Головний біль: діагностика та лікування

Головний біль — один з найпоширеніших станів в практиці лікарів загальної практики та неврологів — розподіляють на два типи: первинний і вторинний. Етіологія первинного головного болю недостатньо вивчена, і класифікація відповідає клінічній картині. Серед розладів первинного типу виділяють головний біль напруги, мігрень та кластерний головний біль. Вторинний головний біль пов’язаний з основним розладом — наприклад, головний біль, зумовлений надмірним застосуванням ліків, наявністю гігантоклітинного артеріїту, підвищенням внутрішньочерепного тиску та інфекційним процесом. Медикаментозно-індукований головний біль найчастіше виникає у людей, які приймають препарати для лікування первинного головного болю. Останні два підтипи головного болю визначають основ­ний тягар для здоров’я та соціального функціонування.

У травні 2021 р. Національним інститутом охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Великобританія, оновлено клінічні рекомендації з діагностики та лікування головного болю напруження, мігрені (включаючи мігрень з аурою та мігрень, пов’язану з менструальним циклом), кластерного головного болю та головного болю через надмірне застосування ліків у дітей віком від 12 років і дорослих. Мета настанови — оптимізація діагностики та цілеспрямованого лікування, підвищення якості життя людей із головним болем та обмеження кількості зайвих досліджень [1].

1. Оцінка

1. Оцінити стан людей з головним болем і розглянути необхідність подальшого дослідження та/або направлення до фахівця вторинної ланки за наявності будь-яких наведених нижче симптомів:

• посилення головного болю з підвищенням температури тіла;
• раптовий головний біль, що досягає максимальної інтенсивності протягом 5 хв;
• ознаки неврологічного дефіциту, що виникли вперше;
• когнітивна дисфункція, яка виявлена вперше;
• зміни особистості;
• порушення рівня свідомості;
• недавня (зазвичай протягом останніх 3 міс) травма голови;
• головний біль, спровокований кашлем, пробою Вальсальви (спроба видихнути із закритим носом і ротом) або чханням;
• головний біль, спровокований фізичними навантаженнями;
• ортостатичний головний біль (головний біль, що змінюється залежно від постави);
• симптоми, що вказують на розвиток гігантоклітинного артеріїту;
• симптоми та ознаки гострої закритокутової глаукоми;
• істотна зміна клінічних проявів головного болю у пацієнта.

Інформацію про направлення при підозрі на пухлини головного мозку або центральної нервової системи наведено у відповідних рекомендаціях [2].

2. Розглянути можливість подальшого обстеження та/або направлення для людей, які мають дебют головного болю та будь-що з наступного:

• ослаблений імунітет, наприклад, внаслідок ВІЛ/СНІД або прийому імуносупресивних препаратів; вік до 20 років та наявність онкологічних захворювань в анамнезі;
• злоякісне новоутворення в анамнезі з можливістю метастазування в головний мозок;
• блювання, що не пояснюється іншими зрозумілими причинами.

3. Розглянути доцільність ведення щоденника головного болю для покращення діагностики первинного болю.

4. Якщо запропоновано ведення щоденника головного болю, попросити людину занотовувати наступне протягом щонайменше 8 тиж:

• частота, тривалість і тяжкість головного болю;
• будь-які супутні симптоми;
• всі призначені та безрецептурні ліки, що приймаються пацієнтом для усунення головного болю;
• зв’язок головного болю з менструальним циклом.

2. Діагностика

Головний біль напруги, мігрень (з аурою або без) і кластерний головний біль

1. Діагностувати головний біль напруги, мігрень або кластерний головний біль відповідно до симптоматичних особливостей, наведених в таблиці. Хронічна мігрень і хронічний головний біль напруги зазвичай перетинаються. За наявності окремих ознак мігрені діагностують хронічну мігрень.

Таблиця. Особливості симптомів залежно від типу головного болю

Для додаткової інформації щодо діагностики мігрені з аурою спиратись на рекомендації 2.2–2.4.

Епізодичний головний біль відмічається менше ніж 15 днів на місяць. Хронічний головний біль напруги відмічається 15 і більше днів на місяць протягом більше 3 міс.

Епізодична мігрень (з аурою або без неї) відмічається менше ніж 15 днів на місяць. Хронічна мігрень (з аурою або без неї) турбує 15 або більше днів на місяць протягом більше 3 міс.

