«Неінфекційні хвороби. Національний план дій». XVIII З’їзд Всеукраїнського лікарського товариства

Осінній Київ відзначився низкою медичних конференцій різного масштабу та значимості. Однак для кожної з подій характерною ознакою стали доповіді, де так чи інакше йшла мова стосовно пандемії коронавірусної інфекції та її впливу на функціо­нування лікувальної мережі країни, поширення коронавірусної хвороби та ризик розвитку ускладнень на тлі існуючих захворювань (коморбідних станів). Не став винятком форум, який відбувся за спонсорування Всеукраїнського лікарського товариства.

Звертаючись до колег-медиків, оргкомітет виголосив наступне:

«Переживаючи непрості часи, ми з вами завдяки своїй професії маємо повне право пишатися вибраним життєвим шляхом. Пандемія змінила не тільки картину світу. Вона змінила оптику, з якою світ дивиться на себе. Людство за будь-яку ціну воліло б повернутися у звичне й прогнозоване Вчора. Але…

Сьогодні, як ніколи, зростає значення доступу до фактів реальної та доказової медичної науки, до можливості дискутувати з досвідченими колегами, яких поважаєш, перевіряючи свою особисту точку зору. Не менш важливим стає й розуміння сучасних стандартів лікування, які пропонує цивілізована медична практика.

Пандемія COVID-19 виявила серйозні вади у світовій системі охорони здоров’я. Вона призвела також до суттєвого зростання неінфекційних захворювань. Аналізу причин та пошуку розумних рішень у 4 важливих напрямках присвячена наша Перша науково-практична конференція «Неінфекційні хвороби. Національний план дій». Про що і яка саме проблематика малася на увазі, і що саме стало предметом обговорення на з’їзді? Перш за все наголошувалося, що:

• пандемія COVID-19 виявила серйозні вади світової системи охорони здоров’я. Водночас це призвело до суттєвого зростання неінфекційних захворювань;
• зниження ефективності діагностики і лікування стало загрозливою тенденцією для здоров’я людини та суттєво вплинуло на підвищення ризику зростання смертності населення України;
• такі негативні тенденції є глобальним викликом для людства, ставлять перед свідомою частиною медичної спільноти низку організаційних та фахових питань, потребують невідкладних заходів їх подолання;
• підвищена увага до лікування неінфекційних захворювань в Україні на сьогодні має стати стратегічним завданням медичної спільноти та держави в цілому.

Враховуючи окреслене коло нагальних питань, відповідно була побудована і програма з’їзду, яка передбачала наукове обговорення низки питань за такими розділами: кардіологія, онкологія, ендокринологія та пульмонологія.

До делегатів та гостей з’їзду із вітальним словом звернувся голова Постійного комітету європейських лікарів (CPME) професор Френк Ульріх Монтгомері (Frank Ulrich Montgomery), зауваживши:

«Постійний комітет європейських лікарів (CPME), представницька організація лікарів у Європі, раді підтримати науково-практичну конференцію «Неінфекційні хвороби: національний план дій», організовану Всеукраїнським лікарським товариством.

Неінфекційні захворювання (НІЗ) є основними причинами інвалідності, погіршення стану здоров’я, виходу на пенсію за станом здоров’я та передчасної смерті в Європі. НІЗ також призводять до значних соціальних та економічних витрат, у тому числі чималих витрат на медичне обслуговування. Однак виникненню НІЗ можна запобігти.

CPME закликає вжити заходів, спрямованих на боротьбу із загальними факторами ризику НІЗ, на кшталт неправильного харчування, вживання тютюну та алкоголю, відсутності фізичної активності. CPME розглядає дії первинної профілактики, у тому числі структурні заходи, як конче необхідні для забезпечення здорового способу життя населення. Це, у свою чергу, знизить рівень неінфекційних захворювань і, як наслідок, передчасну смерть.

Різні заходи можуть бути вжиті як на національному, так і на європейському (союзному) рівні у формі політичних заходів, законодавчих положень чи рекомендацій. Такі заходи можуть стосуватися, до прикладу, оподаткування тютюну, маркування алкоголю чи реалізації харчових продуктів із низьким вмістом поживних речовин. Крім того, вони можуть сприяти розробці більш корисної системи харчування або інфраструктури, яка підтримує залучення до фізичної активності.

