Антенатальний догляд: настанова NICE–2021

19 серпня 2021 р. Національним інститутом охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Велика Британія, опубліковано рекомендації з допологового нагляду за вагітними від початку ведення вагітності до моменту народження дитини, включаючи надання допомоги майбутнім матерям при найбільш частих порушеннях, пов’язаних із вагітністю [2]. Мета рекомендацій — забезпечення регулярного догляду та інформаційної підтримки для вагітних. Раніше цього ж року NICE презентовано настанову з організації післяпологової допомоги [7], в якій з-поміж іншого охоплено аспекти становлення й розвитку емоційної прихильності та питання вигодовування новонародженого.

1. Організація та забезпечення антенатального догляду

Початок допологового догляду

1. Створити умови для початку допологового догляду одним з найбільш прийнятних способів залежно від потреб та обставин жінки, наприклад при самостійному зверненні, направленні лікарем загальної практики, акушеркою, іншим медичним працівником, шкільною медичною сестрою, громадським центром або центром емігрантів.

2. При зверненні за допологовою допомогою:

• надати форму, яку легко заповнити;
• надати інформацію про стан здоров’я та самопочуття на ранніх термінах вагітності до запису на прийом. Це має включати інформацію про варіативні фактори, які можуть впливати на перебіг вагітності, у тому числі припинення паління, відмова від алкоголю, вживання харчових добавок та здорове харчування. Вказане також викладено в пункті 3.9 і настановах з харчування матері та дитини [6], застосування вітаміну D окремими групами населення [11], припинення паління протягом вагітності та після народження дитини [10].

Переконатися, що матеріали доступні різними мовами або в різних форматах (цифровий, друкований, шрифт Брайля або формат легкого прочитання («проста мова» — формат викладення інформації «Easy Read»).

3. Форма направлення жінок на допологовий нагляд має:

• дозволяти медичним працівникам виявляти жінок з:

− певними потребами в галузі охорони здоров’я та соціального забезпечення;

− факторами ризику, включаючи ті, які потенційно можуть бути усунені перед записом на прийом, наприклад паління;

• містити контактну інформацію про лікаря загальної практики, який консультує жінку.

Допологовий патронаж

4. Перший допологовий патронаж, що здійснюється акушеркою, пропонувати до 10-го тижня вагітності.

5. Якщо жінки звертаються або мають направлення у терміни пізніше 9-го тижня, за можливості пропонувати перший допологовий патронаж протягом 2 тиж.

6. Якщо жінка звертається на пізніх термінах вагітності, уточнити причини пізнього звернення, оскільки це може виявити соціальні, психологічні або медичні проблеми, які можна вирішити.

7. Запланувати 10 передпологових патронажів, які здійснюються акушеркою або лікарем, для жінок, які не народжували.

8. Запланувати 7 передпологових патронажів, які здійснюються акушеркою або лікарем, для жінок, що народжували.

9. Також див. настанову NICE щодо вагітності та складних соціальних факторів при веденні жінок [8]:

• які зловживають психоактивними речовинами;
• нещодавніх мігрантів, шукачів притулку або жінок, яким важко читати або говорити англійською;
• юного віку (до 20 років);
• тих, які зазнали домашнього насильства.

10. За потреби пропонувати додаткові або більш тривалі зустрічі в межах допологового патронажу залежно від медичних, соціальних та емоційних потреб жінки.

11. Переконатися, що при необхідності доступні послуги перекладача, включаючи жестову англійську мову. Перекладачі мають бути не пов’язані з родиною жінки, що виключає залучення до перекладу членів сім’ї чи друга.

12. Особи, відповідальні за планування та надання допологових послуг, мають прагнути забезпечити безперервність догляду.

13. Забезпечити ефективну та оперативну комунікацію між медичними працівниками, які беруть участь у догляді за жінкою у період вагітності.

Залучення партнерів

14. Жінка може отримувати підтримку партнера у період вагітності, тому медичні працівники мають:

• залучати партнерів відповідно до бажання жінки та
• повідомляти жінку про те, що на зустрічах та заняттях в ме­жах допологового патронажу може бути присутнім її партнер.

15. Вирішити питання про організацію термінів проведення занять, щоб партнер жінки міг їх відвідувати, якщо вона висловить бажання до цього.