Епізодичний кластерний головний біль виникає від 1 разу через день до 8 разів на день з безболісним періодом більше 1 міс. Хронічний кластерний головний біль турбує від 1 разу через день до 8 разів на день з безперервним безболісним періодом менше 1 міс протягом 12 міс.

Мігрень з аурою

2. Передбачати розвиток аури у людей з головним болем або без нього та неврологічними симптомами, які:

• є повністю зворотними і
• розвиваються поступово, окремо або послідовно протягом щонайменше 5 хв, і
• тривають від 5 до 60 хв.

3. Діагностувати мігрень з аурою в осіб з головним болем або без нього та одним або кількома з наступних типових симптомів аури, які відповідають критеріям, викладеним в рекомендації 2.2:

• візуальні симптоми, які можуть бути позитивними (наприклад, мерехтіння вогників, плям або ліній) та/або негативними (наприклад часткова втрата зору);
• сенсорні симптоми, які можуть бути позитивними (наприклад поколювання) та/або негативними (наприклад оніміння);
• порушення мовлення.

4. Розглянути можливість подальшого обстеження та/або направлення для осіб з мігренозним головним болем або за його відсутності в поєднанні з будь-яким із наведених нижче симптомів нетипової аури, які відповідають критеріям, викладеним у рекомендації 2.2:

• рухова слабкість або
• диплопія, або
• зорові симптоми, що уражують тільки одне око, або
• порушення рівноваги, або
• зниження рівня свідомості.

Мігрень, пов’язана з менструальним циклом

5. Передбачати розвиток мігрені, пов’язаної з менструальним циклом, у жінок та дівчат, головний біль у яких виникає переважно за 2 дні до та через 3 дні після початку менструації принаймні протягом 2 із 3 послідовних менструальних циклів.

6. Діагностувати мігрень, пов’язану з менструальним цик­лом, за допомогою щоденника головного болю (рекомендація 1.4) протягом щонайменше 2 менструальних циклів.

Головний біль внаслідок надмірного застосування ліків

7. Враховувати можливість розвитку медикаментозно-індукованого головного болю, якщо його прояви відмічаються або посилюються під час прийому наступних препаратів протягом 3 міс або більше:

• застосування триптанів, опіоїдів, алкалоїдів ріжків або комбінованих анальгетиків протягом 10 днів на місяць або більше чи
• застосування парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти або нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) окремо чи в будь-якій комбінації протягом 15 днів на місяць або більше.

3. Лікування

Усі типи головного болю

1. Розглянути ведення щоденника головного болю для:

• реєстрації частоти, тривалості і тяжкості головного болю;
• контролю ефективності терапевтичних втручань;
• як основу для обговорення з пацієнтом наявних клінічних проявів та їх впливу на його повсякденну діяльність.

2. Розглянути можливість подальшого дослідження та/або направлення до фахівця вторинної ланки, якщо у людини з діагностованим головним болем наявна будь-яка з ознак, перелічених у рекомендації 1.1.

3. Не направляти пацієнтів з діагностованим головним болем напруги, мігренню, кластерним чи медикаментозно-індукованим головним болем на нейровізуалізаційні дослідження виключно для підтвердження діагнозу.

Інформаційна підтримка для пацієнтів

4. Обговорити з пацієнтом наступні питання:

• позитивний діагноз, включаючи його діагноз та запевнення, що інша патологія була виключена, та
• варіанти управління станом людини, і
• усвідомлення того, що головний біль є дійсним медичним розладом, який може чинити значний вплив на людину та її сім’ю або осіб, які здійснюють догляд.

5. Надати пацієнту письмову та усну інформацію про розлади, пов’язані з головним болем, та можливості організації підтримки.

6. Поясніть ризик розвитку головного болю при надмірному застосуванні ліків людям, які вживають відповідних заходів для усунення больових проявів.

Головний біль напруги

Екстрене лікування

7. Розглянути можливість призначення ацетилсаліцилової кислоти, парацетамолу або НПЗП з метою усунення проявів головного болю напруги, беручи до уваги вподобання пацієнта, наявні супутні захворювання та ризик розвитку небажаних явищ.

Через асоціацію з синдромом Рейє препарати, що містять ацетилсаліцилову кислоту, не слід призначати дітям віком до 16 років.

8. Не пропонувати застосування опіоїдів для екстреної терапії головного болю напруги.