Робоча група CPME зі здорового способу життя обговорює всі ці теми та розробляє позиції та політику з точки зору європейських лікарів. Члени CPME, разом з Всеукраїнським лікарським товариством, заохочені дублювати цю роботу на національному рівні.

Підхід до НІЗ завжди повинен передбачати комплексне рішення, зосереджене на профілактиці в різних секторах та сферах політики, у поєднанні із зусиллями, спрямованими на зміцнення медичного обслуговування.

Тривала пандемія COVID-19 показала, що люди з НІЗ, у тому числі з серцево-судинними захворюваннями, цукровим діабетом та раком, мали більшу схильність до перенесення хвороби COVID-19 у тяжкій формі. Ймовірність смерті від коронавірусу для цієї групи населення була високою. Вищезгадані фактори ризику можуть зробити людей більш вразливими до тяжкого перебігу захворювання COVID-19. На додаток, пандемія спричинила перебої у наданні послуг з профілактики та лікування НІЗ. Інформування людей про існування факторів ризику НІЗ є важливим, в тому числі і в зв’язку з поширенням COVID-19.

Від імені членів CPME я бажаю вам плідних обговорень на конференції. Нам слід об’єднати наші зусилля для ефективної боротьби з НІЗ та факторами їх ризику на довгострокову перспективу. Тому CPME закликає національні медичні асоціації заохочувати всіх лікарів активно популяризувати здоровий спосіб життя під час спілкування із пацієнтами».

Привітання від Всесвітньої медичної асоціації (WMA) учасникам форуму озвучила її президент доктор Хайді Стенсмірен (Dr. Heidi Stensmyren).

Українські лікарі, які мають членство у WMA з 2007 р., добре себе зарекомендували як потужна та фахова організація. Впродовж цих 14 років, а саме з цього часу починається відлік нашої співпраці, Асоціація лікарів України довела свою дієвість. Особливо вона стала відчутна у час глобальних випробувань, яким є наша спільна боротьба із коронавірусною пандемією, наголосила пані Х. Стенсмірен. Наш досвід, який ми отримали за час боротьби із поширенням пандемії, вчить, що непрофесіоналізм, непідготовленість та недофінансування галузі охорони здоров’я можуть дорого коштувати суспільству і людству в цілому. Варто зауважити, що переважно весь попередній досвід Всесвітньої організації охорони здоров’я та переважна більшість медичних форумів зосереджували свою увагу на висвітленні боротьби із поширенням інфекційних захворювань. Однак парадигма цього явища отримала новий погляд, який було спрямовано у бік подолання НІЗ. Саме подолання НІЗ, які стали основним тягарем для суспільства у останні десятиліття минуло сторіччя і продовжуються нині, — є основним предметом розгляду світової медичної спільноти. І тут Україна може і відіграє певну роль у їх подоланні. Серцево-судинна, онкологічна патологія, захворювання дихальних шляхів та стани, зумовлені порушенням метаболізму, — далеко не повний перелік захворювань, які несуть дедалі більшу загрозу людству. Водночас наша настороженість щодо імовірності розвитку нових інфекційних спалахів не має бути від цього применшена. І про це нагадав нам теперішній стан, викликаний пандемією коронавірусу. Висока вразливість та вища летальність серед пацієнтів із хронічними захворюваннями від коронавірусної хвороби спонукає до системного підходу витрат на охорону здоров’я. Маємо постійно пам’ятати про такі загрози і бути напоготові. А розвиток пандемії COVID-19 лише переконує, що затрати на охорону здоров’я не є марними і мають ефективно використовуватися як на подолання інфекційних захворювань, так і НІЗ. І, врешті-решт, створити рівні умови доступу до надання медичної допомоги у разі екстреної необхідності та забезпечити її максимальну ефективність у мінімальні часові проміжки для усіх громадян, незалежно від форми захворюваності, підкреслила доповідач. Віддаючи належне форуму, зауважила далі доповідач, хочу вас заохотити до плідних дискусій щодо розвитку ефективної допомоги хворим із НІЗ, не применшуючи при цьому пильності стосовно загрози, яку несе пандемія. На завершення Х. Стенсмірен ще раз привітала учасників з’їзду та побажала його делегатам плідної роботи, гарячих дискусій на користь вирішення нагальних проблем НІЗ та подолання наслідків пандемії. А також проникнутися натхненням на вирішення комплексу проблем охорони здоров’я загалом.

