Поздние осложнения субтотальной и тотальной эзофагопластики и методы их устранения

ВВЕДЕНИЕ

Успехи и неудачи в лечении рубцовых стенозов пищевода, развившихся в результате химического ожога, рефлюкс-эзофагита, оперативных вмешательств, эндоскопических повреждений, нашли отражение в многочисленных работах как отечественных, так и зарубежных авторов (Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Шалимов А.А. и соавт., 1975; Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982; Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Shi G. et al., 1995).

Несмотря на большое количество работ, освещающих различные стороны лечения рубцовых сужений пищевода, остается еще много вопросов, далеких от оптимального решения как в разделе консервативного лечения, преследующего цель сохранить функцию естественного пищевода, так и в не менее сложном разделе создания искусственного пищевода.

Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, локализации и протяженности стриктуры; наличия осложнений (пищеводные свищи); сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка; предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка, попытки эзофагопластики); возраста и общего состояния больного.

В настоящее время >80% операций при рубцовой стриктуре пищевода составляют субтотальная и тотальная эзофагопластика (Pesko P. et al., 1994; Shi G. et al., 1995; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2003).

При субтотальной пластике анастомоз трансплантата на шее выполняют со здоровым сегментом пищевода, при тотальной — с глоткой или в комбинации: глотка, неизмененная часть пищевода, трансплантат. Показаниями для такого объема операций являются протяженные и тотальные стриктуры пищевода (при безуспешном консервативном лечении), облитерация шейного и верхнегрудного отделов пищевода.

Варианты анастомоза, выполняемого на шее, различные: «конец в конец», «бок в бок» или их сочетание. Предпочтителен вариант «конец в конец», но при этом необходимо сохранение проходимости стриктуры пищевода для опорожнения заглушенного аборального сегмента пищевода. В.Ф. Саенко и соавторы (2002) предпочитают анастомоз «бок в бок», так как меньше вероятность последующей стриктуры благодаря широкому соустью.

Неизмененный пищевод ниже анастомоза, как правило, создает проблему «слепого мешка». По данным М.А. Сапожниковой (1971), наибольшую опасность последующей малигнизации представляет слизистая оболочка «слепого мешка».

Наиболее актуальной в отдаленный период остается проблема стенозирования соустий трансплантата (как желудочного, так и кишечного).

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группе больных (n=77), перенесших субтотальную и тотальную эзофагопластику, поздние осложнения развились у 13 (16,9%) пациентов. В таблице показаны осложнения, с которыми нам пришлось столкнуться в отдаленный послеоперационный период и для устранения которых потребовались повторные хирургические вмешательства.

У 13 пациентов в отдаленный период развилось 14 осложнений. Наиболее частыми были рубцовые стриктуры верхнего (глоточно-кишечного, пищеводно- кишечного) анастомоза, они отмечены у 7 больных.

Таблица

Поздние осложнения тотальной (19) и субтотальной (58) эзофагопластик

Необходимо отметить, что рубцовый стеноз глоточно-кишечного соустья развивался чаще (21,05%), чем стеноз пищеводно-кишечного анастомоза (5,4%). При этом в ранний послеоперационный период несостоятельности глоточно-кишечного анастомоза у этих больных не было. Важным моментом считаем, что из 4 стенозов глоточно-кишечных соустий в 3 случаях соединение кишки было с ротоглоткой и в 1 — с гортаноглоткой. Из 3 больных с рубцовым стенозом пищеводно-кишечного анастомоза у 2 была несостоятельность этого соустья в ранний послеоперационный период.

При анализе нашего материала мы пришли в основном к тем же выводам, что и Б.В. Петровский и соавторы (1985). Считаем, что к стриктурам анастомозов приводит травматизм тканей в процессе мобилизации, нарушение кровоснабжения анастомозируемых участков пищевода и кишки, применение нерассасывающегося шовного материала, плохое сопоставление краев раны с соприкосновением разнородных слоев стенки пищевода и кишки. А также использование дополнительных швов с захватом больших количеств тканей, которые накладывают для герметизации анастомоза. Эти швы не только значительно утолщают стенку, но и суживают просвет анастомоза. Воспалительный процесс, который поддерживается грубым шовным материалом, приводит к образованию избыточной грануляционной ткани, формированию микроабсцессов и в последующем к  грубому рубцеванию с формированием стриктуры. Роль рефлюкс-эзофагита при изоперистальтической толстокишечной эзофагопластике незначительна по сравнению со всеми вышеописанными факторами. По данным опроса больных с поздними стенозами анастомозов на шее, если они и отмечали изжогу после приема пищи, то она не была постоянной. Это осложнение, по нашим наблюдениям, более характерно и постоянно после пластики пищевода желудком.

