— Тамара Сергеевна, сегодня весь мир обеспокоен проблемой сосудисто-мозговых заболеваний. Расскажите, пожалуйста, подробнее о сложившейся ситуации.
— Мозговой инсульт в настоящее время является одной из основных причин смертности и инвалидизации в мире. Ежегодно около 16 млн людей впервые заболевают мозговым инсультом, а около 7 млн — умирают вследствие него. Инсульт является второй, а в некоторых странах — третьей причиной смертности населения. Заболеваемость и смертность от мозгового инсульта широко варьируется в разных странах мира. В среднем частота инсульта составляет 150–200 случаев на 100 тыс. населения. В ближайшие десятилетия эксперты Всемирной организации здравоохранения предполагают дальнейшее увеличение количества мозговых инсультов. Согласно прогнозам, к 2030 г. заболеваемость инсультом возрастет на 25%, что обусловлено старением населения планеты и ростом распространенности в популяции факторов риска мозговых инсультов.
Мозговой инсульт — одна из главных причин инвалидизации взрослого населения. Восстановление прежней трудоспособности после мозгового инсульта у большинства людей проблематично. Только 10–20% возвращаются к труду, из них около 8% сохраняют свою профессиональную пригодность, 25% нуждаются в посторонней помощи. К концу года после перенесенного инсульта у 25–30% больных развивается деменция.
Инсульт оказывает разрушительное влияние на жизнь пациентов и тех, кто обеспечивает за ними уход, и является огромным финансовым бременем для системы здравоохранения. В развитых странах на него приходится около 4% всех затрат здравоохранения. Например, в Великобритании суммарные общественные затраты (прямые и непрямые), связанные с оказанием помощи пациентам с инсультом, оцениваются в 8,9 млрд фунтов стерлингов.
— Расскажите, пожалуйста, как обстоят дела с заболеваемостью и смертностью от инсульта в Украине?
— Ежегодно 100–110 тыс. жителей страны впервые заболевают мозговым инсультом. В 2010 г. эта цифра составила 106 427 случаев, или 282,3 на 100 тыс. населения. Это превышает средний показатель в европейских странах (200 на 100 тыс. населения). Треть инсультов возникает у людей трудоспособного возраста. Вследствие инсульта ежегодно умирают 40 тыс. жителей Украины. В 2010 г. эта цифра составила 39 694, или 86,7 на 100 тыс. населения. Это почти в 2 раза больше, чем в развитых странах Европы, однако меньше, чем в России. За последние 5 лет наметилась тенденция к стабилизации и даже снижению смертности от мозгового инсульта в нашей стране.
— Несмотря на грустную статистику, возможно ли какое-либо улучшение ситуации? За счет чего этого можно достичь?
— Снизить смертность от инсульта можно путем улучшения оказания помощи больным и путем проведения профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития заболевания. Стратегия профилактики инсульта базируется на выявлении и коррекции факторов риска мозгового инсульта — артериальной гипертензии, болезней сердца, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, гиподинамии, ожирения, курения, злоупотребления алкоголем и др. Важна осведомленность населения об этих факторах и первых признаках инсульта. Время, в течение которого больной обращается за медицинской помощью по поводу случившейся катастрофы, играет ключевую роль в оказании эффективной помощи. Поэтому проблема профилактики и эффективного лечения мозгового инсульта является одной из самых актуальных медико-социальных проблем в Украине.
— Изменилась ли стратегия ведения больных с мозговым инсультом?