16. При плануванні та наданні допологових послуг впевнитись, що умови оточення сприятливі як для вагітних, так і для партнерів, наприклад:

• надання інформації про те, як партнери можуть бути залучені до підтримки жінки під час та після вагітності;
• надання рівнозначної інформації про вагітність жінкам та їх партнерам;
• відображення позитивних зображень участі партнерів (наприклад на дошках оголошень та в зонах очікування);
• забезпечення місць у консультаційних кімнатах як для жінки, так і для її партнера;
• розгляд можливості надання партнерам дистанційного відвідування зустрічей у разі необхідності.

2. Плановий допологовий клінічний нагляд

Запис історії вагітності

1. Під час першого допологового огляду уточнити у жінки наступні відомості:

• медичний, акушерський, сімейний анамнез (кожного з біологічних батьків);
• попередні або поточні порушення сфери психічного здоров’я (депресія, тривожність, тяжкі психічні захворювання, психологічні травми, лікування з приводу психічного захворювання) для виявлення можливих порушень психічного здоров’я відповідно до розділу про діагностику у період вагітності та в післяпологовий період і спеціалізоване направлення [1];
• прийом ліків на даний час та нещодавно, включаючи безрецептурні препарати, харчові добавки та фітопрепарати;
• алергологічний анамнез;
• професійна зайнятість жінки, обговорення будь-яких ризиків;
• психологічна атмосфера в родині та домашні умови, доступна мережа підтримки, будь-які проблеми зі здоров’ям чи інші проблеми, які пов’язані з її партнером або членами сім’ї, що може мати значення для її здоров’я та благополуччя;
• інші люди, які можуть брати участь у догляді за дитиною;
• контактні дані партнера та рідних жінки;
• харчування та дієта, фізична активність, куріння та вживання тютюну, вживання алкоголю та рекреаційних наркотичних речовин.

2. За необхідності розглянути можливість перевірки поперед­ньої медичної документації жінки, зокрема записи інших постачальників медичних послуг.

3. Враховувати, що, відповідно до звіту MBRRACE-UK про материнську та перинатальну смертність за 2020 р. жінки та немовлята з деяких етнічних меншин та соціально незахищених верств населення мають підвищений ризик смерті і, можливо, потребують ретельнішого моніторингу та додаткової підтримки. Звіти показали, що:

• порівняно з жінками європеоїдної раси (8 на 100 тис.) ризик материнської смертності у період вагітності і до 6 тиж після пологів у 4 рази вищий у жінок африканського походження (34 на 100 тис.); в 3 рази вищий у жінок змішаної раси (25 на 100 тис.); в 2 рази вищий у жінок монголоїдної раси (15 на 100 тис., не враховуючи представниць китайського походження);
• порівняно з немовлятами європеоїдної раси (34 на 10 тис.) рівень мертвонародженості більш ніж удвічі вищий у немовлят африканського походження (74 на 10 тис.); майже на 50% вищий у немовлят монголоїдної раси (53 на 10 тис.);
• жінки, які проживають у найбільш бідних районах (15 на 100 тис.), більш ніж у 2,5 раза частіше помирають порівняно з жінками із більш забезпечених районів (6 на 100 тис.);
• коефіцієнт мертвонародженості зростає залежно від рівня депривації в тій місцевості, де проживає мати, причому майже вдвічі більше мертвонароджень відмічають серед жінок, які проживають у найбільш знедолених районах (47 на 10 тис.) порівняно з більш забезпеченими (26 на 10 тис.).

4. Якщо жінка або її партнер палять або позбулися цієї шкідливої звички протягом останніх 2 тиж, запропонуйте направлення до служби припинення паління Національної служби охорони здоров’я відповідно до вказівок [10].

5. Під час першого допологового патронажу або за першої можливості виключно в індивідуальній бесіді та в доброзичливій чуйній формі запитати жінку про можливі явища насильства в сім’ї.

6. Направити жінку на клінічне обстеження фахівцем для виключення захворювань серцево-судинної системи за наявності обтяженого сімейного анамнезу. Див. також розділ щодо допомоги жінкам та їх дітям в інтранатальний період при наявних захворюваннях або акушерських ускладненнях у відповідній настанові [5].

7. Направити жінку до акушера-гінеколога або відповідного клініциста за наявності будь-яких порушень стану або при необхідності перегляду довготривалого плану фармакотерапії.

8. Після обговорення з жінкою та отримання її згоди звернутися до її терапевта для надання інформації про вагітність та можливі порушення чи ускладнення протягом вагітності.