Необходимо отметить, что больные с поздними рубцовыми стенозами глоточно-кишечных и пищеводно-кишечных анастомозов были оперированы до 1992 г. В этот период мы не имели возможности использовать качественный рассасывающийся материал, что сыграло существенную роль в более худшем заживлении соустий на шее, поскольку эти анастомозы особенно чувствительны к применяемому шовному материалу. После 1992 г. рубцовых стенозов анастомозов кишки с пищеводом (глоткой) и желудком не отмечали. Этот прогресс связываем с завершением отработки техники выполнения этих соустий и использованием в качестве основного шовного материала викрила 3/0; 4/0.

При решении вопроса о показаниях к операции в каждом конкретном случае решали вопрос индивидуально. Показаниями для операции служили нарушения возможности полноценно питаться с учетом неэффективности консервативных методов лечения, в том числе бужирования. Решающими были не диаметр суженного анастомоза, а его клинические проявления. Лечение стриктур пищеводно-кишечного (глоточно-кишечного) анастомоза, которые проявлялись выраженной дисфагией и затруднениями в прохождении жидкой пищи в первые 1–2 мес после операции, как правило, было неэффективным, больные нуждались в повторной операции. Пациентам со стенозом глоточно-кишечного соустья (4) операции были выполнены в сроки от 5 до 15 мес после эзофагопластики. При стриктурах пищеводно-кишечного соустья (3) повторные вмешательства производили через 4–18 мес после субтотальной эзофагопластики.

Основной операцией было иссечение суженного участка и создание реанастомоза после частичной и щадящей мобилизации части кишечного трансплантата (рис. 1.)

При стриктурах глоточно-кишечного анастомоза (4) в 1 случае наложен реанастомоз «конец трансплантата в бок глотки» и в 3 — глоточно-кишечный реанастомоз в ¾. При стриктурах пищеводно-кишечного соустья (3) в 2 случаях наложен глоточно-пищеводно-кишечный реанастомоз в ¾ и в 1 — пищеводно-кишечный реанастомоз на ½ окружности.

Анастомозы в ¾ и на ½ окружности выполняли после предварительной мобилизации зоны стеноза и прилежащих к ней неизмененных стенок кишки и пищевода (глотки). После этого выполняли продольное рассечение стенозированного участка с продолжением разреза на неизмененные стенки анастомозируемых органов. Иссекали рубцовые ткани и однорядным швом выполняли реанастомоз на толстом зонде. Таким образом, для возможности выполнения такой реконструкции необходимым условием является проходимость стенозированного участка. При рубцовой облитерации анастомоза возможна только резекция этого сегмента и наложение полного циркулярного анастомоза между здоровыми тканями пищевода (глотки) и кишки.

Клинический пример

Больной М., 28 лет, история болезни № 594, поступил в клинику 14.10.1987 г. с дисфагией IV степени. 30.06.1987 г. у нас была выполнена одномоментная загрудинная, изоперистальтическая, толстокишечная пластика пищевода с формированием анастомоза на шее «конец кишки в конец пищевода». Резкое ухудшение проходимости вновь созданного пищевода наступило 14.10.1987 г. Выполнена рентгеноконтрастная эзофагография (рис. 2), выявлено резкое сужение анастомоза до 0,3 см. Контраст постепенно переливается в трансплантат.

При эндоскопическом исследовании выявлен выраженный стеноз в области глоточно-пищеводного перехода диаметром 0,3 см. Сужение рубцового характера. 29.10.1987 г. выполнена рецервикотомия слева. Мобилизация орального конца толстой кишки и шейного отдела пищевода до глотки. Продольно рассечены кишка, пищевод и частично глотка. Иссечены рубцы и наложен анастомоз кишки с пищеводом и глоткой в ¾ окружности. Заднелевая стенка сформирована однорядным швом, передняя — двухрядным. В формировании анастомоза использовали только здоровые ткани. Контрольная эзофагография 17.11.1987 г. — густая бариевая взвесь свободно проходит через реанастомоз, ширина которого 2 см (рис. 3.).

У 2 пациентов после субтотальной эзофагопластики нами отмечено нарушение функции вновь созданного пищевода из-за давления на пищеводно- кишечный анастомоз и ниже рукоятки грудины. В 1 случае была выполнена загрудинная толстокишечная пластика пищевода, после которой сразу отмечали нарушение проходимости пищеводно-кишечного анастомоза из-за давления рукоятки грудины. Функция вновь созданного пищевода в течение 4 мес не наладилась и были выполнены рецервикотомия, рестернотомия, устранение выраженного спаечного процесса за рукояткой грудины. При ревизии пищеводно- кишечный анастомоз широкий, хорошо проходим. Послеоперационный период без осложнений, больная в удовлетворительном состоянии была выписана. В дальнейшем наблюдалась в течение 10 лет, функция вновь созданного анастомоза удовлетворительная.