— В последние годы благодаря применению современных методов нейровизуализации (позитронно-эмисионной томографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ)), исследования сосудистой системы мозга, биохимических и других методов появились новые данные о патофизиологии острой церебральной ишемии, которые изменили взгляды на стратегию и тактику ведения больных с острым ишемическим инсультом. Исследования, проведенные в 80–90-х годах ХХ ст., показали, что в течение нескольких минут после инсульта происходит некротическая смерть клеток. Вокруг образуется зона так называемой ишемической полутени, в которой нейроны еще не погибли, однако происходит значительное снижение мозгового кровотока. Эта зона может трансформироваться в инфаркт в результате вторичных нейрональных повреждений. В основном формирование инфаркта мозга происходит в течение 3–6 ч. Этот промежуток времени получил название «терапевтического окна». Именно эта концепция изменила отношение к инсульту с признанием его неотложным состоянием, требующим экстренной медицинской помощи в первые минуты, часы от момента его развития. Также большое влияние на тактику лечения и профилактику мозгового инсульта оказала теория «гетерогенности» мозгового инсульта, согласно которой выделяют ишемический и геморрагический инсульт. Ишемический инсульт может протекать по нескольким механизмам (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический). У части больных механизм развития инсульта установить не удается.
На основании изучения патогенетических механизмов развития мозгового инсульта с помощью современных методов нейровизуализации, биохимических исследований, а также данных доказательной медицины сегодня разработаны современные подходы к ведению больных с острым мозговым инсультом, а также стратегии первичной и вторичной профилактики. При ишемическом инсульте — это терапия, направленная на восстановление сосудистого русла (тромболизис или применение ацетилсалициловой кислоты), при геморрагическом — хирургическое вмешательство. Среди всех методов лечения ишемического инсульта тромболитическую терапию относят к разряду таких, эффективность которых доказана результатами крупных многоцентровых исследований. Проведение этого метода лечения позволяет на 30% снизить инвалидизацию больных.
— Как часто применяют тромболитическую терапию в мире и в Украине? Можно ли с помощью этого метода помочь всем больным с ишемическим инсультом?
— К сожалению, нечасто. В среднем в мире только 5–6% больных с ишемическим инсультом получают тромболитическую терапию. В странах с хорошо налаженной системой оказания помощи больным с мозговым инсультом тромболизис удается провести 20–24%. В Украине этот процент значительно ниже. Основная причина состоит в том, что пациенты не поступают в специализированные инсультные отделения в течение «терапевтического окна». Проведение этого метода необходимо в первые 4,5 ч от возникновения инсульта. За это время больного необходимо доставить в стационар и провести нейровизуализацию (КТ или МРТ головного мозга), лабораторные исследования, оценить показания и противопоказания и начать лечение.
— Какие препятствия существуют на пути к более широкому внедрению тромболитической терапии инсульта в Украине?
— 1. Неосведомленность больных об инсульте и как следствие — позднее обращение за медицинской помощью.
2. Недостатки в работе службы скорой медицинской помощи. Нередки случаи, когда врачи скорой помощи под разными предлогами отказываются госпитализировать больных с очевидными проявлениями инсульта или родственники пациентов отказываются от госпитализации.
3. Отсутствие возможности быстрой доставки больного в специализированное инсультное отделение (дорожные «пробки», большие расстояния, отсутствие транспорта, плохое качество дорог).
4. Отсутствие в достаточном количестве специализированных инсультных отделений, в которых имеется возможность круглосуточного выполнения КТ или МРТ.
5. Недостаточная осведомленность о международных стандартах лечения инсульта, в частности — применения тромболитической терапии, а иногда — нежелание врачей, оказывающих помощь больным с инсультом.
6. Опасения врачей применять этот лечебный подход в связи с возможными осложнениями, в первую очередь геморрагического характера.
7. Высокая стоимость лекарственных препаратов.
— Тамара Сергеевна, что же делать пациентам, поступившим в больницу поздно, или тем, у кого есть противопоказания к проведению тромболизиса? Какое медикаментозное лечение показано больным с мозговым инсультом?
— Еcли больному с ишемическим инсультом не был проведен тромболизис, то необходимо назначить ацетилсалициловую кислоту в дозе 100–300 мг/сут. Важное значение имеет базисная терапия, направленная на восстановление работы жизненно важных органов и систем. Она является общей для лечения больных как с ишемическим, так и геморрагическим инсультом. Базисная терапия включает коррекцию нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой систем, нормализацию водно-электролитного баланса, контроль метаболизма глюкозы и температуры тела. Большое влияние на смертность больных вследствие инсульта оказывают мероприятия по профилактике и лечению его осложнений.
