Бронхіоліт у дітей: діагностика та лікування

Бронхіоліт — найбільш часте захворювання з ураженням нижніх дихальних шляхів у дітей першого року життя. Проявами бронхіоліту є кашель з утрудненням дихання, що, в свою чергу, може перешкоджати харчуванню дитини. На етапі первинної діагностики стан може нагадувати звичайну застуду. Разом з тим наявність у дитини в розпал зимового періоду ознак ураження нижніх дихальних шляхів (аускультативні свистячі або хрипи, подібні до тріску) найчастіше буде свідчити про розвиток бронхіоліту. Клінічні симптоми зазвичай незначні і можуть тривати лише декілька днів, але в деяких випадках перебіг захворювання може бути ускладненим. Нині відомо окремі індивідуальні та середовищні фактори ризику, які можуть зумовлювати підвищений ризик тяжкого перебігу бронхіоліту у немовлят або дітей раннього віку. Серед таких чинників — вроджені вади серця, нервово-м’язові порушення, імунодефіцит та хронічні захворювання легень. Терапія пацієнтів з бронхіолітом залежить від тяжкості перебігу захворювання. Лікування більшості немовлят і дітей може відбуватися вдома без необхідності госпіталізації до стаціонару. Водночас вказане захворювання пов’язане з підвищеним ризиком розвитку хронічних респіраторних хвороб, включаючи бронхіальну астму (БА), однак донині невідомо, чи наявність бронхіоліту слугує їх предиктором.

9 серпня 2021 р. фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Велика Британія, оновлено клінічні рекомендації з діагностики та лікування бронхіоліту у немовлят і дітей раннього віку [1]. Мета рекомендацій — забезпечити оптимальний діагностичний алгоритм вказаного захворювання та визначити розподіл дітей, які можуть отримувати лікування вдома або потребують госпіталізації. Подано опис алгоритму нагляду та втручань, які необхідні при виявленні симптомів бронхіоліту у маленьких пацієнтів. Безпосередні оновлення настанови, вперше опублікованої в 2015 р., стосуються аналізу доказової бази даних та перегляду рекомендованих порогів сатурації для госпіталізації дітей, ведення пацієнтів і термінів їх виписки. У рекомендаціях окреслено загальне коло питань, що стосуються немовлят і дітей з бронхіолітом, але не дітей з іншими респіраторними захворюваннями, такими як рецидивуючі вірусні хрипи або БА.

1. Оцінка та діагностика

   1. Діагностуючи бронхіоліт, необхідно враховувати, що захворювання розвивається у немовлят та дітей віком до 2 років, найчастіше на першому році життя, сягаючи максимуму у віці 3–6 міс життя дитини.
   2. У діагностиці бронхіоліту варто зважати на те, що найбільша вираженість клінічної симптоматики відмічається в перші 3–5 днів, а прояви кашлю зникають у 90 % немовлят протягом 3 тиж.
   3. Діагностувати бронхіоліт за наявності у дитини продромального періоду з гострим запаленням слизової оболонки носа та виділенням слизу тривалістю 1–3 дні з наступними явищами:

• • • постійний кашель і
    • або тахіпное, або втягнення грудної клітки (або кожен із цих проявів) та
    • свистячі хрипи, або хрипи, подібні до тріску, при аускультації грудної клітки (або кожен із вказаних симптомів).

1. 4. Діагностуючи бронхіоліт, враховувати, що для немовлят і дітей із цим захворюванням характерними є наступні прояви:

• • • лихоманка (близько 30% дітей мають температуру <39 °C);
    • ускладнене годування (зазвичай через 3–5 днів від початку захворювання).

1. 5. На етапі діагностики зважати на те, що у дітей грудного віку з бронхіолітом (особливо у дітей віком до 6 тиж) може розвинутися апное при відсутності будь-яких інших клінічних ознак.
   6. Розглянути діагноз пневмонії, якщо дитина має:

• • • гіпертермію (>39 °C) та/або
    • стійкі вогнищеві хрипи.