Профілактичне лікування

9. Розглянути проведення курсу акупунктури (до 10 сеансів протягом 5–8 тиж) в межах профілактичного лікування хронічного головного болю напруги.

Мігрень з аурою або без

Екстрене лікування

10. Пропонувати комбіновану терапію на основі перорального препарату групи триптанів та НПЗП або перорального триптану та парацетамолу, беручи до уваги вподобання пацієнта, наявність супутніх захворювань і ризик небажаних явищ. У дітей та підлітків віком 12–17 років надавати перевагу назальній, а не пероральній формі триптанів.

У листопаді 2015 р. застосування триптанів у пацієнтів віком до 18 років було заборонено.

11. Для осіб, які вважають за краще приймати лише один препарат, розглянути можливість монотерапії пероральним триптаном, НПЗП, ацетилсаліциловою кислотою (900 мг) або парацетамолом для лікування гострого нападу мігрені, враховуючи уподобання пацієнта, супутні захворювання та ризик розвит­ку небажаних побічних явищ.

Враховуючи зв’язок з розвитком синдрому Рейє, препарати, що містять ацетилсаліцилову кислоту, не варто призначати дітям віком до 16 років.

12. Призначаючи триптани, починати з найменш дороговартісного препарату; у разі тривалої неефективності спробувати один або декілька альтернативних препаратів із групи триптанів.

13. Розглянути можливість додаткового призначення антиеметика навіть за відсутності проявів нудоти та блювання.

14. Не пропонувати лікарські засоби на основі алкалоїдів ріжків або опіоїди для усунення нападу мігрені.

15. Пацієнтам, у яких при лікуванні нападу мігрені виявлено неефективність або непереносимість пероральних препаратів (або назальних форм у дітей та підлітків віком 12–17 років):

• запропонувати метоклопрамід або прохлорперазин в лікарській формі, яка виключає пероральне застосування, та
• розглянути можливість додаткового застосування НПЗП або триптану, оминаючи шлунково-кишковий тракт, якщо це не було запропоновано раніше.

У листопаді 2015 р. за цим показанням був ліцензований лише букальний препарат прохлорперазину (прохлорперазин ліцензований для симптоматичного лікування нудоти та блювання); назальний суматриптан був єдиним триптаном, ліцензованим для застосування у дітей віком до 18 років.

Профілактичне лікування

16. Обговорити з пацієнтом переваги та ризики профілактичного лікування мігрені, беручи до уваги його уподобання, наявні супутні захворювання, ризик небажаних явищ та вплив головного болю на якість життя.

17. Для профілактичної терапії мігрені запропонувати топірамат або пропранолол після повного обговорення переваг та ризиків кожного з варіантів. Включити до обговорення наступні питання:

• потенційна користь у скороченні кількості рецидивів мігрені та її тяжкості;
• ризик вад розвитку плода при застосуванні топірамату;
• ризик зниження ефективності гормональних контрацептивів при застосуванні топірамату;
• важливість ефективної контрацепції для жінок і дівчат репродуктивного віку, які приймають топірамат (наприклад шляхом ін’єкції медроксипрогестерону ацетату, застосування внутрішньоматкової спіралі або комбінованої гормональної контрацепції у поєднанні з бар’єрним методом).

Дотримуватися рекомендацій з безпеки щодо застосування протиепілептичних препаратів у період вагітності.

Станом на листопад 2015 р. застосування топірамату у дітей та підлітків було обмежено.

Пацієнти з клінічною депресією та мігренню можуть мати підвищений ризик саморуйнівних тенденцій на тлі застосування пропранололу.

18. У межах профілактичного лікування мігрені розглянути можливість призначення амітриптиліну відповідно до уподобань пацієнта, наявних супутніх захворювань та ризику небажаних явищ.

19. Не пропонувати застосування габапентину для профілактичного лікування мігрені.

20. При неефективності або неможливості застосування топірамату і пропранололу запропонувати проведення курсу акупунктури (до 10 сеансів протягом 5–8 тиж), враховуючи думку пацієнта, наявність супутніх захворювань та ризик розвитку небажаних явищ.

21. Для осіб, які вже проходять лікування на основі інших профілактичних методів і перебіг захворювання добре конт­ролюється, за потреби продовжувати поточну терапію.