Второй пациент перенес субтотальную загрудинную толстокишечную эзофагопластику, которая осложнилась ранним стенозом пищеводно-кишечного анастомоза, в связи с чем была выполнена рецервикотомия, пищеводно- кишечный реанастомоз в ¾ окружности. В послеоперационный период развился пищеводно- кожный свищ на шее и возникло нарушение проходимости анастомоза, обусловленное рубцовым процессом и давлением рукояткой грудины. Были выполнены рецервикотомия, полная стернотомия с резекцией рукоятки грудины, мобилизация трансплантата, рассечение передней полуокружности пищеводно-кишечного соустья с продлением разреза на глотку. После иссечения рубцовых тканей и свищевого хода наложен глоточно- пищеводно- кишечный анастомоз в ¾ окружности. Послеоперационный период без осложнений. Функция искусственного пищевода удовлетворительная.

Основная причина описанных осложнений — узкий загрудинный канал, особенно на уровне рукоятки грудины, а также избыток трансплантата на шее, над грудиной, что усугубляет эффект сдавления рукояткой грудины. Профилактика данного осложнения состоит в том, чтобы: 1) делать загрудинный канал достаточно широким на всех уровнях, особенно позади рукоятки грудины, поскольку в этой зоне крепятся m. sternohyoideus et m. sternothyroideus. При недостаточном пересечении их волокон (или только разведении) трансплантат во время операции проводится легко, а в послеоперационный период при восстановлении тонуса этих мышц может развиться передавливание трансплантата; 2) накладывать анастомоз на шее так, чтобы не оставалось избытка трансплантата, нависающего над рукояткой грудины; 3) исключить образование гематом в области орального конца трансплантата.

Особое место занимает осложнение, связанное с образованием «слепого мешка» в естественном пищеводе после выполнения шунтирующей толстокишечной эзофагопластики с наложением пищеводно-кишечного анастомоза значительно выше уровня облитерации пищевода. Следует отметить, что не всегда больные с этим осложнением предъявляют жалобы на дисфагию, регургитацию, боль. При небольшом «слепом мешке», который мы отмечали у 3 пациентов, при эзофагографии контрастная масса легко перетекает из естественного в искусственный пищевод, не вызывая дискомфорт. Эндоскопический контроль не выявил у них явлений эзофагита в «слепом мешке». Важным моментом для такого благополучного варианта было достаточно широкое соустье пищевода и трансплантата. Какого- либо лечения эти больные не требовали, и многолетнее наблюдение не выявило прогрессирования осложнения. У 1 больного пришлось выполнить хирургическое вмешательство. Ему проведена загрудинная толстокишечная шунтирующая эзофагопластика. В послеоперационный период при питании per os отмечалось срыгивание съеденной пищей. При повторном поступлении на эзофагограмме контраст поступает в естественный и искусственный пищевод, ширина анастомоза достаточная (рис. 4).

Выполнена фиброэзофагоскопия — сохранен естественный пищевод с рубцовой облитерацией на уровне 20 см от резцов с явлениями эзофагита. Сразу за глоточно-пищеводным переходом, на левой боковой стенке пищевода расположено пищеводно-кишечное соустье, просвет анастомоза 2 см. Больной предъявлял жалобы на затруднение глотания пищи, регургитацию. Эти явления были связаны с переполнением «слепого мешка» естественного пищевода и давлением его на искусственный. Это послужило показанием для повторной цервикотомии по Разумовскому справа (чтобы не травмировать лежащий слева от трахеи трансплантат), провели толстый зонд в «слепой мешок», что облегчило его мобилизацию. Следующим этапом прошили и пересекли пищевод на уровне облитерации, что дало возможность вывести «слепой мешок» в рану. Дальнейшие хирургические действия были аналогичны операции по поводу Ценкеровского дивертикула. Ниже пищеводно-кишечного анастомоза на слизистую оболочку «слепого мешка» был наложен механический шов, мешок отсечен и наложен второй ряд отдельных узловых швов поверх шва слизистой оболочки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной наблюдается 17 лет, функция анастомоза на шее и всего трансплантата хорошая.

В последние годы для предотвращения возникновения «слепого мешка» мы используем два подхода:

1 — внутригрудная шунтирующая или резекционная эзофагопластика с анастомозом трансплантата и пищевода над уровнем облитерации;

2 — при облитерации пищевода на уровне Th II– III, когда внутригрудная эзофагоплатика невозможна, выполняем субтотальную загрудинную толстокишечную эзофагопластику в сочетании с продольно-поперечной стернотомией, позволяющей резецировать избыток пищевода над уровнем облитерации и наложить анастомоз пищевода и трансплантата «конец в конец» (патент Украины № 61843А).