Вітання та побажання плідної роботи делегатам та гостям з’їзду виголосили:

Олег Мусій, президент Всеукраїнського лікарського товариства;

Василь Князевич, завідувач кафедри управління охороною суспільного здоров’я Національної академії державного управління при Президентові України;

Ірина Мазур, доктор медичних наук, професор Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, представник лікарів України в постійному комітеті лікарів Європи;

Віталій Цимбалюк, президент Національної академії медичних наук (НАМН) України, доктор медичних наук, академік національної академії медичних наук України, професор.

Хвилиною мовчання також були вшановані видатні медики, які пішли з життя у час пандемії:

Лариса Матюха, Фелікс Глумчер, Любомир Пиріг.

Продовженням обговорення загальних проблем, які постають перед медичною галуззю на тлі коронавірусної пандемії, та необхідності їх якомога швидшого подолання, запропонована низка доповідей стосовно раціонального використання суспільного ресурсу для подолання процесу інфекційного поширення та мінімізації довготермінових наслідків впливу на здоров’я суспільства та раціонального використання ресурсів, озвучених Іриною Мазур та Сергієм Орликом.

Ірина Мазур, аналізуючи стан медичної допомоги населенню у сенсі рівноцінної доступності всіх громадян, особливо у час поширення інфекційного спалаху COVID-19, підкреслила: «Превенцією розвитку НІЗ як одного з головних завдань і пріоритетів нашої медичної галузі мають стати попередження та профілактика розвитку та поширення захворювань у суспільстві. Україна, підписавши у 2015 р. програму соціально-економічного розвитку суспільства до 2030 р. на 70-й Асамблеї ООН, взяла на себе разом із міжнародним медичним співтовариством зобов’язання щодо створення умов для досягнення забезпечення доброго здоров’я та благополуччя українців. У цій декларації лікарям належить суттєве місце, наголосила доповідач, оскільки без забезпечення здорового способу життя та сприяння благополуччю для кожного громадянина суспільства у будь-якому віці — неможливо досягнути гармонійного розвитку держави. Ці поставлені амбітні цілі наполегливо впроваджуються в життя і крок за кроком наближають нас до поставленої мети створення рівних умов надання медичної допомоги пацієнтам як з інфекційними захворюваннями, так і НІЗ.

Особливо гостро проблема надання якісної, всебічної допомоги громадянам з НІЗ постала у час теперішньої пандемії. Водночас доповідач наголосила, що пацієнти із супутніми хронічними захворюваннями у разі інфікування COVID-19 мали вдвічі вищу смертність. Вона також була вдвічі вищою серед осіб чоловічої статі, підкреслила І. Мазур. А це переважно хворі на серцево-судинну патологію, онкологічні захворювання, цукровий діабет та патологію дихальних шляхів, які в структурі смертності від НІЗ становлять 77% серед пацієнтів віком ≥70 років.

За статистичними підрахунками, на глобальному рівні 7 із 10 причин смертності (ВООЗ, 2019 р. табл. 1) викликані НІЗ. Однак статистична прогалина, викликана поширенням пандемії COVID-19, завадила мати повну статистичну картину захворюваності та летальності після 2019 р., наголосила І. Мазур. Водночас це не применшує чинника коронавірусної пандемії у глобальному масштабі, однак націлює на необхідність цілеспрямованої боротьби із НІЗ.

Таблиця 1. COVID-19 як один із лідерів дочасної смертності

Таким чином, отримані статистичні результати впливу НІЗ на дочасну смертність, незважаючи на загрозу пандемії, підкреслюють важливість започаткованої міжнародної програми із спрямування зусиль на забезпечення здорового способу життя та сприяння благополуччю для всіх у будь-якому віці. І Україна цілеспрямовано намагається імплементувати цю доктрину ООН та ВООЗ в суспільне життя. Цілеспрямоване та наполегливе впровадження таких заходів дасть можливість знизити на третину дочасну смертність від НІЗ. Їх впровадження на державному рівні вже розпочато за рахунок започаткування профілактичних та лікувальних заходів за такими програмами: «Національний план дій щодо неінфекційних захворювань», «Національні стратегії щодо зменшення вживання солі та трансжирів», «Розробка та впровадження національної стратегії щодо зменшення шкідливого впливу зловживання алкоголем».

