Каждые 5 мин инсульт поражает одного из граждан Украины и каждые 12 мин — уносит одну жизнь. На сегодня, по данным международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсульта составляет 5:1. К основным факторам риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения относят пожилой и старческий возраст, артериальную гипертензию (АГ), курение, сахарный диабет и заболевания сердца. У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) риск развития ишемического инсульта в 5 раз выше, чем в общей популяции. Смертность в течение 1-го года после перенесенного инсульта составляет почти 50%.
Открывая конференцию, Владимир Коваленко, академик НАМН Украины, президент Ассоциации кардиологов Украины, директор ННЦ «Институт кардиологии имени 
академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, подчеркнул важность проблемы профилактики инсульта у пациентов с ФП и пожелал присутствующим интересной и продуктивной работы конференции.
Маттиас Петч, руководитель «Bayer HealthCare» в Украине, поприветствовав участников конференции, отметил, что одним из приоритетных направлений компании является разработка инновационных лекарственных средств. Более 50 лет пациенты ждали появления новых эффективных препаратов, обладающих хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности при отсутствии ограничений, существующих при традиционном подходе к лечению данной патологии. Сегодня компания «Bayer» рада возможности представить пациентам и врачам в Украине эффективную альтернативу в профилактике инсульта при ФП — новый пероральный антикоагулянт Ксарелто® — не просто новое слово в медицине, но и возможность спасти тысячи жизней во всем мире.
Тамара Мищенко, главный внештатный невролог МЗ Украины, руководитель отделения сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, отметила, что на рубеже второго и третьего тысячелетий инсульт стал одной из основных проблем здравоохранения. Каждый год в мире эта патология поражает около 16 млн человек, из них 5,7 млн умирают и примерно столько же становятся инвалидами. Согласно данным ВОЗ, Украина лидирует по частоте инсульта и инвалидизации вследствие него среди европейских стран. Докладчик также представила статистические данные о распространенности данной патологии. Среди причин кардиоэмболического инсульта, занимающего 20–30% в общей структуре ишемического инсульта, наиболее частыми являются неклапанная ФП (20%), ревматические заболевания сердца (10%), вентрикулярные тромбы (10%), острый инфаркт миокарда (10%), наличие искусственных клапанов (5%) и другие заболевания (15%).
Для инсульта, возникшего на фоне ФП, характерно более тяжелое течение и более высокая инвалидизация. Отмечена значительно бόльшая частота смертности от инсульта и развития повторного инсульта у больных с ФП. При отсутствии должной профилактики инсульт возникает приблизительно у каждого третьего пациента с ФП в течение года.
Частота ишемического инсульта не зависит от вида ФП, поэтому все пациенты нуждаются в постоянной антикоагулянтной терапии. Результаты исследований показали, что применение антикоагулянта варфарина снижает риск развития инсульта на 61–67%, а ацетилсалициловой кислоты —на 24%.
Т. Мищенко отметила высокую эффективность варфарина в профилактике инсульта у пациентов с ФП, однако его применение в клинической практике связано с многочисленными противопоказаниями: невозможностью обеспечения регулярного амбулаторного мониторинга, индивидуальной непереносимостью, повышенным риском частых падений, неконтролируемой эпилепсией, желудочно-кишечными кровотечениями. Широкое применение варфарина ограничено его узким терапевтическим диапазоном, взаимодействием с рядом пищевых продуктов и лекарственных препаратов.
Именно поэтому сегодня существует необходимость в эффективных препаратах, не обладающих таким количеством противопоказаний и ограничений. Новой альтернативой терапии пациентов с ФП стал пероральный антикоагулянт Ксарелто® (ривароксабан) — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха.
Благодаря обширной программе клинических исследований доказано, что ривароксабан в фиксированной дозе 20 мг 1 раз в сутки эффективен для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП. При профилактике повторного инсульта в группе ривароксабана продемонстрированы преимущества по сравнению с варфарином. Профилактика необходима до тех пор, пока сохраняется высокий риск развития тромбоэмболии (особенно на протяжении первых 3 мес). Главным преимуществом препарата, по мнению Т. Мищенко, является то, что его применение не требует рутинного мониторинга параметров свертываемости крови.
Олег Сычов, доктор медицинских наук, профессор, президент Ассоциации аритмологов Украины и руководитель отдела нарушений ритма сердца ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, отметил, что ФП является одним из самых распространенных нарушений сердечного ритма, частота которого составляет 1–2% в общей популяции. Лечение ФП направлено на купирование симптомов заболевания и профилактику осложнений. Методы профилактики осложнений включают антитромботическую терапию, контроль частоты желудочкового ритма и адекватное лечение сопутствующих заболеваний сердца.
В связи с большой значимостью данной проблемы 23 сентября 2011 г. на Генеральной ассамблее Ассоциации кардиологов Украины, которая проводилась в рамках 12-го Национального конгресса кардиологов, приняты изменения в рекомендациях по ведению пациентов с ФП, согласно которым ривароксабан рекомендован для длительной профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с ФП.
В рекомендациях указано, что назначение антикоагулянтов для предупреждения ишемического инсульта и системных тромбоэмболий при кардиоверсии должно быть обязательным вне зависимости от метода восстановления синусового ритма.
Докладчик также рассказал об использовании в кардиологической и неврологической практике различных диагностических шкал. Наиболее простой метод идентификации клинических факторов риска развития инсульта — индекс CHADS2 (сердечная недостаточность, АГ, возраст старше 75 лет, сахарный диабет, инсульт (удвоение риска)), который применяют для быстрой начальной оценки риска развития инсульта. При индексе CHADS2 ≥2 показана постоянная антикоагулянтная терапия.