У 2 пациентов в отдаленный период (через 4 и 6 мес после эзофагопластики) нами выявлен рубцовый стеноз кишечно- желудочного анастомоза. В обоих случаях выполнена повторная лапаротомия с кишечно-желудочным реанастомозом. После этих операций функция искусственного пищевода (эзофагопластики выполняли в 1981 и 1986 г.) у обоих больных была хорошая весь период наблюдения. Еще раз отметим, что все стенозы (кишечно- глоточные, кишечно- пищеводные и кишечно- желудочные), потребовавшие хирургической коррекции развились в 80-е и в начале 90-х годов ХХ ст., когда мы пользовались довольно грубым (по современным меркам) нерассасывающимся материалом.

У 2 пациентов была выполнена субтотальная загрудинная (1) и заднемедиастинальная (1) гастроэзофагопластика с экстирпацией малигнизированного рубцово- суженного пищевода. Результаты таковы: в одном наблюдении через 18 мес после операции наступило прогрессирование онкологического процесса с наличием отдаленных метастазов; второй пациент наблюдается уже 6 лет, рецидива заболевания нет, искусственный пищевод из желудочной трубки функционирует хорошо.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После реконструкции анастомозов все пациенты наблюдались в течение 2 лет с рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Просвет реанастомозов сохранялся удовлетворительный, минимальный был — 1 см. Явлений анастомозита не наблюдали. По прошествии 6 мес после формирования реанастомоза при его удовлетворительной функции мы удаляли гастростомический катетер и желудочный свищ закрывался самостоятельно.

Из 78 пациентов, перенесших тотальную толстокишечную (20), субтотальную толстокишечную (56) и субтотальную желудочную (2) эзофагопластики в отдаленный период прослежены 77. Один пациент умер в ранний послеоперационный период. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 64 (83,1%), неудовлетворительные — у 13 (16,9%) пациентов.

В группе больных с удовлетворительными результатами (n=20) наблюдалась периодическая дисфагия при приеме грубой пищи, иногда сочетавшаяся с регургитацией. Эти явления исчезали при тщательном соблюдении диеты. К группе с неудовлетворительными результатами мы отнесли 13 пациентов с отдаленными осложнениями, указанными в табл. 1. Один пациент умер от прогрессирования онкологического процесса, у остальных 12  выполнили повторные хирургические вмешательства, позволившие восстановить удовлетворительную функцию искусственного пищевода, что подтвердилось многолетним наблюдением после этого лечения. Такой результат позволил отнести этих пациентов к группе с удовлетворительными отдаленными результатами. В итоге хорошая функция вновь созданного пищевода в отдаленный период достигнута у 44 (57,9%), удовлетворительная — у 32 (42,1%) больных.

ВЫВОДЫ

Таким образом, все пациенты, перенесшие субтотальную и тотальную пластику пищевода, имели возможность полноценного питания per os и восстановили трудовую активность. Прогрессирование онкологического процесса у 1 пациента не было связано непосредственно с эзофагопластикой, поэтому в конечном счете этот случай некорректно оценивать как неудовлетворительный функциональный отдаленный результат реконструкции пищевода.

Предложенные методы устранения таких поздних осложнений, как стеноз анастомоза, «слепой мешок» естественного пищевода, сдавление трансплантата рукояткой грудины оказались эффективными во всех случаях и позволили восстановить функцию искусственного пищевода.

ЛИТЕРАТУРА

• 1. Авилова О.М., Багиров М.М. (1983) Лечение рубцовых стенозов пищевода. В кн.: Хирургия пищевода (ошибки и опасности): Тез. докл. Всесоюз. конф. по хирургии пище¬вода. Медицина, Москва, с. 47–48.
• 2. Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. (1971) Лечение ожогов и руб¬цовых сужений пищевода. Медицина, Москва, 260 с.
• 3. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др. (2003) Искусственный пищевод у детей. Хирургия, 7: 6–16.
• 4. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. (1985) Современное состояние хирургии пищевода. Хирургия, 5: 10–14.
• 5. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. (1982) Ожоги пищевода и их последствия. Медицина, Москва, 160 с.
• 6. Саенко В.Ф., Андреещев С.А., Кондратенко П.Н., Мясоедов С.Д. (2002) Восстановительные операции по поводу рубцовой послеожоговой стриктуры пищевода. Клін. хірургія, 5–6: 4.
• 7. Сапожникова М.А. (1971) Рубцовые сужения пищевода и их последствия. Архив патологии, 10: 14–21.
• 8. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. (1975) Хирур¬гия пищевода. Медицина, Москва, 367с.
• 9. Pesko P., Knezevic J., Randelovic T. et al. (1994) Advantages and disadvantages of esophagogastroplasty in reconstruction of malignant and benign esophageal stenosis. Acta. Chir. Iugosl., 41(2 Suppl. 2): 229–231.
• 10. Shi G., Cai D., Zhou B. (1995) Surgical treatment of bening stenosis of the esophagus. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 33(2): 78–79