Доповідач наголосила також, що наполеглива імплементація розроблених державних стратегій може дати вагомий позитивний результат. На сьогодні вже відчутно знизилася смертність від основних НІЗ на 18% серед осіб віком 30–70 років за час дії програм у 2000–2016 рр. І така тенденція може мати позитивний розвиток за умови неухильного та наполегливого продовження розпочатих дій.

Однак лікування та профілактика — малоздійсненна можливість без застосування лікарських засобів, поширення тих чи інших препаратів на ринку. Доступність для громадян, цінова складова та зацікавленість лікаря у призначенні того чи іншого препарату, а особливо у час пандемії стали предметом доповіді стосовно споживання лікарських засобів в Україні в ковідні часи пана Сергія Орлика.

Доповідач зазначив:

«Споживання лікарських засобів в Україні в ковідні часи — проблема доволі важлива. Особливість асортименту лікарських засобів суттєво стала залежати від захворюваності на COVID-19. А, як відомо, без лікарських засобів лікування неможливе, наголосив спікер. Аксіома, яка не потребує дискусії, ствердно доводить, що лікам належить якщо не головна роль, то, принаймні, найважливіша — адже 85% діяльності лікарів пов’язано з лікарськими засобами та їх призначенням».

Які ж саме особливості споживання ліків в Україні існують, чи є цей процес відмінним від розвинених суспільств, як застосування ліків впливає на захворюваність в Україні і чи залежить це від їх собівартості? Як вплинула пандемія на динаміку споживання та асортимент лікарських засобів? — головне коло питань, на яких зупинився С. Орлик.

Перш за все, за словами спікера, Україна все ще знаходиться в процесі реформування медичної галузі, і це вносить суттєві корективи у наше ставлення до лікування.

Особливий час, в якому ми живемо, вніс певні корективи у цей процес. Водночас чи змінився при цьому фармбюджет і чи вплинула цьогочасна ситуація на зміни в процесі споживання ліків при пандемії, маємо проаналізувати, зауважив С. Орлик.

Найбільш характерною ознакою нашого суспільства на ринку споживання лікарських засобів є те, що велика частка фінансового покриття медичного забезпечення формується коштом громадян, близько 82%. Однак варто зауважити, що за останні 2 роки значно збільшилася частка державного фінансування на лікарські засоби та інші медичні витрати (+53%) порівняно із попередніми роками (рис. 1).

Рисунок 1. Захворювання, упорядковані за величиною індексу DALY

І вона реально покриває 18% цих витрат, переважно розподіляючись через систему державних гарантій, таких як програма реімбурсації лікарських засобів «Доступні ліки», медичні гарантії невідкладної допомоги та діагностичний пакет за Програмою медичних гарантій Національної служби здоров’я України. Все це значно підвищило довіру громадян до служби медичного забезпечення. Однак тенденція хоч і позитивна, проте запроваджені напрямки далекі від бажаних потреб суспільства на забезпечення очікуваної медичної допомоги. Суттєво на процес застосування та споживання лікарських засобів вплинули пандемія, економічна криза та загальні процеси глобалізації. Так, маючи приблизно однакове наповнення лікарськими засобами фармацевтичного ринку України, зіставну із розвиненими країнами, маємо надто високу смертність від найпоширеніших НІЗ: серцево-судинних, онкологічних, захворювань легень та обміну речовин (цукровий діабет), зауважив доповідач. Ілюструючи тезу графіком (рис. 2), доповідач зауважив, що попередній спікер також звернула на це увагу.

Рисунок 2. Захворювання, упорядковані за величиною індексу DALY

Негативні економічні тенденції співпали із негативними демографічними показниками від’ємного приросту чисельності населення впродовж останніх 4 років (рис. 3) та зменшення кількість лікарів на душу населення. При тому що відзначається, хоч і повільний, приріст реальних доходів населення (на рівні 1% на рік), це суттєво не вплинуло на поліпшення лікувального процесу загалом та споживання ліків зокрема. Таким чином, зауважив доповідач, окреслені тенденції лише підтверджують важливість обраного напрямку: зменшення тягаря впливу НІЗ у суспільстві та запровадження системної роботи на поліпшення здоров’я нації. Особливе значення у цьому відношенні має забезпечення населення лікарськими засобами. До честі нашої фармацевтичної індустрії, ринок України поступово наповнюється якісними вітчизняними препаратами. І на сьогодні їх частка серед використовуваних ліків становить 33%. Це суттєво впливає на цінову ситуацію на ринку лікарських засобів і водночас сприяє вищій доступності для населення при зіставній ефективності із зарубіжними аналогами, зауважив С. Орлик.

