідно. Подібні зміни відбулися також і з показником Vcf, який також відобразив зменшення загальної скоротної функції ЛШ у пацієнтів з помірним та вираженим міксоматозом стулок. Суттєвим елементом ремоделювання серця стало збільшення розміру ЛП, яке відбулося паралельно зі збільшенням ЛШ.

При вивченні можливого впливу МД стулок на діастолічну функцію ЛШ встановлено, що у 100% пацієнтів без МД, як і в осіб групи контролю, визначали нормальний трансмітральний потік. У групі з незначною МД нормальний ТМК був у 95,4%. ДДЛШ І типу виявляли рідко — всього у 4 пацієнтів з наявністю МД, що становило 3,5%. Псевдонормалізацію ТМК, тобто ІІ тип ДДЛШ, виявили у 7 (6%) пацієнтів, причому у 6 з них — помірна та виражена МД стулок. У основної кількості пацієнтів з помірною та вираженою МД (78,9 та 85,7% відповідно) відзначали ДДЛШ ІІІ типу.

Подібні зміни діастолічної функції ЛШ можна пояснити гіперсимпатикотонією з прискорення ЧСС, ремоделюванням ЛШ з його дилатацією та зменшенням скоротної функції серця, наявністю мітральної регургітації, а також аномальної тракції папілярних м’язів, яка впливає не лише на роботу клапанного апарату, а й на функції міокарда, особливо діастолічну.

Значні коливання структурно-функціональних параметрів серця у групі з АХЛШ свідчать про неоднорідність цієї групи, що стало підставою для диференційованого підходу до її аналізу. Виявилося, що серед 129 пацієнтів з діагностованими АХЛШ поодинокі хорді відзначали у 101 (78,3%) пацієнта, множинні — у 28 (21,7%).

Група з множинними АХЛШ (табл. 3) суттєво відрізнялася як від контрольної групи, так і від групи з поодинокими хордами. Достовірне підвищення систолічного та діастолічного індексів ЛШ з очевидним витонченням стінок та зростанням ІММЛШ визначило ексцентричність ремоделювання ЛШ у пацієнтів з множинними хордами, що призвело до закономірного та очікуваного зменшення ФВ порівняно з групою з поодинокими хордами майже на 10%, що було зіставним з показником поєднаних МСАС (52,4%). У групі з множинними АХЛШ відбулася достовірна і значна дилатація ЛП, що суттєво перевищило цей показник у групі поодиноких АХЛШ (42,5 мм проти 36,9 мм). Нормальний ТМК виявили лише у 28,6% пацієнтів з множинними АХ, у решти (71,4%) — рестриктивний тип ТМК, тобто були ознаки ДДЛШ ІІІ типу з підвищенням кінцевого діастолічного тиску.

Таблиця 3

Аналіз ехоКГ-показників у пацієнтів з поодинокими та множинними АХЛШ

р<0,05: * порівняно з контрольною групою, ^ з групою з поодинокими АХЛШ.

Отже, наявність множинних хорд ЛШ асоціювалася з суттєвими змінами серцевих структур та внутрішньосерцевої гемодинаміки, подібними до змін при поєднаних варіантах МСАС.

Нами також аналізувалися особливості структури аномальних хорд, а саме наявність їх кальцинозу та потовщення. Термін «кальциноз» у цьому випадку означає наявність дрібних кальцинатів у структурі самої аномальної хорди та в місцях її прикріплення до стінки ЛШ. Потовщеною вважалася АХ, товщина якої в місцях прикріплення становила ≥2 мм. Кальциноз виявляли у 36 (27,9%) осіб з АХЛШ, переважно (60,7%) у пацієнтів з множинними хордами. У 39 (30,2%) хворих відзначено потовщення АХЛШ, причому потовщені хорди були у 56,5% пацієнтів з множинними АХ. Особливості структури АХЛШ мають певне значення в формуванні гемодинамічних порушень. Про це свідчить зворотний кореляційний зв’язок між наявністю кальцинозу, з одного боку, ФВ ЛШ та Vcf — з іншого (r=–0,43 та r=–0,39 відповідно), а також прямий зв’язок між наявністю кальцинозу та кінцево-систолічним розміром ЛШ (r=0,37). Направленість кореляційних зв’язків товщини АХЛШ з показниками систолічної функції ЛШ була аналогічною: з ФВ (r=–0,46), Vcf (r=–0,32), а також із середнім тиском в легеневій артерії (r=0,41).

