Ігор Романенко розглянув сучасний підхід до вибору оптимальної фармакологічної підтримки у пацієнтів з нейропатичним болем, приділивши увагу застосуванню біологічно активних препаратів, які сприяють відновленню мієлінових оболонок та, таким чином, запобігають хронізації болю. Лікувальні стратегії нейропатичного болю за останній час змінилися. Зокрема, ефективність антиконвульсантів (прегабалін) виявилася вищою за ефективність антидепресантів. До інших переваг антиконвульсантів доповідач відніс зручність титрування та високий профіль безпеки.
Сергій Сова зупинився на поширеній у працездатного населення проблемі болю в шиї та висвітлив неврологічний аспект проблеми. Біль у шиї є актуальним клінічним питанням неврології, ревматології та ортопедії. Поширеність болю в шиї становить 12,1–71,5%, переважно у населення працездатного віку (30–60 років). Проблематика розладу зумовлена інтенсивним больовим синдромом, який призводить до значущого зниження якості життя. Висока частота повторюваності впродовж 2 років призводить до хронізації больового синдрому (до 80%). Труднощі діагностики болю в шиї зумовлені багатофакторністю патології та нераціональним застосуванням візуалізучих методів дослідження. Спираючись на власний досвід і на досвід колег, С. Сова наголосив на пріоритетному значенні клінічної картини при встановленні діагнозу, а не виявленням на візуалізації. Оскільки у 95% пацієнтів клінічні прояви не відповідають ступеню дегенеративних змін в хребті, на перший план виходять ретельний збір скарг пацієнта, фізикальний огляд та проведення тестів з високою специфічністю. Важливе значення має виявлення зон порушення чутливості, набряків верхніх кінцівок, зміни кольору шкіри, ознак ішемії. Для прийняття клінічного рішення важливо визначити індикаторні точки, які вказують на топографію рівня ураження. Так, при скаленус-синдромі або синдромі Наффцигера клінічні симптоми виникають внаслідок стискання судинно-нервового пучка в трикутнику, передню стінку якого створюють ребро та ключиця, а задню — драбинчасті м’язи спини. Тому цілком закономірно, що основними скаргами при скаленус-синдромі будуть зміни чутливості медіальної поверхні верхньої кінцівки. Судинний компонент проявляється ціанозом та набряком кінцівки. При приєднанні ішемічного компоненту існує небезпека виникнення вогнищ некрозу верхньої кінцівки. Диско-радикулярний конфлікт проявляється болем у плечі вертеброгенного характеру, сегментарно-корінцевими, сенсорно-моторними та вегетативними порушеннями, позитивним симптомом натягу Неру, рефлекторним сколіозом, м’язовим дефансом. Враховуючи багатофакторність болю у шиї, особливої уваги потребує диференційна діагностика. Візуалізація проводиться таргетно. С. Сова розповів про ще один асоційований з болем клінічний стан, який виникає внаслідок соматизації тривожно-емоційного розладу. Ноципластичний біль, що виникає за таких умов, завжди хронічний з притаманним йому атиповими поліморфізмом клінічних проявів, які не відповідають результатам об’єктивного дослідження. Характерною ознакою ноципластичного болю є поєднання з іншими видами болю — функціональна диспепсія, пекталгія тощо. Вираженість ноципластичного болю не зменшується при лікуванні з приводу інтерналізаційних проблем, однак у пацієнта відмічають задовільну клінічну відповідь на застосування психотерапії та фармакопсихотерапії. Під час діагностики важливо звертати увагу на анамнез, оцінку симетрії вертикальних та горизонтальних ліній тіла пацієнта, результати пальпаторного дослідження, додаткових лабораторно-інструментального дослідження та клінічного скринінгу. Вибір оптимального лікування здійснюється на основі індивідуалізованого ектопічного підходу. Лікувальна стратегія пацієнта з ноципластичним больовим синдромом містить його навчання, ефективні зміни способу життя, рутинне застосування психотерапевтичних практик. Патогенетична та симптоматична терапія полягають в призначенні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), глюкокортикостероїдів, анестетиків, антиконвульсантів, антидепресантів, препаратів з групи опіоїдів. Зарекомендувала себе ад’ювантна терапія міорелаксантами та препаратами з широкими біологічними властивостями. Важливо дотримуватися охоронного режиму або функціонального спокою. З метою покращення якості життя рекомендовані кінезіотерапія, рефлексотерапія, масаж [1]. Рішення щодо хірургічного лікування залишається на розсуд лікаря та приймається на основі клінічних характеристик пацієнта. С. Сова зауважив, що застосування неселективних НПЗП наразі переживає ренесанс завдяки більшому впливу на біль. Завдяки результатам дослідження змінився погляд на профіль безпеки НПЗП. Увагу приділяють якості молекули діючої речовини, від якої залежить кількість небажаних явищ. Проте селективні ознаки НПЗП відійшли на другий план. Зокрема, ускладнення з боку серцево-судинної системи залежать від особливостей препарату та застосовуваної дози, а не від селективності по відношенню до циклооксигенази (рівень доказовості 1а). Крім того, при виборі НПЗП, особливо в умовах пандемії респіраторної інфекції, до уваги беруться непрямі ефекти — вироблення ендогенних ендорфінів та позитивний вплив на баланс цитокінів [2]. Для прихильності пацієнта до лікування мають значення зручна форма препарату та швидкість його дії, яка в ідеалі має відповідати такій ін’єкційної форми.
Проблему болю в нижній ділянці спини детально висвітлила Ольга Морозова. Вебінар продовжила Наталя Боженко, яка розповіла про сучасний підхід до діагностики та лікування мігрені. Спираючись на клінічний досвід, доповідач акцентувала увагу на критеріях мігрені — так званих червоних прапорцях — зміни характеру болю, підвищення неврологічного дефіциту та неефективність попереднього лікування. Доповідач закликала не покладатися на морфологічні зміни, виявлені за допомогою магнітно-резонансної томографії внаслідок їх низької специфічності, а надавати перевагу ретельному огляду пацієнтів, удосконаленню навичок збирати анамнез та використанню шкального методу для скринінгу мігрені. Наслідками неадекватного лікування мігрені можуть стати перехід в хронічну мігрень, виникнення мігренозного ішемічного інсульту або мігренозного статусу. Дослідження свідчать, що майже 2% пацієнтів в інсультних центрах знаходилися з гострим нападом геміплегічної мігрені та необґрунтовано отримували тромболітичну терапію. Зупинившись на особливостях фармакологічної підтримки у пацієнтів з різними формами мігрені, Н. Боженко розповіла про особливості застосування триптанів.
Список використаної літератури
- 1. Baltopoulos P., Tsintzos C., Prionas G. et al. (2008) Exercise-induced scalenus syndrome. Am J. Sports Med., 36 (2): 369–74. doi: 10.1177/0363546507312166 Am J Sports Med.
- 2. da Costa B.R., Pereira T.V., Rudnicki M. et al. (2021) Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysi. BMJ, 375. doi.org/10.1136/bmj.n232.