Рисунок 3. Динаміка приросту населення України

Наступна дискусійна панель стосувалася лікування, профілактики та реабілітації пацієнтів із коморбідною кардіологічною патологією на тлі інфікування COVID-19. Свої міркування з цього приводу висловили:

Сергій Коваль, доктор медичних наук, професор, завідувач відділу артеріальної гіпертензії ДУ «Нацiональний iнститут терапії iменi Л.Т. Малої НАМН України»;

Володимир Мавродій, доктор медичних наук, професор, довірений лікар Представництва ООН в Україні;

Андрій Базилевич, доктор медичних наук, професор кафед­ри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького;

Марина Долженко, доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України, завідувач кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика.

Розвиток пандемії коронавірусної інфекції дедалі глибше проникає в наше суспільство, зумовлює відповідні медико-соціальні проблеми, поглинає значні фінансові та людські ресурси, створюючи при цьому картину невдоволеності та розпачу у суспільстві. У цьому були єдині усі доповідачі. З однією лише відмінністю — як фахівці експертного рівня кожний у своїй царині, дали дієві та ефективні рекомендації, які можуть стати у нагоді для подолання негативного впливу пандемії у суспільстві. Вони також були єдині в тому, що пацієнти з коморбідними станами є найбільш вразливою ланкою цього епідемічного процесу. І кардіоваскулярний пацієнт має розглядатися у цьому переліку коморбідних станів у першу чергу, за масою тіла (це ≈67% хворих), оскільки це чинить найбільший вплив на розвиток дочасної смертності неінфекційного походження. Левова частка у формуванні тяжких та летальних ускладнень на тлі COVID-19 у цих хворих зумовлена розвитком мультисистемного запального синдрому та гострого міокардиту, гострого ендотеліту із тромбоемболічними ускладненнями та фатальної бактеріальної інфекції у вигляді тяжкої пневмонії. Саме тому ці пацієнти потребують кваліфікованої кардіологічної спеціалізованої допомоги на тлі інтенсивного лікуванні COVID-19. Що мусимо знати та що необхідно робити?

Професор Сергій Коваль зазначив:

«…Проблема надання допомоги хворим на артеріальну гіпертензію (АГ) із COVID-19 інколи наштовхується на нерозуміння патогенезу захворювання, який зумовлений дисрегуляторними процесами функціонування рецепторів ангіотензину, викликаних вірусом SARS-CoV-2. Частота АГ серед інфікованих, за різними даними, становить 50–57%. І відміна препаратів першої лінії (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) ІІ) лікування АГ, які є базовими, — невиправдана та необґрунтована тактика. Натомість їх застосування у пацієнтів із кардіоваскулярною хворобою з гострим та хронічним перебігом сприяє покращенню лікування, знижує ризик фатальних ускладнень та у довгостроковому вимірі сприяє нормалізації та стабілізації артеріального тиску (АТ). Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) та Американська асоціація кардіологів (American Heart Association) внесли ці препарати у перелік обов’язкових лікарських засобів для лікування пацієнтів із АГ на тлі COVID-19, оскільки вони чинять доведену кардіо-, нефро-, та церебропротекторну дію, знижують ризик розвитку серцево-судинних ускладнень і смертність від серцево-судинних подій, не підвищують ризику інфікування у «здорових» (нековідних) та не зумовлюють погіршання клінічного перебігу в інфікованих. Ці препарати також внесені до протоколу лікування АГ у пацієнтів із кардіоваскулярною хворобою.

Доповідач, підкреслив що при лікуванні АГ має сповідуватися стратегія комбінованої терапії, де основне місце посідають препарати — блокатори ренін-ангіотензинової системи (РАС) — ІАПФ та БРА, табл. 2.