Причини зареєстрованих порушень гемодинаміки у пацієнтів з АХЛШ, на нашу думку, різні. Очевидно, ці порушення певною мірою пов’язані перш за все зі змінами геометрії серця. Зміни ж геометрії порожнин серця можуть бути зумовлені локальною гіпертрофією міокарда в місцях прикріплення АХ і порушенням розслаблення міокарда, якому перешкоджають АХ. Розташування АХ у вихідному тракті ЛШ може навіть зумовити його певну обструкцію (Колиушко Г.И., Колиушко Е.Г., 2002). Дилатація камер серця, яка спричиняє порушення як скоротної, так і діастолічної функції, можливо, зумовлена вродженими змінами і слабкістю сполучнотканинного матриксу серця, а також певною некомпактністю міокарда ЛШ, маркерами якого є АХ, особливо множинні.

ВИСНОВКИ

Таким чином, зміни клапанно-хордального апарату, а саме частота та ступінь ПМК, МР та МД, а також кальцинозу структур серця вищі у пацієнтів з поєднанням ПМК та АХЛШ, ніж у пацієнтів з ізольованими МСАС.

МД стулок МК є одним із найважливіших факторів ризику таких ускладнень, як МР, ремоделювання серця з розвитком дилатації його порожнин, зменшення скоротної здатності ЛШ та порушенням його діастолічної функції. МД стулок МК поширюється не лише на клапанний апарат, в тому числі тристулкового клапана, а й на основні хорди, спричиняючи при значному міксоматозі їх надрив з розвитком значної МР. МД стулок та її ступінь тісно пов’язані з наявністю та ступенем аномальної тракції папілярних м’язів як мітрального, так і тристулкового клапанів і, вірогідно, впливають як на порушення роботи клапанного апарату, так на зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки. Ступінь МД МК тісно корелює з наявністю інших МСАС.

Множинні АХЛШ порівняно з поодинокими несуть в собі більш суттєву загрозу щодо порушень геометрії та функцій серця як систолічної, так і діастолічної.

Комплексне ехоКГ-спостереження хворих з МСАС дозволяє оцінити в динаміці зміни клапанного апарату, вроджені та дегенеративні особливості аномальних структур серця, геометрію порожнин серця, стан внутрішньосерцевої гемодинаміки та визначити диференційовану тактику ведення цих пацієнтів.

ЛІТЕРАТУРА

• 1. Колиушко Г.И., Колиушко Е.Г. (2002) Клиническое зна¬чение аномальных хорд левого желудочка. Укр. терапевт. журн.,1: 75–78.
• 2. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Степура О.Б. и др. (1997) Эхокардиография при идиопатическом пролапсе митрального клапана. Визуализация в клинике,11: 44–51.
• 3. Осовська Н.Ю., Сєркова В.К., Іванов В.П. (2008) Клініко-ехокардіографічні особливості при аномальних хордах лівого шлуночка. Укр. мед. часопис,2(64): 90–94 (http://www.umj.com.ua/pdf/64/2127.pdf)
• 4. Chesler E., Gornick C.C. (1991) Maladiesattributed tomyxomatousmitralvalve. Circulation,83(1): 328–332.
• 5. Pieper E.P., Hellemans I.M., Hamer H.P. et al. (1995) Addi¬tionalvalueof biplanetransesophagealechocardiography in as¬sessing thegenesisof mitralregurgitation and thefeasibility of valverepair. Am. J. Cardiol.,75(7): 489–493.
• 6. Suwa M., Yoneda Y., Nagao H. et al. (1989) Surgicalcorrection of idiopathic paroxysmalventricular tachycardiapossibly related toleftventricular falsetendon. Am. J. Cardiol.,64(18): 1217–1220

Адреса для листування:
Осовська Наталія Юріївна
21018, Вінниця, вул. Пирогова, 48.
Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова
E-mail: [email protected]