Лихоманка у дітей віком до 5 років: перегляд NICE-2021

Лихоманка у дітей раннього віку зазвичай вказує на наявність інфекційного захворювання, викликаючи занепокоєння батьків, і є чи не найпоширенішою причиною звернення до лікаря. У більшості випадків лихоманка є одним із проявів вірусної інфекції, однак може бути ознакою серйозних захворювань бактеріальної етіології, таких як менінгіт або пневмонія. Водночас у значної кількості дітей очевидні причини фебрильного синдрому можуть бути відсутніми, незважаючи на ретельну діагностику.

26 листопада 2021 р. фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Великобританія, оновлено рекомендації з оцінки та первинного ведення дітей віком до 5 років з лихоманкою без явних причин. Мета настанови — розширити можливості клінічної діагностики тяжких захворювань у дітей раннього віку з гіпертермією, які обслуговуються фахівцями первинної та вторинної медичної допомоги [1].

1. Термометрія та виявлення лихоманки

Вимірювання температури тіла в ротовій порожнині та ректально

1. У дітей віком від 0 до 5 років не застосовувати регулярно пероральний та ректальний способи вимірювання температури тіла.

Вимірювання температури тіла в інших ділянках тіла

2. У немовлят віком до 4 тиж вимірювати температуру тіла електронним термометром у пахвовій западині.

3. У дітей віком від 4 тиж до 5 років вимірювати температуру тіла одним із наступних способів:

• електронна термометрія в пахвовій западині;
• хімічна точкова термометрія в пахвовій западині;
• застосування інфрачервоного вушного термометра.

4. За потреби багаторазового вимірювання температури тіла і при регулярному використанні одноразових хімічних точкових термометрів доречно застосовувати альтернативні способи термометрії.

5. Хімічні лобові термометри не є надійними, тому не мають використовуватися медичними працівниками.

Суб’єктивне визначення лихоманки у дитини батьками чи опікунами

6. Повідомлене батьками відчуття лихоманки у дитини має вважатися дійсним і серйозно сприйматися медичними працівниками.

2. Клінічна оцінка дітей з лихоманкою

Загрозливі для життя особливості захворювання

1. Медичні працівники мають визначити будь-які ознаки, що безпосередньо загрожують життю, включаючи порушення з боку дихальних шляхів, дихання або кровообігу, а також зниження рівня свідомості дитини.

2. Оцінити наявність септичних ознак на основі відповідних рекомендацій [3], якщо у дитини відмічаються лихоманка та симптоми чи ознаки, які вказують на можливий сепсис.

Сепсис — це стан небезпечної для життя дисфункції органів через нерегульовану реакцію організму людини на інфекційне ураження.

Оцінка ризику тяжкого захворювання

3. Оцінити дітей з лихоманкою на наявність або відсутність симптомів і ознак, за допомогою яких можна передбачити ризик тяжких захворювань на основі системи світлофора (табл. 1).

Таблиця 1. Система світлофора для виявлення ризиків розвитку серйозного захворювання

4. Оцінюючи дітей з труднощами у навчанні відповідно до системи світлофора, враховувати індивідуальні особливості дитини.

5. Діти з будь-яким із наступних симптомів або ознак належать до групи високого ризику розвитку тяжких захворювань:

• бліда, крапчаста, попеляста або ціанотична шкіра, губи або язик;
• відсутність реакції на звернення;
• на думку медичного працівника, дитина виглядає хворою;
• не прокидається або, навпаки, засинає після пробудження;
• слабкий, пронизливий або безперервний плач;
• кряхтіння;
• частота дихання (ЧД) >60 за хвилину;
• помірне або виражене втягування податливих місць грудної клітки;
• випинання тім’ячка.

6. Діти з будь-яким із наведених нижче симптомів або ознак належать принаймні до групи середнього ризику розвитку тяжких захворювань:

• блідість шкіри, губ або язика, про яку повідомляють батьки або опікуни;
• дитина не реагує достатньою мірою на звернення;
• не посміхається;
• прокидається лише після тривалого спонукання;
• зниження активності;
• роздування крил носа;
• сухість слизових оболонок;
• млявість годування у немовлят, знижений апетит;
• зменшений діурез;
• озноб.