У довгостроковій перспективним є призначення лікарських засобів — сартанів, оскільки вони демонструють виражену протизапальну дію на рівні інтерлейкіну (ІЛ)-6 та С-реактивного білка. А саме із цими факторами пов’язують розвиток мультисистемного запального синдрому за рахунок цитокінового «шторму».

Таблиця 2. Стратегія комбінованого медикаментозного лікування АГ (ESC/ESH Hypertension Guidelines, 2018)

На завершення доповіді професор С. Коваль, зауважив, що, на його думку, комбінація олмесартан + амлодипін є найбільш вдалою, забезпечує швидкий антигіпертензивний ефект, сприяє зменшенню запальної відповіді та у довгостроковій перспективі забезпечує нормалізацію АТ та хорошу прихильність до терапії у більшості пацієнтів.

Професор Володимир Мавродій поділився своїм баченням лікування кризового перебігу АГ. Він, зокрема, зауважив що супутня есенціальна АГ у пацієнтів із кардіоваскулярною хворобою виявлялася майже у кожного 2-го хворого. Що потребує, щонайменше, брати це до уваги та призначати антигіпертензивне лікування таким пацієнтам у разі необхідності. Необхідно також пам’ятати про ризик кризового перебігу, який відмічають у 25% хворих на АГ. Несвоєчасні дії з нормалізації АТ, як правило, супроводжуються розвитком тяжких ускладнень: гострий ішемічний інсульт — 29%, набряк легень — 22%, гіпертензивна енцефалопатія — 17%, гостра серцева недостатність — 14%, гостра коронарна недостатність або інфаркт міо­карда — 12%. Таким чином, гіпертензивний криз — стан, викликаний вираженим підвищенням АТ, що супроводжується появою або збільшенням вираженості клінічних симптомів АГ і потребує швидкого контрольованого зниження АТ для попередження пошкодження органів-мішеней (JNC VII, 2003). Саме тому важливо мати чіткі орієнтири, аби вчасно попередити розвиток фатальних ускладнень. Орієнтирами мають слугувати показники АТ — діастолічного (ДАТ) та систолічного (САТ), загального АТ. Водночас орієнтиром загрозливого стану при гіпертензивному кризі є величина ДАТ. Його підвищення понад >120 мм рт. ст. є важливим критерієм імовірного негативного розвитку клінічної ситуації та необхідності прийняття рішення про застосування невідкладної терапії; важливим також є вимір загального показника АТ, який при >220/140 мм рт. ст. також наводить на думку про необхідність проведення термінових заходів із зниження АТ. Першочергові заходи передбачають:

• зниження АТ протягом 30–120 хв на 25% впродовж 2–6 год до 160 мм рт. ст. з подальшою його нормалізацією впродовж наступних 24–48 год — до рекомендованих значень;
• у разі загрози розриву аорти при її розшаруванні зниження АТ може розглядатися і у більш агресивній формі — зниження АТ на 25% впродовж 5–10 хв або до 120 мм рт. ст. Зниження АТ у кризовій ситуації має відбуватися максимально швидкими темпами, що передбачає застосування препаратів які мають внутрішньовенний шлях введення. Основні лікарські форми та їх дози при лікуванні гіпертензивних кризів наведено табл. 3.

Таблиця 3. Ускладнений криз — екстрена терапія (важливо проводити суворий контроль АТ, аби уникнути фатальної гіпотензії!!!)

Дещо спокійніша ситуація відмічена у разі неускладненого перебігу гіпертензивного кризу (ДАТ у межах ≤120 мм рт. ст.), де не очікують, або радше імовірність гострого ураження органів мішеней малоймовірна, а пацієнт потребує медикаментозної терапії таблетованими формами без потреби госпіталізації у стаціонар, підкреслив В. Мавродій. Пероральне застосування препаратів короткої дії у таких ситуаціях є найбільш виправданим. АТ бажано знизити на 25% впродовж 2–3 год з наступним цільовим АТ 160/100 мм рт. ст., якого бажано досягнути впродовж наступних 2–3 год. Ефективність лікування варто контролювати, вимірюючи тиск кожні 30 хв. Уразі неефективності першої дози препарату короткої дії його призначають повторно. Найбільш застосовувані препарати короткої дії та їх дозування при не­ускладнених гіпертензивних кризах наведено в табл. 4.