9. Під час кожного допологового патронажу оцінювати можливі ризики наступним чином:

• уточнювати у жінки інформацію про загальний стан її здоров’я та самопочуття;
• запитувати жінку (та її партнера за наявності) щодо можливих проблем, які потребують обговорення;
• забезпечити жінці безпечне середовище та можливість обговорення таких тем, як домашні негаразди, насильство в родині, занепокоєння з приводу пологів (наприклад якщо в анамнезі були травматичні пологи) або проблеми у сфері психічного здоров’я;
• переглянути та переоцінити план нагляду за вагітними;
• виявити жінок, які потребують додаткового нагляду.

10. При кожній зустрічі протягом допологового періоду оновлювати записи про динаміку стану жінки, додаючи в них відомості про анамнез, результати лабораторних та інструментальних досліджень, фармакотерапії та проведених бесід.

Обстеження та дослідження

11. При першій індивідуальній зустрічі:

• пропонувати вимірювання зросту та маси тіла, обчислити індекс маси тіла жінки;
• запропонувати проведення аналізу крові для перевірки всіх показників клінічного тесту, групи крові та резус-D-статусу;

12. Під час першої зустрічі надати та обговорити інформацію, а надалі запропонувати наступні програми скринінгу:

• програма скринінгу інфекційних захворювань (вірус імунодефіциту людини, сифіліс, вірус гепатиту В);
• програма скринінгу серпоподібних клітин і таласемії;
• програма скринінгу аномалій плода.

Повідомити жінку про те, що вона може прийняти або відхилити будь-яку частину будь-якої із запропонованих скринінгових програм.

13. Запропонувати вагітним пройти ультразвукове дослідження (УЗД) в терміни з 11-го±2 до 14-го±1 тижня для:

• визначення терміну вагітності;
• виявлення багатоплідної вагітності;
• і, якщо обрано, дослідження на трисомію за 21-ю хромосомою, синдром Едвардса та синдром Патау.

14. Запропонувати вагітним пройти УЗД у період між 18-м+0 та 20-м+6 тижнем з метою:

• скринінгу аномалій розвитку плода;
• визначення характеру розташування плаценти.

15. Під час допологового огляду в термін 28 тиж запропонувати:

• анти-D-профілактику для резус-негативних жінок;
• аналізу крові для перевірки всіх показників клінічного тесту, групи крові та антитіл.

16. За наявності будь-яких неочікуваних результатів обстежень чи досліджень запропонувати направлення відповідно до місцевого регламенту та забезпечити надання відповідної інформації та підтримки.

Венозна тромбоемболія

17. Оцінити фактори ризику венозної тромбоемболії у жінки при першому візиті, а також після будь-якої госпіталізації або значної події у стані здоров’я у період вагітності. Розглянути можливість звернення до рекомендацій відповідної професійної установи, наприклад Королівського коледжу акушерів-гінекологів щодо зниження ризиків венозної тромбоемболії у період вагітності [13].

18. Для вагітних, які надходять до лікарні або акушерського відділення, див. розділ про втручання у вагітних, жінок, які народили або перенесли переривання вагітності протягом останніх 6 тиж, в настанові NICE щодо венозної тромбоемболії в осіб віком старше 16 років (NG89, 2019).

19. Жінкам із ризиком венозної тромбоемболії запропонувати направлення до акушера-гінеколога для подальшого лікування.

Гестаційний цукровий діабет

20. Під час першого допологового огляду оцінити фактори ризику розвитку у жінки гестаційного цукрового діабету (ЦД) відповідно до рекомендацій з оцінки таких ризиків в настанові NICE з ЦД у період вагітності [3].

21. Якщо жінка має загрозу розвитку гестаційного ЦД, запропонувати направлення на проведення перорального тесту на толерантність до глюкози у період від 24-го+0 до 28-го+0 тижня згідно з рекомендаціями [3].

Прееклампсія та артеріальна гіпертензія у період вагітності

22. На першому допологовому огляді та повторно у ІІ триместр оцінити фактори ризику прееклампсії у жінки та порадити тим, які належать до групи ризику, прийом ацетилсаліцилової кислоти відповідно до розділу про застосування антиагрегантів в настанові з ведення вагітних з артеріальною гіпертензією [4].

23. Вимірювати та фіксувати показники артеріального тиску жінки при кожному індивідуальному відвідуванні протягом допологового нагляду за допомогою приладу, перевіреного для використання у період вагітності.