7. Діти, які мають усі перелічені нижче ознаки і жоден із симптомів високого або середнього ризику, належать до групи низького ризику розвитку тяжких захворювань:

• нормальний колір шкіри, губ і язика;
• нормально реагують на звернення;
• посміхаються/задоволені;
• бадьорі або швидко прокидаються;
• сильний нормальний плач або не плачуть;
• нормальний стан шкіри та очей;
• слизові оболонки достатньо зволожені.

8. Вимірювати і занотовувати температуру тіла, частоту серцевих скорочень (ЧСС), ЧД і час наповнення капілярів як частину необхідних заходів з оцінки дитини з лихоманкою.

9. Час наповнення капілярів тривалістю ≥3 с є маркером, що вказує на належність дитини до групи середнього ризику розвит­ку тяжкого захворювання («жовта» ознака).

10. У дитини з лихоманкою вимірювати артеріальний тиск (АТ), якщо ЧСС або час наповнення капілярів змінені і є належні засоби для вимірювання АТ.

11. У дітей віком старше 6 міс не спиратись виключно на показники температури тіла для виявлення тих, хто, імовірно, має тяжке захворювання.

12. Діти віком до 3 міс з температурою тіла ≥38 °C належать до групи високого ризику розвитку тяжких захворювань. Зважати на те, що у дітей віком до 3 міс деякі щеплення можуть викликати розвиток гіпертермії.

13. Діти віком 3–6 міс з температурою тіла ≥39 °C належать принаймні до групи середнього ризику розвитку серйозних захворювань.

14. Не спиратися на показник тривалості лихоманки при прогнозуванні ймовірності тяжкого захворювання. Однак дітей з лихоманкою, яка триває ≥5 днів, слід обстежити на наявність хвороби Кавасакі (див. рекомендацію щодо додаткових ознак хвороби Кавасакі в розділі про симптоми та ознаки окремих захворювань).

15. Діти з тахікардією належать принаймні до групи середнього ризику розвитку тяжких захворювань. Для визначення тахікардії використовувати межові критерії, означені в табл. 2.

Таблиця 2. Критерії визначення тахікардії у дітей раннього віку

16. Оцінити стан дитини з лихоманкою на наявність ознак зневоднення. Звернути увагу на:

• подовження часу наповнення капілярів;
• зниження тургору шкіри;
• аномальні зміни дихання;
• слабкий пульс;
• прохолодні кінцівки.

Симптоми та ознаки окремих захворювань

17. Шукати етіологічний фактор гіпертермії і перевірити наявність симптомів і ознак, пов’язаних із певними захворюваннями (табл. 3).

Таблиця 3. Зведена таблиця симптомів та ознак, які вказують на окремі захворювання

Менінгококова хвороба та бактеріальний менінгіт

Це питання також викладено в рекомендаціях NICE щодо бактеріального менінгіту та менінгококової септицемії у дітей віком до 16 років [2].

18. Розглянути можливість менінгококової хвороби у кожної дитини з лихоманкою та висипом, який не блідне, особливо за наявності будь-якої з наступних ознак:

• дитина виглядає хворою;
• висип розміром більше ніж 2 мм в діаметрі (пурпура);
• час наповнення капілярів тривалістю ≥3 с;
• ригідність потиличних м’язів.

19. Розглянути можливість бактеріального менінгіту у дитини з лихоманкою та будь-якою з наступних ознак:

• ригідність потиличних м’язів;
• випинання тім’ячка;
• зниження рівня свідомості;
• епілептичний статус.

20. Враховувати, що класичні ознаки менінгіту (ригідність потиличних м’язів, випинання тім’ячка, пронизливий високий плач) часто відсутні у немовлят з бактеріальним менінгітом.

Герпетичний енцефаліт

21. Розглянути можливість енцефаліту, викликаного вірусом простого герпесу, у дітей з лихоманкою та будь-яким із наступних симптомів:

• вогнищеві неврологічні ознаки;
• фокальні судоми;
• зниження рівня свідомості.

Пневмонія

22. Розглянути можливість пневмонії у дітей з гіпертермією та будь-якими наступними ознаками:

• тахіпное (0–5 міс — >60 вд./хв; 6–12 міс — >50 вд./хв; >12 міс — >40 вд./хв);
• аускультативно крепітація в легенях;
• роздування крил носа;
• втягнення грудної клітки;
• ціаноз;
• сатурація ≤95% при диханні повітрям.