Таблиця 4. Неускладнений гіпертензивний криз — невідкладна терапія

Разом із тим пацієнти у кризовому стані потребують не лише разової ургентної допомоги, вони мають розглядатися з позиції сучасних вимог до тактики лікування для зниження летальності у разі розвитку тяжких ускладнень, таких як гострий ішемічний інсульт, субарахноїдальний крововилив, гострий коронарний синдром та гострий інфаркт міокарда, еклампсія/прееклампсія, розшарування аорти. Деякі варіанти такого диференційованого підходу до лікування гострих ускладнених гіпертензивних кризів та вибір лікувального засобу наведено у табл. 5.

Таблиця 5. Диференційований підхід лікування та вибір лікувального засобу при ускладнених гіпертензивних кризах (залежно від клінічного стану)

Серед іншого, на що варто звернути увагу у сучасних реаліях, підкреслив В. Мавродій, — значна частота розвитку психосоматичних розладів, зумовлених різноманітними фобіями, викликаними пандемією COVID-19. Зазвичай клінічно вони реалізуються у вигляді генералізованих тривожних станів.

Вірусна пандемія спричинила пандемію тривоги, зокрема у кожного третього хворого на COVID-19 відмічають стан тривоги, депресивні розлади та порушення сну (Rogers J.P. et al., 2020; Сова С.Г., 2021).

Їх розвиток негативно впливає на стан не лише психічного здоров’я, а й призводить до значних поведінкових порушень. Що, в свою чергу, негативно впливає на хворих із кардіальною патологією і є причиною частих кризових станів у пацієнтів на есенціальну гіпертензію. Як зазначив доповідач, призначення у комплекс лікування бензодіазепінів може виявитися доволі ефективним засобом. Вони довели свою ефективність при лікування лабільної АГ. А також сприяли зниженню тривожності, стомлюваності та депресії. Їх застосування підвищувало ефективність базової терапії, давало довготривалий ефект стабілізації АТ та підвищувало прихильність до лікування пацієнтів. Призначення низьких та помірних доз бензодіазепінів у пацієнтів із безсимптомним перебігом ішемічної хвороби серця, хронічного коронарного синдрому, гіпертонічної хвороби із серцевою недостатністю на тлі супутньої тривожності є виправданим кроком, наголосив доповідач. На завершення доповіді В. Мавродій порадив медикаментозну терапію доповнити корекцією способу життя, що значно покращить лікування як АГ, так і тривожних розладів. Вони такі:

• зменшення споживання солі <3 г/доба:
• споживання цукру < 30 г/добу;
• етилового спирту <15 порцій/тиж для чоловіків і <10 пор­цій/тиж — жінки; зловживання ≥30 порцій/тиж;
• фізичні навантаження — ранкова гімнастика, фізичні вправи, ходьба) 30–40–60 хв/добу 7 разів на тиждень;
• сон 7 год;
• менше нервувати;
• ЧСС ≤70/хв;
• дієта DASH, обмеження напоїв із кофеїном.

Професор Марина Долженко поділилася власними спостереженнями на розвиток ускладнень у хворих із супутньою соматичною патологією на тлі гострого респіраторного дистрес-синдрому, викликаного пандемією COVID-19. Доповідач підкреслила, що найбільш вразливою категорією, яка має високу небезпеку тяжкого перебігу коронавірусної хвороби, є особи із коморбідними станами. Саме вони забезпечують вкрай високу летальність та ризик розвитку багатьох тяжких ускладнень при інфікуванні. Швидка мутація вірусу COVID-19 призвела до нової хвилі пандемії, значно підвищила вразливість до захворювання, а також підвищила летальність серед інфікованих, переважно з груп високого ризику (коморбідні пацієнти). Одним із чинників такого патологічного впливу є формування гострого та підгострого ендотеліту, викликаного вірусною агресією. А це, в свою чергу, сприяє розвитку тромбоваскулітів та ураження органів-мішеней: серце, нирки, легені та головний мозок. Його вплив також прослідковується у формуванні постковідного синдрому: раннього та відтермінованого/long COVID. І цей відсоток може сягнути 28%, додала М. Долженко.

Найбільш частими клінічними ознаками такого стану є:

• задишка;
• передчасна втомлюваність, кашель;
• біль у грудях та міалгія,
• когнітивні порушення, головний біль, лихоманка, тахікардія.