Див. також настанову NICE з діагностики та лікування пацієнтів із сепсисом і розподілу ступенів ризику сепсису у дітей віком молодше 5 років [3].

1. 7. Розглянути можливість вірусної етіології наявних хрипів або раннього розвитку БА, а не бронхіоліту у дітей більш старшого та раннього віку за наявності у них:

• • • постійних свистячих хрипів без тріску або
    • повторюваних епізодичних хрипів, або
    • проявів атопії в індивідуальному чи сімейному анамнезі дитини.

Враховувати, що згадані стани не є звичними для дітей віком до 1 року.

1. 8. Визначити сатурацію у кожної дитини з імовірним бронхіолітом, включаючи тих, опікуни яких звернулися за первинною медичною допомогою, якщо доступне здійснення пульсоксиметрії.
   9. Впевнитися, що медичні працівники, які виконують пульсоксиметрію, мають необхідний досвід стосовно немовлят та дітей раннього віку.
   10. Враховувати високу імовірність розвитку тяжкої дихальної недостатності та важливість належних заходів для запобігання цьому, тому що немовлята і діти раннього віку можуть потребувати інтенсивної терапії (пункти 2.1. та 4.5) за наявності одного з наступних проявів:

• • • ознаки виснаження (наприклад млявість або зниження сили дихальних рухів);
    • періодичні апное;
    • нездатність підтримувати достатню сатурацію, незважаючи на надходження кисню.

2. Направлення на отримання спеціалізованої медичної допомоги

   1. Терміново направляти немовлят та дітей з бронхіолітом для отримання невідкладної спеціалізованої медичної допомоги за наявності будь-якої із наведених ознак:

• • • апное (спостерігається або зафіксовано);
    • на думку медичного працівника, немовля або дитина виглядають серйозно хворими;
    • тяжка дихальна недостатність, що супроводжується, наприклад, кряхтінням, втягненням міжреберних проміжків або підвищенням частоти дихання (ЧД) до 70 за хвилину;
    • центральний ціаноз.

1. 2. Розглянути можливість направлення немовлят та дітей з бронхіолітом на госпіталізацію за наявності будь-чого із наведеного:

• • • ЧД >60 за хвилину;
    • труднощі з грудним вигодовуванням або недостатнє споживання рідини через рот (50–75% від звичайного обсягу з урахуванням факторів ризику (пункт 3.3.) та на основі клінічного судження);
    • клінічні ознаки зневоднення;
    • стійкий рівень сатурації <92% при диханні повітрям.

1. 3. Вирішуючи питання про направлення немовляти або дитини з бронхіолітом для отримання вторинної спеціалізованої допомоги, враховувати будь-які відомі фактори ризику розвитку тяжкого бронхіоліту, такі як:

• • • хронічні захворювання легень (включаючи бронхолегеневу дисплазію);
    • гемодинамічно значущі вади серця;
    • вік немовлят (до 3 міс);
    • недоношеність (особливо, якщо гестаційний вік <32 тиж);
    • нервово-м’язові розлади;
    • імунодефіцит.

1. 4. Приймаючи рішення про направлення немовлят або дітей до служб вторинної медичної допомоги, враховувати фактори, які можуть вплинути на здатність опікуна доглядати за дитиною з бронхіолітом, наприклад:

• • • соціальні обставини в родині;
    • вміння та впевненість опікуна у догляді за дитиною з бронхіолітом вдома;
    • впевненість у можливості помітити симптоми, які потребують негайної допомоги (пункт 6.1);
    • відстань до медичного закладу у разі погіршення стану дитини.