24. При веденні вагітних з терміном гестації до 20-го+0 тижня, які мають артеріальну гіпертензію, дотримуватися рекомендацій щодо лікування хронічної гіпертензії у період вагітності [4].

25. Направляти вагітних з терміном гестації більше 20+0 тиж з першим епізодом гіпертензії (артеріальний тиск 140/90 мм рт. ст.) на огляд до фахівця вторинної ланки протягом найближчих 24 год.

26. Терміново направляти вагітних з тяжкою артеріальною гіпертензією (артеріальний тиск ≥160/110 мм рт. ст.) на огляд до фахівця вторинної ланки того ж дня. Швидкість направлення визначається загальною клінічною оцінкою стану жінки.

27. Пропонувати жінкам визначення протеїнурії за допомогою теста-стрічки при кожному індивідуальному огляді протягом періоду допологового нагляду.

Нагляд за розвитком та станом внутрішньоутробного плода

28. Запропонувати проведення оцінки ризиків затримки росту плода при першому допологовому огляді та повторно в ІІ триместр. Розглянути можливість використання національних рекомендацій відповідного професійного напряму з дослідження вагітних та ведення розвитку плода з малим розміром відповідно до терміну гестації.

29. Для жінок з одноплідною вагітністю пропонувати вимірювання висоти дна матки від симфізу на кожному відвідуванні протягом допологового нагляду, починаючи з 24-го+0 тижня (але не частіше, ніж кожні 2 тиж), якщо жінка не проходить регулярне УЗД. Показники вимірювання вносити до діаграми росту.

30. Якщо передбачається підвищення показника висоти стоян­ня дна матки відносно симфізу, розглянути можливість проведення УЗД для оцінки росту та розвитку внутрішньоутробного плода.

31. Якщо передбачається зменшення розміру висоти стояння дна матки над симфізом, розглянути можливість здійснення УЗД для визначення стану та розвитку внутрішньоутробного плода. Терміновість проведення скринінгу може залежати від додаткових клінічних даних, наприклад зниження частоти рухів плода або підвищення артеріального тиску матері.

32. Жінкам з неускладненим перебігом одноплідної вагітності на термінах гестації більше 28 тиж не пропонувати рутинне УЗД.

33. Після 24-го+0 тижня обговорити з жінкою особливості рухів дитини, звертаючи увагу на наступне:

• запитувати про наявність будь-яких побоювань відносно рухів дитини при кожному огляді після 24-го+0 тижня;
• радити звертатися за медичною допомогою в будь-який час протягом доби, якщо вона має будь-які побоювання з приводу рухів дитини або вона помічає зменшення рухів дитини після 24-го+0 тижня;
• оглянути жінку та оцінити стан внутрішньоутробного плода за наявності будь-якого ризику.

34. Постачальники послуг мають усвідомлювати, що використання пакетів структурованих даних про рухи плода (наприклад з дослідження «AFFIRM») не знижує частоту мертвонародження.

Сідничне передлежання плода

35. Пропонувати здійснення пальпації живота на кожному огляді після 36-го+0 тижня для виключення можливого сідничного передлежання у жінок з одноплідною вагітністю.

36. Якщо при пальпації живота є підозра щодо сідничного передлежання плода, пропонувати УЗД для уточнення цього факту.

37. Для жінок з неускладненою одноплідною вагітністю із сідничним передлежанням плода, підтвердженим після 36-го+0 тижня:

• обговорити різні доступні варіанти подальшого ведення вагітності та пологів, їх переваги, ризики та наслідки, зокрема:

− зовнішній поворот плода на голівку;

− пологи у сідничному передлежанні плода;

− плановий кесарів розтин;

• для жінок, які надають перевагу пологам у головному передлежанні плода, пропонувати здійснення зовнішнього повороту плода на голівку.

3. Інформація та підтримка вагітних та їх партнерів

Спілкування: ключові принципи

1. Протягом періоду нагляду за вагітною необхідно вислуховувати та уважно реагувати на її потреби та вподобання.

2. Переконатися, що під час будь-якого обстеження, втручання чи процедури з жінкою обговорено їх ризики, переваги та наслідки, і жінка усвідомлює своє право відмовитися від запропонованого.

3. Рішення жінки варто поважати, навіть якщо вони супере­чать поглядам медичного працівника.