Водночас спостерігається розвиток досить тяжких станів, щоправда рідше. Однак він супроводжується високою летальністю. Серед таких станів:

• кардіоваскулярні — міокардит та гостра дисфункція лівого шлуночка, мультисистемний запальний синдром;
• респіраторні порушення функції легень;
• гостре пошкодження нирок із розвитком гострої ниркової недостатності;
• порушення відчуття смаку, сприйняття запахів, порушення сну, розлад когнітивних функцій та ослаблення пам’яті;
• розвиток тривожності, зміни настрою та поведінкових реакцій, формування депресивних станів.

Іншим чинником, який суттєво обтяжує перебіг коронавірусного захворювання — надмірна маса тіла. Патологічне ожиріння є незалежним чинником підвищеного ризику несприятливого перебігу багатьох НІЗ, а у випадку COVID-19 ситуація багаторазово ускладнюється. Особливо у хворих із метаболічними та кардіореспіраторними захворюваннями, підкреслила доповідач. Варто звернути увагу на перелік захворювань (коморбідних станів) здатних суттєво вплинути на підвищення летальності у разі захворювання на COVID-19:

• хронічні захворювання легень;
• хронічна серцева недостатність 3-4 функціонального класу за Нью-Йоркською класифікацією (NYHA);
• хворі які знаходяться в листку очікування проведення кардіо­хірургічного втручання;
• імунодефіцитні стани та стан після трансплантації;
• артеріальна гіпертензія;
• ішемічна хвороба серця;
• цереброваскулярні захворювання;
• цукровий діабет;
• патологічне ожиріння (індекс маси тіла ≥40 кг/м²).

М. Долженко, наголосила, що довготривалий запальний процес у відповідь на «цитокіновий шторм» та формування ендотеліту — одні з основних патологічних чинників формування тромбоваскуліту, розвитку фатального міокардиту, до 60% серед осіб з ознаками серцевої недостатності, системними тромботичними ускладненнями, включно з тромбоемболією легеневої артерії, тромбоваскулітом судин головного мозку. Це найбільш загрозливі ускладнення, розвиток яких утричі підвищує летальність серед коморбідних пацієнтів. Доповідач також наголосила, що у цій ситуації цілеспрямована терапія із призначенням базових препаратів є обов’язковою. Більш того, блокатори РАС, статини та антитромбоцитарна терапія довели свою безпеку і дозволили знизити летальність на 30–40% порівняно із тими пацієнтами, в яких такі заходи були ігноровані.

Завершуючи короткий огляд XVIII З’їзду Всеукраїнського лікарського товариства, необхідно зазначити, що тематика представлених доповідей охоплювала широке коло питань стосовно ситуації, яка виникла у медичному середовищі на час поширення пандемії COVID-19. Незавершеність реформування галузі, високе навантаження на систему охорони здоров’я, стрімке збільшення кількості коронавірусних хворих, обмеженість ресурсної бази, все це не кращим чином позначилося на роботі закладів охорони здоров’я. Однак така екстремальна ситуація дошкульно вдарила не лише по вітчизняній галузі охорони здоров’я. Її подих негативно позначився і на більш благополучних країнах із сталою та розвиненою системою охорони здоров’я. Важливим напрямком заходу стало обговорення кола питань стосовно підвищення ефективності функціонування закладів охорони здоров’я в екстремальних ситуаціях, на кшталт теперішньої пандемії. І це не лише має стосуватися розробки та впровадження ефективних протиепідемічних заходів, ефективних методів лікування інфікованих хворих та створення власних вакцин та сироваток. Необхідно так налагодити функціонування закладів охорони здоров’я, щоб громадяни мали рівну можливість для отримання допомоги у разі захворювання, незалежно інфекційного чи неінфекційного воно походження. На чому наголошувалося: пандемія практично на третину зменшила завантаженість стаціонарів соматичними хворими у разі гострих ситуацій. А це інсульти, інфаркти, гіпертензивні кризи із розвитком фатальних ускладнень, гостра хірургічна патологія. Саме ця категорія хворих у 70% призводить до летальних наслідків та підвищення дочасної смертності у сучасному суспільстві. У правильності обраної стратегії як національного плану дій практично були переконанні усі делегати з’їзду.