Інфекції сечовивідних шляхів

Також інформація представлена в рекомендаціях щодо інфекцій сечовивідних шляхів у дітей віком до 16 років [4].

23. Розглянути можливість інфекції сечовивідних шляхів у будь-якої дитини віком до 3 міс з лихоманкою.

24. Оцінити наявність інфекції сечовивідних шляхів у дитини віком від 3 міс з лихоманкою та 1 або більше з наступних проявів:

• блювання;
• погіршення годування, знижений апетит;
• млявість;
• дратівливість;
• біль у животі або чутливість;
• часте сечовипускання або дизурія.

Септичний артрит/остеомієліт

25. Розглянути можливість септичного артриту/остеомієліту у дітей з лихоманкою та будь-якими з наступних ознак:

• набряк кінцівки або суглоба;
• опора на кінцівку частково або повністю обмежена.

Хвороба Кавасакі

26. Пам’ятати про можливість розвитку хвороби Кавасакі у дітей з лихоманкою, яка триває ≥5 днів. Додаткові ознаки хвороби Кавасакі можуть включати наступне:

• двобічна інфекція кон’юнктив без ексудату;
• еритема і тріщини губ, малиновий язик або еритема слизової оболонки ротової порожнини та глотки;
• набряк і еритема кистей і стоп;
• поліморфний висип;
• шийна лімфаденопатія.

27. Запитати батьків або опікунів про наявність вказаних ознак від початку лихоманки, оскільки симптоми могли зникнути до моменту огляду дитини лікарем.

28. Враховувати, що у дітей віком до 1 року може спостерігатися менше клінічних проявів хвороби Кавасакі в поєднанні з гіпер­термією, але ризик аномалій коронарних артерій може бути вищим, ніж у дітей старшого віку.

Ендемічні інфекції

29. Оглядаючи дитину з гіпертермією, детально збирати анамнез щодо поїздок родини за межі власної країни протягом останнього часу, враховуючи можливість ендемічних інфекцій відповідно до регіону відвідування.

При наявності у дитини лихоманки та симптомів або ознак, які вказують на можливий розвиток сепсису, керуватися табл. 3 відповідних рекомендацій [3].

Дітей з гіпертермією та будь-якою ознакою, вказаною в «червоній» колонці, слід відносити до групи високого ризику. Діти з лихоманкою та будь-яким із симптомів, зазначених у «жовтій» колонці, та відсутністю ознак з «червоної» колонки мають бути визнані групою середнього ризику. Діти, опис стану яких відповідає такому в «зеленій» колонці за відсутності жодних ознак з «жовтої» або «червоної» колонки, належать до групи низького ризику. Лікування дітей з гіпертермією має узгоджуватися зі ступенем ризику.

Систему світлофора пропонується використовувати разом із рекомендаціями, наведеними в цій настанові щодо діагностичних досліджень і початкового лікування дітей з гіпертер­мією.

Нагляд фахівця непедіатричного профілю

Клінічна оцінка

1. Лікування має розпочинатися з клінічної оцінки та визначення симптомів і ознак тяжкого захворювання, які узагальнено в табл. 1, 3.

Ведення відповідно до ризику тяжкого захворювання

2. Дітей, симптоми або поєднання симптомів та ознак яких вказують на можливість тяжкого захворювання, слід негайно направляти для отримання ними невідкладної медичної допомоги.

3. Дітей з будь-якими «червоними» ознаками, але без симптомів загрози для життя, слід терміново направити до лікаря-педіатра.

4. За наявності «жовтих» ознак та невизначеності діагнозу забезпечити батькам дитини підтримку та направити дитину під нагляд педіатричної служби. Підтримка батькам має включати:

• надання батькам усної та/або письмової інформації про попереджувальні симптоми і про те, як можна отримати доступ до подальшої медичної допомоги;
• організація подальшого спостереження у визначений час;
• підтримка зв’язків з іншими медичними працівниками, в тому числі у неробочий час, для забезпечення швидкого доступу до дитини за необхідності додаткового огляду.

5. Діти з «зеленими» ознаками за відсутності «червоних» або «жовтих» симптомів можуть перебувати під наглядом вдома при відповідному інформуванні батьків щодо того, коли слід звертатися за додатковою допомогою до медичних служб.

Діагностичні дослідження

6. Дітям із симптомами та ознаками пневмонії, які перебувають під амбулаторним наглядом, не рекомендоване регулярне рентгенологічне дослідження.