4. Інформація, яка надається вагітним (та їх партнерам) має бути чітко сформульована, термінологічно адаптована; зміст пропонованої інформації повинен відповідати потребам та уподобанням жінки та періоду вагітності. Інформація має зміцнювати спільне прийняття рішень між жінкою та її медичною командою і:

• пропонуватися індивідуально або в парі;
• доповнюватися груповими дискусіями (тільки жінки або жінки та партнери);
• доповнюватися письмовою інформацією у відповідному форматі, наприклад в цифровому або друкованому вигляді, шрифтом Брайля або «Easy Read»;
• пропонуватися протягом всього періоду допологового нагляду за жінкою;
• бути індивідуалізованою та варіабельною;
• бути підтримувальною та вартою довіри, обґрунтованою та послідовною, за необхідності перекладеною іншими мовами.

5. Дослідити рівень поінформованості та ступінь розуміння цієї інформації жінкою (та її партнером) щодо кожної теми для індивідуалізації спілкування.

6. Перевірити, чи жінка (та її партнер) розуміє отриману інформацію та яким чином ставиться до неї. Регулярно надавати можливість ставити питання та приділяти достатньо часу для обговорення будь-яких з них.

Інформація про антенатальний догляд

7. Під час першого візиту обговорити з жінкою (та її партнером) допологовий догляд та надати графік відвідувань протягом всього періоду.

8. На першому прийомі (і за необхідності пізніше) обговорити та надати інформацію про:

• суть допологового нагляду і його важливість;
• заплановану кількість допологових оглядів;
• місце, де будуть відбуватися візити в межах антенатального нагляду;
• медичних працівників, які будуть брати участь в допологовому нагляді;
• способи звернення до акушерської бригади для отримання консультації, яка не є терміновою;
• звернення до пологового відділення у зв’язку з невідкладною ситуацією, наприклад при болю чи кровотечі;
• програми скринінгу: які пропонуються гематологічні дослідження та УЗД і чому;
• розвиток малюка у період вагітності;
• очікування на кожному етапі вагітності;
• фізичні та емоційні зміни у період вагітності;
• психічне здоров’я у період вагітності;
• зміни у відносинах у період вагітності;
• способи підтримки один одного з боку жінки та її партнера;
• імунізація проти грипу, кашлюка та інших інфекційних захворювань у період вагітності відповідно до рекомендацій NICE щодо вакцинації проти грипу та Зеленої книги охорони громадського здоров’я Великої Британії з імунізації проти інфекційних захворювань (наприклад розділ 14а щодо COVID‑19) [12];
• інфекції, які можуть вплинути на розвиток дитини у період вагітності або пологів (наприклад стрептокок групи В, вірус простого герпесу та цитомегаловірус);
• зниження ризику інфікування (наприклад заохочення регулярно мити руки);
• безпека у застосуванні ліків, вживанні харчових добавок та лікувальних трав у період вагітності;
• ресурси та підтримка для майбутніх батьків;
• способи зв’язку з місцевими чи національними об’єднаннями підтримки з боку інших людей, що долають подібний життєвий етап.

9. Під час першого допологового прийому та пізніше за необхідності обговорити та надати інформацію про харчування, фізичну активність, відмову від паління і вживання рекреаційних наркотичних речовин в неупередженій та адаптованій бесіді. Керуватися відповідними рекомендаціями [6, 8, 10, 11].

10. Під час першого візиту та пізніше за необхідності обговорити ризики вживання алкоголю, керуючись рекомендаціями зі зниження ризику вживання алкоголю. Пояснити, що:

• безпечний рівень вживання алкоголю у період вагітності невідомий;
• вживання алкоголю у період вагітності може спричинити тривалий негативний вплив на розвиток дитини;
• найбільш безпечний варіант — повна відмова від алкоголю для мінімізації ризику для дитини.

11. У період вагітності обговорити та надати інформацію про:

• фізичні та емоційні зміни у період вагітності;
• зміни у відносинах у період вагітності;
• яким чином жінка та її партнер можуть підтримувати один одного;
• ресурси та підтримка для майбутніх молодих батьків;
• яким чином батьки можуть зблизитися зі своєю дитиною та важливість емоційної прихильності [7];
• результати будь-яких аналізів крові або скринінгових досліджень від попередніх візитів.

12. Після 24 тиж обговорити характер рухливості дитини.

13. До 28-го тижня розпочати обговорення з жінкою про те, які вона надає переваги щодо можливостей народження дитини, а також про наслідки, переваги та ризики різних варіантів.