В настоящее время одним из перспективных направлений в лечении больных с мозговым инсультом является нейропротекторная терапия. Она позволяет уберечь поврежденные нейроны от гибели и, следовательно, снизить инвалидизацию больных как при геморрагическом, так и ишемическом инсульте. Хотя сегодня в современных рекомендациях по ведению больных с острым инсультом нет четко прописанных препаратов группы нейропротекторов, их продолжают широко применять во многих клиниках Европы и Америки.
В качестве нейропротекторов предложено более 40 препаратов с различными механизмами действия. Исследования по их эффективности и безопасности проводятся с начала 90-х годов ХХ ст. Несмотря на хорошие результаты, полученные у животных, клинические выводы при применении большинства нейропротекторов оказались неутешительными, что обусловлено целым рядом объективных причин. Во-первых, сроки начала терапии в клинических условиях, в отличие от экспериментальных, в большинстве случаев выходят за пределы «терапевтического окна». 92% больных начинают получать лечение только через 3 ч от начала заболевания. Поэтому изменения, происходящие в тканях, значительно опережают по скорости применяемое воздействие. Следует отметить, что особенностью нарушений мозгового кровообращения является значимый вклад реперфузии как в процесс сохранения, так и повреждения клеток. Отсутствие реперфузии предполагает максимальный объем очага, к тому же в условиях отсутствия кровотока доставка препарата к месту события затруднена или вообще невозможна. Восстановление же кровотока включает новые и усиливает старые механизмы повреждения. Кроме того, некоторые нейропротекторные средства по своим фармакологическим свойствам далеки от идеала: не проникают через гематоэнцефалический барьер, не попадают в зону полутени, неэффективны на уровне сосудистой стенки. Часть нейропротекторов неэффективна у людей, в отличие от животных. Зачастую используют недостаточные дозы нейропротекторов. У части больных предшествующее ишемии повреждение мозга происходит в условиях, при которых эффект нейропротекции может быть минимальным (сахарный диабет, выраженная артериальная гипертензия, сосудистая деменция). Следует учитывать, что ишемический инсульт является гетерогенным состоянием не только по патогенезу, но и по локализации и размерам очагов поражения, что предполагает разницу в его исходах. Особую сложность для оценки эффективности нейропротекторных средств в клинике, в отличие от эксперимента, представляет собой стандартизация групп исследуемых пациентов, адекватная рандомизация, обеспечивающая равномерное распределение признаков и случайных факторов. Также проблематичен выбор оценки исходов.
Именно нейрометаболические, функциональные и морфологические особенности нервной системы, многофакторность патогенеза, зональность и этапность ишемического повреждения создают чрезвычайно сложные условия для успешного применения препаратов нейропротекторного действия в клинической практике.
Несмотря на это, нейропротекция остается перспективным методом в лечении больных с мозговым инсультом. Поэтому в настоящее время разрабатываются новые нейропротекторы и продолжаются крупные исследования по изучению эффективности и безопасности «старых» нейропротекторов.
— Какие медицинские препараты сегодня относят к эффективным нейропротекторам?
— Один из ведущих мировых ангионеврологов Марк Фишер определил, что наиболее перспективными нейропротекторами являются средства, обладающие трофическими и регенераторными эффектами. В рекомендациях Европейской инициативы по инсульту (European Stroke Initiative — EUSI) (2008) указано, что среди всех нейропротекторов положительное влияние на симптомы инсульта и размеры его очага оказывает цитиколин (ЦЕРАКСОН®, «Nycomed», Австрия). Цитиколин относят к нуклеотидам, играющим важную роль в метаболизме клеток. При пероральном применении цитиколин способен улучшать структурную целостность и функциональные способности нейрональных мембран и, таким образом, способствовать их восстановлению. Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что цитиколин может уменьшать когнитивный дефицит и улучшать постинсультную реабилитацию, а также оказывать благоприятный эффект при травмах головного и спинного мозга, неврологических и офтальмологических заболеваниях.