3. Госпіталізація

   1. У всіх немовлят і дітей з клінічними ознаками бронхіоліту при зверненні за вторинною медичною допомогою визначати рівень сатурації, застосовуючи пульсоксиметрію.
   2. При обстеженні немовлят або дітей в установі вторинної медичної допомоги необхідно приймати рішення про госпіталізацію за наявності одної з наступних умов:

• • • апное (спостерігається або зафіксовано);
    • стійкий рівень насичення киснем (при диханні повітрям): >
    • <90% для дітей віком від 6 тиж і старше;
    • <92% для немовлят віком до 6 тиж або дітей будь-якого віку із супутніми захворюваннями;
  • недостатнє споживання рідини через рот (50–75% від звичайного обсягу з урахуванням факторів ризику (пункт 3.3.) та на основі клінічного судження);
  • персистуючий тяжкий респіраторний дистрес — наприклад, кряхтіння, втягнення міжреберних проміжків або збільшення ЧД до 70 за хвилину.

1. 3. Вирішуючи питання про госпіталізацію немовлят або дітей з бронхіолітом, необхідно враховувати всі відомі фактори ризику більш тяжкого перебігу бронхіоліту, зокрема:

• • • хронічні захворювання легень (включаючи бронхолегеневу дисплазію);
    • гемодинамічно значущі вади серця;
    • вік немовлят (до 3 міс);
    • недоношеність (особливо, якщо гестаційний вік <32 тиж);
    • нервово-м’язові розлади;
    • імунодефіцит.

1. 4. Приймаючи рішення про госпіталізацію немовлят або дітей, враховувати фактори, які можуть вплинути на здатність опікуна доглядати за дитиною з бронхіолітом, наприклад:

• • • соціальні обставини;
    • вміння та впевненість опікуна у догляді за дитиною з бронхіолітом вдома;
    • впевненість у можливості помітити симптоми, які потребують негайної допомоги (пункт 6.1);
    • відстань до медичного закладу у разі погіршення стану.

1. 5. Провести клінічну оцінку стану гідратації немовлят та дітей з бронхіолітом.
   6. При обстеженні немовляти або дитини з бронхіолітом не проводити рутинні гематологічні дослідження.
   7. Не призначати планово рентгенологічне обстеження грудної клітки, оскільки ознаки на рентгенівському знімку можуть імітувати прояви пневмонії і не мають бути підґрунтям для призначення антибактеріальних засобів.
   8. Розглянути можливість здійснення рентгенографії грудної клітки, якщо заплановано проведення інтенсивної терапії.
   9. Надати батькам або опікунам дитини основну інформацію про безпеку нагляду за дитиною (пункт 6.1), якщо рішення про госпіталізацію не прийнято.

4. Лікування дітей з бронхіолітом

   1. Не призначати фізіотерапевтичні втручання немовлятам та дітям з бронхіолітом, які не мають супутніх захворювань (наприклад спінальної м’язової атрофії, тяжкої трахеомаляції).
   2. Розглянути можливість фізіотерапевтичного обстеження грудної клітки у дітей із супутніми захворюваннями (наприклад спінальною м’язовою атрофією, тяжкою трахеомаляцією) у випадку виникнення додаткових труднощів із видаленням секрету.
   3. Не застосовувати в лікуванні немовлят та дітей з бронхіолітом будь-який із вказаних лікарських засобів:

• • • антибактеріальні засоби;
    • гіпертонічний розчин;
    • адреналін (через небулайзер);
    • сальбутамол;
    • монтелукаст;
    • іпратропію бромід;
    • кортикостероїди системно або інгаляційно;
    • поєднання системних кортикостероїдів та адреналіну через небулайзер.

1. 4. Призначати додаткову оксигенотерапію немовлятам і дітям з бронхіолітом, якщо рівень насичення крові киснем становить:

• • • постійно <90% для дітей віком від 6 тиж і старше;
    • постійно <92% для немовлят віком до 6 тиж або дітей будь-якого віку із супутніми захворюваннями.