14. Після 28-го тижня обговорити та надати таку інформацію:

• підготовка до пологів, включаючи інформацію про можливі копінг-стратегії та передбачуване планування перебігу пологів;
• розпізнавання початку активних пологів;
• постнатальний період, включаючи:

− догляд за новонародженим;

− вигодовування дитини;

− профілактичне застосування вітаміну К;

− обстеження новонароджених;

− післяпологовий догляд за собою, включаючи виконання вправ для підтримки м’язів тазового дна;

− обізнаність про можливі зміни настрою та психічного стану в післяпологовий період.

15. Починаючи з 28-го тижня за необхідності продовжити обговорення та переконатися у перевагах, які надає жінка варіантам народження дитини, деталізуючи їх наслідки, переваги та ризики кожного з них.

16. Починаючи з 38-го тижня обговорити особливості пролонгації вагітності та варіанти впливу на можливу ситуацію відповідно до рекомендацій NICE щодо стимуляції пологової діяльності (CG70, 2008).

17. Див. настанову NICE щодо передчасних пологів та пологів у жінок з підвищеним ризиком передчасних пологів або з ознаками передчасних пологів (до 37 тиж), а також жінок із запланованими передчасними пологами [9].

18. Надавати відповідну інформацію та підтримку жінкам, діти яких можуть мати підвищений ризик госпіталізації в неонатальний період.

Заняття в період допологової підготовки

19. Пропонувати жінкам, які народжують вперше (та їх партнерам), відвідувати заняття із розглядом наступних тем:

• підготовка до пологів та народження дитини;
• підтримка один одного протягом усієї вагітності та після пологів;
• звичні ситуації в пологах та при народженні дитини;
• як доглядати за немовлям;
• як батьки можуть зблизитися зі своєю дитиною, важливість емоційної прихильності;
• планування та управління годуванням дитини.

20. Розглянути відвідування занять багатодітними жінками (та їх партнерами), якщо вони можуть отримати від цього користь (наприклад якщо перерва між вагітностями була тривалою або якщо вони ніколи раніше не відвідували подібних занять).

21. Переконатися, що передпологові заняття є відкритими, доступними та адаптованими для задоволення потреб місцевих громад.

Взаємна підтримка

22. Обговорити з вагітними потенційні переваги підтримки з боку їх однолітків (та їх партнерів), пояснюючи, яким чином це може:

• надати практичну підтримку;
• допомагати зміцнити впевненість;
• зменшити відчуття ізоляції.

23. Пропонувати вагітним (та їх партнерам) інформацію про те, як отримати доступ до місцевих та національних об’єднань подібного типу.

Положення під час сну

24. Радити вагітним не спати в положенні на спині після 28-го тижня гестації та подумати про використання подушок (наприклад для збереження необхідного положення під час сну).

25. Пояснити жінці, що існує зв’язок між засинанням на пізніх термінах вагітності (після 28-го тижня) в положенні на спині та мертвонародженням.

4. Втручання при порушеннях, які часто відмічають у період вагітності

Нудота та блювання

1. Запевнити вагітну, що нудота та блювання легкого та середнього ступеня є звичним явищем у період вагітності та можуть зникати протягом 16–20 тиж.

2. Визнати, що до того часу, коли жінки вперше звертаються за порадою до медичних працівників з приводу нудоти та блювання у період вагітності, вони, можливо, вже випробували ряд різних методів для полегшення свого стану.

3. Вагітним зі скаргами на нудоту та блювання легкого та середнього ступеня, які надають перевагу немедикаментозним методам, пропонувати спробувати вживати імбир.

4. Розглядаючи варіанти фармакотерапії нудоти та блювання у період вагітності, обговорити з жінкою переваги та недоліки різних лікарських засобів. Брати до уваги вподобання жінки та її досвід лікування під час попередніх вагітностей.

5. Для вагітних з нудотою та блюванням, які обирають фармакологічне лікування, пропонують протиблювотні засоби.

6. Для вагітних з помірно вираженою нудотою та блюванням:

• розглядати призначення внутрішньовенного введення рідини, в ідеалі амбулаторно;
• розглянути точковий масаж як допоміжне лікування.

7. Розглянути необхідність стаціонарного лікування, якщо блювання виражене і заходи первинної медичної допомоги та амбулаторне лікування неефективні. Вказане стосується також жінок із блюванням вагітних (hyperemesis gravidarum) на тлі раннього токсикозу.