7. Дослідження сечі у дітей з лихоманкою проводити згідно з рекомендаціями NICE щодо інфекцій сечовивідних шляхів у дітей віком до 16 років [4].

8. Якщо дитині призначають жарознижувальні засоби, не покладатися на зниження або відсутність зниження температури тіла, щоб відрізнити тяжке захворювання від легкого нездужання.

Призначення антибіотиків

9. Не призначати пероральні антибіотики дітям з гіпертер­мією без відомого джерела бактеріальної інфекції.

10. Якнайшвидше призначати парентеральні антибіотики дітям з підозрою на менінгококову хворобу (бензилпеніцилін або цефалоспорин ІІІ покоління) [2].

Нагляд педіатра

Діти віком до 5 років

1. Ведення педіатра має розпочинатися з клінічної оцінки, як описано в розділі про клінічну оцінку дітей з лихоманкою. Медичний працівник має намагатися визначити симптоми та ознаки тяжкої хвороби та специфічних захворювань, відповідно до табл. 1, 3.

Діти віком до 3 міс

2. Спостерігаючи немовлят віком до 3 міс з лихоманкою, слід вимірювати та реєструвати такі життєво важливі показники, як температура тіла, ЧСС, ЧД.

3. Необхідно виконати наступні дослідження:

• повний клінічний аналіз крові;
• дослідження крові на гемокультуру;
• С-реактивний білок;
• аналіз сечі на інфекцію сечовивідних шляхів;
• рентгенографію грудної клітки — лише за наявності респіраторних ознак;
• посів випорожнень за наявності діареї.

4. У дітей з лихоманкою за відсутності протипоказань виконати люмбальну пункцію:

• немовлята до 1 міс;
• всі немовлята віком 1–3 міс із нездужанням;
• немовлята віком 1–3 міс зі змінами кількості лейкоцитів в межах <5·10⁹/л або >15·10⁹/л.

5. За показаннями люмбальну пункцію слід виконати терміново і, за можливості, перед призначенням антибіотиків.

6. Призначення парентеральних антибіотиків:

• немовлята віком до 1 міс з лихоманкою;
• всі немовлята віком 1–3 міс із нездужанням.

7. За наявності показань до призначення парентеральної анибіотикотерапії немовлятам віком до 3 міс слід застосовувати цефалоспорин ІІІ покоління (наприклад цефотаксим або цефтріаксон) та антибіотик, активний проти лістерії (наприклад ампіцилін або амоксицилін).

Діти віком від 3 міс і старше

8. У дітей з лихоманкою без явної причини, які мають ≥1 «червоних» ознак, виконати наступні дослідження:

• повний клінічний аналіз крові;
• дослідження крові на гемокультуру;
• С-реактивний білок;
• аналіз сечі на інфекцію сечовивідних шляхів.

9. У дітей, що мають «червоні» ознаки, слід також розглянути можливість виконання наступних досліджень:

• люмбальна пункція у дітей різного віку (якщо немає протипоказань);
• рентгенографія грудної клітки незалежно від температури тіла та рівня лейкоцитів;
• електролітний склад та гази крові.

10. Дітям з лихоманкою без явної причини звернення до педіатра, які мають ≥1 «жовтих» ознак, слід провести наступні дослідження, якщо досвідчений педіатр вважає це доречним:

• аналіз сечі на інфекцію сечовивідних шляхів;
• аналізи крові: повний клінічний аналіз крові, дослідження крові на гемокультуру, С-реактивний білок;
• розглянути доцільність проведення люмбальної пункції дітям віком до 1 року;
• рентгенографія грудної клітки у дитини з лихоманкою вище 39 °C і вмістом лейкоцитів понад 20·10⁹/л.

11. Дітям, яких було направлено до педіатра з лихоманкою без явної причини та які не мають ознак тяжкого захворювання (тобто «зелена» група), необхідно провести аналіз сечі на можливу інфекцію сечовивідних шляхів, а також оцінити ймовірність симптомів та ознак пневмонії.

12. Не проводити на регулярній основі аналізи крові та рентгенографію грудної клітки дітям з лихоманкою без ознак серйозного захворювання («зелена» група).

Супутня вірусна інфекція

13. Діти з гіпертермією та підтвердженою респіраторно-синцитіальною інфекцією або викликаною вірусом грипу мають бути обстежені на наявність ознак тяжкого захворювання. Слід розглянути можливість проведення аналізу сечі на інфекцію сечо­вивідних шляхів.