1. 5. Розглянути можливість застосування методу штучної вентиляції легень на основі постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (continuous positive airway pressure — CPAP) у немовлят і дітей з бронхіолітом, стан яких є загрозливим у розвитку дихальної недостатності.
   6. У немовлят і дітей з бронхіолітом не слід регулярно виконувати аспірацію секрету верхніх дихальних шляхів.
   7. Розглянути можливість аспірації секрету верхніх дихальних шляхів у немовлят і дітей з респіраторним дистрес-синдромом або утрудненим вигодовуванням на тлі посиленої секреції верхніх дихальних шляхів.
   8. Виконувати аспірацію секрету верхніх дихальних шляхів у немовлят і дітей з бронхіолітом та проявами апное навіть за відсутності явних виділень із верхніх дихальних шляхів.
   9. У немовлят та дітей з бронхіолітом не проводити планове дослідження показників газового складу крові.
   10. Розглянути можливість аналізу газового складу капілярної крові у немовлят та дітей з тяжкою дихальною недостатністю (якщо концентрація додатково призначеного кисню сягає 50%) або імовірними ознаками розвитку дихальної недостатності (пункт 1.10).
   11. При неможливості споживання достатньої кількості рідини через рот призначати рідину додатково через назогастральний або орогастральний зонд.
   12. Призначати ізотонічні розчини внутрішньовенно немовлятам і дітям за умов:

• • • непереносимості введення назогастрального або орогастрального зондів;
    • ознак розвитку дихальної недостатності.

Див. додаткову інформацію в рекомендаціях з внутрішньовенної інфузійної терапії у дітей [2].

5. Виписка зі стаціонару

   1. Приймаючи рішення про терміни виписки немовлят і дітей, госпіталізованих до лікарні, впевнитися в тому, що:

• • • їх стан клінічно стабільний;
    • вони здатні споживати достатню кількість рідини перорально;
    • рівень насичення киснем (при диханні повітрям) протягом 4 год, включаючи період сну, становив: >
    • 90% для дітей віком від 6 тиж і старше;
    • 92% для немовлят віком до 6 тиж або дітей будь-якого віку із супутніми захворюваннями.

1. 2. Вирішуючи питання про виписку немовлят або дітей, варто зважати на фактори, які можуть вплинути на здатність опікуна доглядати за дитиною з бронхіолітом, наприклад:

• • • соціальні обставини;
    • вміння та впевненість опікуна у догляді за дитиною з бронхіолітом вдома;
    • впевненість у можливості помітити симптоми, які потребують негайної допомоги (пункт 6.1);
    • відстань до медичного закладу у разі погіршення стану малюка.

1. 3. При виписці дитини зі стаціонару надати батькам або опікунам основну інформацію про безпеку нагляду (пункт 6.1).

6. Загальні відомості про безпеку нагляду за немовлям чи дитиною раннього віку вдома

   1. Надати батькам та опікунам основну інформацію з безпеки, що може бути отримана як довідка про догляд за дитиною вдома. Інформація має охоплювати наступні питання:

• • • розпізнавання появи небезпечних симптомів;
    • погіршення дихання (наприклад бурчання, роздування крил носа, помітне втягнення грудної клітки);
    • споживання рідини сягає 50–70% від звичайного або відсутність вологого памперсу протягом 12 год;
    • апное або ціаноз у дитини;
    • виснаження (наприклад дитина не реагує на соціально значущі сигнали, прокидається лише після тривалої стимуляції);
    • важливість заборони паління в приміщенні, де перебуває дитина, адже це підвищує ризик більш серйозного перебігу бронхіоліту;
    • отримання термінової допомоги від необхідного фахівця при появі будь-яких тривожних симптомів;
    • заходи подальшого нагляду за необхідності.

Список використаної літератури

1. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Bronchiolitis in children: diagnosis and management. NICE guideline [NG9].
2. National Institute for Health and Care Excellence (2020) Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital. NICE guideline [NG29].
3. National Institute for Health and Care Excellence (2017) Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NICE guideline [NG51].

Н.О. Савельєва-Кулик
Редакція журналу «Український медичний часопис»