Проведено 10 международных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований по эффективности и безопасности цитиколина у больных как с геморрагическим, так и ишемическим инсультом. Доказано, что как можно более раннее от момента развития инсульта применение цитиколина в максимальных дозах способствует уменьшению размеров очага, улучшению неврологического дефицита и снижению инвалидизации больных.
Результаты проведенного метаанализа нескольких исследований свидетельствуют, что начало терапии цитиколином не позднее первых 24 ч от развития симптомов инсульта повышает вероятность полного восстановления через З мес (Dávalos A. et al., 2002).
Внушают оптимизм результаты недавно закончившегося исследования CASTA, проведенного в 5 странах Азии по изучению безопасности и клинической эффективности 10-дневного курса церебролизина, вводимого на фоне базовой терапии. Результаты исследования продемонстрировали снижение летальности и инвалидизации у больных с тяжелым инсультом, а также безопасность и хорошую переносимость препарата (Hong Z. et al., 2009).
В последнее время большой интерес вызывают и другие перспективные лекарственные средства с антиоксидантным эффектом, препятствующие механизмам эксайтотоксичности. Так, уже более 30 лет при лечении острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, последствий инсульта, черепно-мозговых травм и деменции применяют гемодериват из телячьей крови депротеинизированный (Актовегин, «Nycomed», Австрия). Эффективность его доказана не только множеством клинических исследований, но и многолетним опытом врачей-практиков, которые успешно применяют данный препарат в лечении больных.
В настоящее время представляется перспективным также изучение влияния нескольких нейропротекторов с различным механизмом действия на течение мозгового инсульта. В этом направлении проводятся мультицентровые исследования. В ведущих клиниках России и Украины проведены исследования по изучению эффективности и безопасности сочетанного применения цитиколина и Актовегина. Исследования продемонстрировали положительное влияние такого лечения на темпы восстановления нарушенных функций у больных с инсультом. Особо высокая эффективность отмечена у больных сахарным диабетом.
По мнению ученых Центра физиологии и фармакологии Института фармакологии при Венском медицинском университете (Австрия), Актовегин доказал эффективность в ряде доклинических исследований, проводившихся как in vitro, так и in vivo.
В 2009 г. журналом «Diabets Care» были опубликованы результаты исследования, свидетельствующие о том, что лечение Актовегином (сначала в виде внутривенных инфузий, а затем — в таблетированной форме) достоверно уменьшает выраженность клинических проявлений диабетической полиневропатии и улучшает качество жизни пациентов. В исследовании приняли участие 567 больных из 26 центров России, Украины и Казахстана с сахарным диабетом 2-го типа с диабетической полиневропатией.
— Как Вы оцениваете перспективы справиться с проблемой инсульта в нашей стране?
Стоит отметить, что более 50% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами, зависимыми от окружающих. Главным фактором развития инсульта является артериальная гипертензия, но, к сожалению, многие люди просто не знают уровень своего артериального давления и не подозревают о возможной опасности. И это несмотря на то, что в зоне риска этой болезни в Украине находятся 11,5 млн человек. То есть инсульт угрожает каждому четвертому украинцу, и эта угроза может быть фатальной. Для лучшего информирования населения о проблеме инсульта, способах профилактики и факторах риска его развития необходима мощная масштабная образовательная программа на национальном уровне. Для улучшения оказания помощи больным с мозговым инсультом требуется создание сети специализированных инсультных отделений, оснащенных аппаратами КТ или МРТ, работающих в круглосуточном режиме. В таких отделениях необходимо обеспечить работу мультидисциплинарной бригады с обязательным участием неврологов, нейрохирурга, терапевта, реабилитологов.
Публикация подготовлена
по материалам, предоставленным компанией «Nycomed»