Спостереження в стаціонарі

14. У дітей віком від 3 міс з лихоманкою без явного джерела проявів гіпертермії період спостереження в стаціонарі (з дослідженнями або без) слід розглядати як частину оцінки в межах диференційної діагностики тяжкості захворювання.

15. Якщо дитина приймає жарознижувальні засоби, не покладатися на зниження або відсутність позитивної динаміки температури тіла через 1–2 год, щоб відрізнити серйозне захворювання від легкого. Тим не менш для виявлення можливого погіршення стану всі діти з «жовтими» або «червоними» ознаками мають бути повторно оглянуті через 1–2 год.

Термінове звернення до лікаря-педіатра (для дітей будь-якого віку)

16. Діти з лихоманкою та шоковим станом, які звертаються за спеціалізованою педіатричною допомогою або у відділення невідкладної допомоги, потребують наступного:

• негайне внутрішньовенне болюсне введення рідини 20 мл/кг маси тіла; початковим розчином зазвичай є 0,9% хлорид натрію;
• активний моніторинг і за необхідності додаткове призначення сольових розчинів болюсно.

17. Дітям з лихоманкою при зверненні за спеціалізованою педіатричною допомогою або у відділення невідкладної допомоги, терміново призначати парентеральну антибіотикотерапію, якщо вони:

• перебувають в шоковому стані;
• мають ознаки менінгококової інфекції.

18. Слід розглянути можливість негайного парентерального введення антибіотиків дітям із гіпертермією та зниженим рівнем свідомості. У цих випадках слід шукати симптоми та ознаки менінгіту та енцефаліту, викликаного вірусом простого герпесу [2].

19. За наявності показань до парентерального призначення антибіотиків слід застосовувати цефалоспорини ІІІ покоління (наприклад цефотаксим або цефтріаксон) до отримання результатів бактеріального посіву. Дітям віком до 3 міс також слід призначати антибіотик, активний проти лістерії (наприклад ампіцилін або амоксицилін).

20. Призначати внутрішньовенно ацикловір дітям із лихоманкою та симптомами й ознаками, що вказують на енцефаліт, викликаний вірусом простого герпесу.

21. Кисневу терапію призначати дітям з лихоманкою, які мають ознаки шоку або сатурацію <92% при диханні повітрям. Також застосування оксигенотерапії за клінічними показаннями слід розглянути у дітей із сатурацією >92%.

Причини та частота розвитку тяжких бактеріальних інфекцій

22. Призначення антибіотиків дітям, які госпіталізовані до лікарні з лихоманкою і підозрою на розвиток тяжкої бактеріальної інфекції, що потребує негайного лікування, має охоп­лювати спектр таких мікроорганізмів, як Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus та Haemophilus influenzae типу b. Призначення цефалоспорину ІІІ покоління (наприклад цефотаксим або цефтріаксон) є доцільним до отримання результату бактеріального посіву. Дітям віком до 3 міс слід додатково призначати антибіотик, активний проти лістерій (наприклад ампіцилін або амоксицилін).

23. За умов високої резистентності до антибактеріальних засобів керуватися місцевими рекомендаціями щодо призначення антибіотиків.

Госпіталізація та виписка зі стаціонару

24. Вирішуючи питання про госпіталізацію, враховувати наступне:

• соціальні та сімейні обставини;
• інші захворювання у дитини або інших членів сім’ї;
• занепокоєння батьків (на основі їх знань про свою дитину);
• контакти з іншими людьми, які мають серйозні інфекційні захворювання;
• нещодавня подорож за кордон до тропічних/субтропічних районів або районів з високим ризиком ендемічного інфекційного захворювання;
• занепокоєння батьків або опікуна щодо поточної хвороби дитини, що змусило їх неодноразово звертатися за медичною допомогою;
• раніше родина пережила попередню серйозну хворобу дитини або смерть на тлі лихоманки у дитини;
• гіпертермія не має явних причин, але дитина залишається хворою довше, ніж очікувалося, з огляду на можливість само­лікування.