22. Переглянути доцільність подальшої профілактичного лікування мігрені через 6 міс після його початку.

23. Інформувати пацієнтів про те, що у деяких людей застосування рибофлавіну (400 мг 1 раз на добу) може бути ефективним для зниження частоти та інтенсивності нападів мігрені.

Застосування комбінованих гормональних контрацептивів

24. Не пропонувати жінкам та дівчатам, у яких діагностовано мігрень з аурою, використання з метою контрацепції комбінованих гормональних контрацептивів.

Мігрень, пов’язана з менструальним циклом

25. Для жінок і дівчат із передбачуваною мігренню, пов’язаною з менструальним циклом, лікування якої не конт­ролюється стандартними призначеннями при нападі мігрені, розглянути можливість застосування фроватриптану (2,5 мг двічі на добу) або золмітриптану (2,5 мг 2 або 3 рази на добу) у дні, коли очікується напад головного болю.

Лікування мігрені у період вагітності

26. Для усунення нападу мігрені пропонувати застосування парацетамолу. Після обговорення потреб жінки в лікуванні та ризиків, пов’язаних із застосуванням кожного препарату у період вагітності, розглянути можливість прийому триптану або НПЗП.

27. За необхідності профілактичного лікування мігрені у період вагітності звернутися за консультацією до фахівця вторинної ланки.

Кластерний головний біль

Лікування нападу

28. Для осіб із першим нападом кластерного головного болю обговорити необхідність нейровізуалізації з лікарем загальної практики, який має досвід в лікуванні таких пацієнтів, або неврологом.

29. Для усунення нападу головного болю запропонувати оксигенотерапію та/або ін’єкційне (підшкірне) або назальне призначення препарату групи триптанів.

30. Призначаючи оксигенотерапію в лікуванні пацієнтів з нападом кластерного головного болю:

• використовувати 100% кисень зі швидкістю потоку щонайменше 12 л на хвилину з маскою без зворотного дихання і сумкою-резервуаром та
• організувати забезпечення киснем в домашніх умовах та амбулаторно.

31. Призначаючи триптани підшкірно або у формі назального спрею, переконатися у достатньому дозуванні триптанів відповідно до анамнезу нападів кластерного головного болю та на основі максимальної добової дози препарату, зазначеної виробником.

32. Для лікування нападів кластерного головного болю не пропонувати призначення парацетамолу, НПЗП, опіоїдів, алкалоїдів ріжків або триптанів для прийому всередину.

Профілактичне лікування

33. У межах профілактичного лікування розглянути можливість призначення верапамілу під час нападу кластерного головного болю. За необхідності консультації щодо моніторингу електрокардіограми перед початком лікування верапамілом звернутися до фахівця вторинної ланки.

34. Звернутися за консультацією до спеціаліста, якщо застосування верапамілу неефективне.

35. Якщо лікування кластерного головного болю потребує вагітна, звернутися за консультацією до фахівця вторинної ланки.

Головний біль внаслідок надмірного застосування ліків

36. Пояснити пацієнту з медикаментозно-індукованим голов­ним болем, що лікування полягає у відміні ліків, які використовувалися попередньо.

37. Рекомендувати пацієнту принаймні протягом 1 міс одномоментно і повністю припинити застосування всіх ліків, які до цього часто приймали для усунення нападів головного болю.

38. Повідомити пацієнту, що перш ніж настане покращення стану, найближчим часом прояви головного болю, ймовірно, посиляться, і збільшення вираженості симптоматики може бути пов’язане з розвитком синдрому відміни. Це потребує ретельного контролю за станом пацієнта і підтримки відповідно до нагальних потреб.

39. На додаток до відміни ліків розглянути можливість профілактичної терапії основного розладу, що провокує головний біль.

40. Не пропонувати виписку зі стаціонару лише на основі діагнозу медикаментозно-індукованого головного болю.

41. Розглянути можливість направлення до спеціаліста вторинної ланки та/або відміни ліків у стаціонарних умовах для пацієнтів, які приймають опіоїди, мають відповідні супутні захворювання або попередні повторні спроби відміни ліків були невдалими.

42. Переглянути діагноз медикаментозно-індукованого головного болю та подальше лікування через 4–8 тиж після початку відміни надмірно застосовуваних ліків.

Список використаної літератури

• 1. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG150].
• 2. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Suspected cancer: recognition and referral NICE guideline [NG12].