Печія

8. Надати інформацію про спосіб життя та зміну дієти вагітним з печією відповідно до розділу про загальні елементи догляду в настанові NICE щодо гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та диспепсії у дорослих (CG184, 2019).

9. Розглянути можливість застосування антацидів або альгінатів для вагітних зі скаргами на печію.

Симптоматичні вагінальні виділення

10. Повідомити вагітним, які мають вагінальні виділення, що це є поширеним явищем у період вагітності, але якщо вказане супроводжується такими проявами, як свербіж, болючість, неприємний запах або біль при сечовипусканні, це може свідчити про інфікування і потребувати обстеження та відповідного лікування.

11. Розглянути можливість забору вагінального мазка для вагітних із симптоматичними вагінальними виділеннями за наявності сумнівів щодо причини їх виникнення.

12. Якщо існує підозра щодо інфекцій, які передаються статевим шляхом, обдумати проведення відповідного обстеження.

13. Для лікування вагітних з вагінальним кандидозом пропонувати використання імідазолів в формі для місцевого застосування (клотримазол або еконазол).

14. Розглянути призначення антибіотикотерапії перорально або місцево для лікування бактеріального вагінозу у вагітних відповідно до настанови NICE щодо протимікробного лікування (NG15, 2015).

Тазовий біль

15. Для жінок зі скаргами на тазовий біль, пов’язаний з вагітністю, варто розглянути можливість направлення до фахівців фізіотерапевтичного напряму реабілітації для:

• отримання рекомендацій з приводу виконання фізичних вправ та/або
• застосування нежорсткого попереково-тазового корсету.

Аномальна вагінальна кровотеча через 13 тиж від настання вагітності

16. Пропонувати застосування анти-D-імуноглобуліну жінкам з вагінальною кровотечею через 13 тиж після настання вагітності, якщо вони:

• резус-D-негативні або
• мають ризик ізоімунізації.

17. Направляти вагітних з аномальною вагінальною кровотечею після 13 тиж від початку вагітності до фахівців вторинної ланки на дообстеження.

18. Для вагітних з незрозумілою вагінальною кровотечею через 13 тиж від настання вагітності вирішити питання про необхідність стаціонарного лікування, беручи до уваги:

• ризик відшарування плаценти;
• ризик передчасних пологів;
• ступінь вагінальної кровотечі;
• здатність жінки відвідувати спеціаліста вторинної допомоги в екстрених випадках.

19. Вагітним із незрозумілою вагінальною кровотечею пропонувати проведення УЗД для визначення локалізації плаценти, якщо місцерозташування плаценти невідоме.

20. Для госпіталізованих вагітних з аномальною вагінальною кровотечею розглянути призначення кортикостероїдів для дозрівання легень плода, якщо протягом 48 год існує підвищений ризик передчасних пологів. Враховувати термін вагітності (див. розділ про застосування кортикостероїдів у матері в настанові NICE щодо передчасних пологів — NG25, 2019).

21. Розглянути можливість обговорення зростаючого ризику передчасних пологів з жінками, у яких відмічають аномальні вагінальні кровотечі.

Список використаної літератури

• 1. National Institute for Health and Care Excellence (2020) Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. Clinical guideline [CG192].
• 2. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Antenatal care. NICE guideline [NG201].
• 3. National Institute for Health and Care Excellence (2015) Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period. NICE guideline [NG3].
• 4. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline [NG133].
• 5. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Intrapartum care for women with existing medical conditions or obstetric complications and their babies. NICE guideline [NG121].
• 6. National Institute for Health and Care Excellence (2008) Maternal and child nutrition. Public health guideline [PH11].
• 7. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Postnatal care. NICE guideline [NG194].
• 8. National Institute for Health and Care Excellence (2010) Pregnancy and complex social factors: a model for service provision for pregnant women with complex social factors. Clinical guideline [CG110].
• 9. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Preterm labour and birth. NICE guideline [NG25].
• 10. National Institute for Health and Care Excellence (2010) Smoking: stopping in pregnancy and after childbirth. Public health guideline [PH26].
• 11. National Institute for Health and Care Excellence (2017) Vitamin D: supplement use in specific population groups. Public health guideline [PH56].
• 12. Public Health England (2021) Immunisation against infectious disease. Guidance, Jan. 21.
• 13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015) Thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, reducing the risk (Green-top Guideline № 37a).