25. Якщо вирішено, що дитина не потребує госпіталізації, але діагноз не встановлений, надати інформаційну підтримку батькам, дитина яких має «червоні» або «жовті» симптоми. Це має включати наступне:

• надання батькам або опікунам усної та/або письмової інформації про небезпечні симптоми і про те, як можна отримати доступ до подальшої медичної допомоги;
• організація подальшого спостереження у визначений час;
• підтримка зв’язків з іншими медичними працівниками, в тому числі у неробочий час, для забезпечення своєчасної додаткової оцінки стану дитини.

26. Діти з «зеленими» ознаками та жодною із «жовтих» або «червоних» можуть перебувати під наглядом вдома. Батьки та опікуни мають бути поінформовані про те, коли слід звертатися за додатковою допомогою до медичних служб.

Направлення в педіатричну реанімацію

27. Дітей з лихоманкою, які перебувають в стані шоку, рівень свідомості яких пригнічений або вони мають ознаки менінгококової інфекції, має терміново оглянути досвідчений педіатр і вирішити питання про направлення до педіатричного відділення інтенсивної терапії.

28. Якнайшвидше призначати парентеральні антибіотики дітям з підозрою на менінгококове захворювання (бензилпеніцилін або цефалоспорин ІІІ покоління).

29. Діти, госпіталізовані з менінгококовою хворобою, мають перебувати під наглядом педіатра з додатковим наглядом консультанта та динамічною оцінкою потреби у призначенні інотропних засобів.

Жарознижувальні заходи

Наслідки зниження температури тіла

1. Застосування жарознижувальних засобів не запобігає розвитку фебрильних судом, тому вони не мають призначатися виключно з цією метою.

Фізичні методи

2. Не рекомендується обтирання вологою губкою.

3. Дітей з лихоманкою не слід одягати занадто легко або закутувати.

Фармакотерапія

4. Розглянути можливість застосування парацетамолу або ібупрофену у дітей з лихоманкою, які виглядають виснаженими.

5. Не застосовувати антипіретики виключно для зниження температури тіла.

6. Застосовуючи парацетамол або ібупрофен у дітей з лихоманкою:

• продовжувати призначення лише до того часу, поки дитина виглядає в’ялою;
• розглянути можливість заміни одного лікарського засобу іншим, якщо стан дитини не покращується;
• не застосовувати обидва препарати одночасно;
• розглянути можливість чергування цих засобів лише в тому випадку, якщо стан дитини не покращується або знову погіршується до моменту прийому наступної дози антипіретика.

Поради щодо домашнього догляду

Догляд вдома

1. Радити батькам або опікунам контролювати температуру тіла дитини, як описано в розділі про жарознижувальні заходи.

2. Радити батькам або опікунам, які доглядають за дитиною з лихоманкою вдома:

• дотримуватися звичайного питного режиму (якщо дитина на грудному вигодовуванні, найкращим буде грудне молоко);
• звертати увагу на появу ознак зневоднення:

− заглиблення тім’ячка;
− сухість у роті;
− запалі очі;
− відсутність сліз;
− хворобливий загальний зовнішній вигляд;

• заохочувати дитину пити більше рідини та розглянути можливість звернутися за додатковою консультацією, якщо виявляються ознаки зневоднення;
• звертати увагу на те, як розпізнати висип, що не блідне;
• слідкувати за станом дитини вночі;
• уникати відвідування дитячого садка чи школи на час збереження підвищеної температури тіла, але повідомити в школу чи дитячий садок про хворобу.

Звернення за додатковою допомогою

3. Після контакту з медичним працівником батьки та опікуни, які доглядають за своєю дитиною вдома, мають звернутися за додатковою консультацією, якщо:

• у дитини судоми;
• з’являється висип, що не блідне;
• батьки або опікуни вважають, що дитина почувається гірше, ніж при попередньому огляді лікарем;
• батьки або опікуни хвилюються більше, ніж при поперед­ньому зверненні до лікаря;
• лихоманка у дитини триває ≥5 днів;
• батьки або опікуни стурбовані тим, що вони не можуть достатньо піклуватися про свою дитину.

Список використаної літератури

• 1. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Fever in under 5s: assessment and initial management. NICE guideline [NG143].
• 2. National Institute for Health and Care Excellence (2015) Meningitis (bacterial) and meningococcal septicaemia in under 16s: recognition, diagnosis and management. Clinical guideline [CG102].
• 3. National Institute for Health and Care Excellence (2017) Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NICE guideline [NG51].
• 4. National Institute for Health and Care Excellence (2018) Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG54].