В 2010 г. появилась шкала CHA2DS2-VASc, к которой добавили заболевания сосудов, возраст 65 лет — 74 года и женский пол. Шкалу кровотечений HAS–BLED (АГ, нарушение почечной и печеночной функций, инсульт, кровотечение, лабильное МНО, возраст старше 65 лет, применение лекарственных препаратов или алкоголя) целесообразно использовать для оценки риска геморрагических осложнений у больных с ФП. Наличие ≥2 баллов по этой шкале указывает на высокий риск осложнений — таким больным показаны регулярные обследования после начала антитромботической терапии независимо от того, проводится ли она при помощи антагонистов витамина К (АВК) или ацетилсалициловой кислоты.
Профессор Дитрих Гульба, руководитель отдела кардиологии, ангиологии и интенсивной терапии Медицинского госпиталя в Дюрене (Германия), заявил, что ривароксабан — первый таблетированный ингибитор фактора Ха, который обеспечивает более стабильный и прогнозируемый антикоагуляционный эффект по сравнению с варфарином. Докладчик проинформировал о проведенном многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании ROCKET-AF, в котором сравнивали эффективность и безопасность ривароксабана (1 раз в сутки перорально) и варфарина в подобранной дозе как средств профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП с умеренным и высоким риском развития инсульта.
Результаты исследования показали, что ривароксабан у пациентов с ФП по эффективности сравним с варфарином, но при этом имеет ряд преимуществ: фиксированная простая дозировка, прогнозируемый эффект, низкий потенциал взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами, широкий терапевтический диапазон и отсутствие необходимости рутинного мониторинга параметров свертывания крови, что позволяет сделать профилактику инсульта более эффективной и удобной.
Д. Гульба также рассказал о схемах перехода с одного антикоагулянта на другой. Например для перехода с АВК на ривароксабан необходимо достичь снижения МНО <3 и на следующий день можно начинать применять ривароксабан в стандартной дозе.
При переходе с ривароксабана на варфарин пациенту назначают поддерживающую дозу варфарина, а ривароксабан отменяют тогда, когда МНО составляет >2. Важно измерять МНО не ранее чем за 2 ч до приема следующей дозы препарата.
При переходе с парентерального гепарина на пероральный антикоагулянт ривароксабан отменяют введение НМГ и в следующий прием применяют ривароксабан.
Александр Пархоменко, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Ассоциации кардиологов Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, начал свой доклад с представления различных показаний к проведению антитромботической терапии, в которые входят инсульт, ТИА, ФП, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, тромбоз глубоких вен.
Неоспоримыми достоинствами новых пероральных антикоагулянтов являются их простая схема применения, широкое терапевтическое окно, возможность применять в фиксированных дозах без необходимости регулярного контроля свертываемости крови, минимальное количество лекарственных взаимодействий и исключительное действие только на фактор свертываемости. В настоящее время новый пероральный антикоагулянт Ксарелто® является одним из наиболее изученных пероральных прямых ингибиторов фактора Ха, о чем свидетельствует масштабная программа клинических разработок препарата.
По ривароксабану уже закончены или еще проводятся исследования по таким направлениям: ортопедия — травматология (пациенты после обширных ортопедических операций на нижних конечностях), ФП неклапанного генеза, лечение острого тромбоза глубоких вен (ТГВ), вторичная профилактика ТГВ и ТЭЛА и острый коронарный синдром.
На сегодня Ксарелто® является единственным прямым селективным пероральным антикоагулянтом, который доступен в Украине по трем показаниям:
- для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной ФП (по1 таблетке 20 мг 1 раз в сутки);•
- для лечения ТГВ (по 1 таблетке 15 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 нед, затем — для профилактики рецидивирующего ТГВ и ТЭЛА — по 1 таблетке 20 мг 1 раз в сутки);•
- для профилактики венозной тромбоэмболии у взрослых пациентов, перенесших большие ортопедические операции, включая протезирование коленного и тазобедренного сустава (по 1 таблетке 10 мг 1 раз в сутки).
А. Пархоменко отметил, что венозная тромбоэмболия — третье по распространенности сердечно-сосудистое заболевание в мире после ишемической болезни сердца и инсульта, являющееся причиной 300 тыс. смертей в США. Результаты серии исследований Record свидетельствуют, что в ортопедической хирургии ривароксабан предотвращает венозную тромбоэмболию эффективнее, чем эноксапарин натрия. По результатам исследования Einstein–DVT, у пациентов с развившимся тромбозом ривароксабан не уступал по эффективности схеме лечения с применением эноксапарина с переходом на варфарин. В 2011 г. в Украине одобрены новые препараты и схемы антикоагулянтной терапии при ТГВ, что нашло отражение в Междисциплинарных клинических рекомендациях «Венозный тромбоэмболизм: диагностика, лечение, профилактика».
По результатам конференции можно сказать, что на сегодня ривароксабан (Ксарелто®) представляет новые возможности в профилактике инсульта, характеризуясь рядом преимуществ: быстрым началом действия, прогнозируемым ответом и высокой биодоступностью, не требует рутинного мониторинга и проявляет минимальный потенциал взаимодействия с пищей и лекарственными средствами.
Ксарелто® открывает эру инновационных пероральных антикоагулянтов!
Татьяна Харченко,
фото Сергея Бека
