Як вже повідомляло наше видання , у рамках організованого Фондом Арсенія Яценюка «Відкрий Україну» та Міжнародним фондом «Відродження» проекту «Експертиза закордонних трансформацій» 22 листопада 2011 р. відбулася подіумна дискусія «Реформа сфери охорони здоров’я: первинна медицина». У попередніх публікаціях ми ознайомили читачів із поглядами вітчизняних експертів на проблему реформування первинної ланки надання медичної допомоги, а також із досвідом реформування первинної медичної допомоги у Республіці Болгарія . Про особливості запровадження первинної медичної допомоги у Республіці Молдова учасникам дискусії розповіла Ала Немеренко, директор Університетського центру первинної медицини. Протягом останніх 10 років А. Немеренко активно долучилася до процесу реформування, який визначив і трансформував систему охорони здоров’я Молдови. З 2000 р. працювала над створенням Клініки первинної медицини, яка стала однією із найсучасніших громадських поліклінік у Кишиневі. Клініка також послужила моделлю практикування сімейної медицини для решти країни. Як провідний спеціаліст із первинної медицини від Міністерства охорони здоров’я вона ініціювала процес децентралізації та відділення первинної медицини від стаціонарного лікування. А. Немеренко — співавтор ряду фундаментальних політик та стратегій Міністерства охорони здоров’я, наприклад Національної політики громадської охорони здоров’я, Стратегії розвитку системи охорони здоров’я та ін.
На початку доповіді А. Немеренко зазначила, що упродовж останніх років у галузі охорони здоров’я Молдови можна простежити декілька важливих реформ та системних перетворень. Найважливіші з цих реформ відбулися у сферах первинної медичної допомоги і соціального медичного страхування. Значну роль при цьому відіграли міжнародні партнери та проекти у галузі первинної медичної допомоги, підтримані ними. У результаті зараз країна має розвинену сімейну медицину, нові програми університетської та післядипломної підготовки і навчальні програми, сімейних лікарів, які відіграють роль «сторожа воріт», нормативну і фінансову автономію галузі первинної медичної допомоги як незалежної від клінічної медицини, поліпшення доступу до первинних медичних послуг та основних лікарських засобів, підвищення якості послуг, акцент на профілактичних заходах, забезпечення прав пацієнтів. Незважаючи на тривалу економічну та політичну нестабільність у Молдові, сектор охорони здоров’я є вражаючим прикладом консенсусу, досягнутого між політиками, центральними та місцевими органами влади, міжнародними донорами, медичною адміністрацією, а також громадянами і медичною спільнотою, що зумовив чудові результати.
Як же країна пострадянського простору з населенням, яке дещо перевищує 3 млн осіб (за даними перепису населення у 2004 р. — 3 383 300 — Прим. ред.), змогла досягти таких успіхів?
До досягнення Молдовою незалежності (1991) її система охорони здоров’я базувалася на моделі Семашка і мала такі характерні риси:
- вибіркове надання переваги спеціалізованому лікуванню перед комплексним лікуванням;
- велика мережа лікарень і спеціалізованих служб;
- тенденції до вузької спеціалізації;
- диспропорція між третинною і первинною допомогою;
- відсутність клінічних і економічних стандартів;
- бідна технічна база;
- слабка комунікація з пацієнтами тощо.
У зв’язку з негативними наслідками економічного, політичного та соціального перехідного періоду у 90-х роках ХХ ст. у системі охорони здоров’я відбувся значний занепад, який проявився не лише у скороченні доступу до медичних послуг, а й у значному зменшенні фінансування медичних закладів. Сукупні видатки з бюджету на охорону здоров’я скоротилися з 6,7% ВВП у 1996 р. до 3,6% — у 2002 р. Найбільша частка бюджетних коштів йшла лише на покриття поточних витрат медичних закладів. Таким чином, більшість із них зіткнулася з поломками об’єктів і обладнання та недостатнім забезпеченням базовими лікарськими засобами. За такої системи охорони здоров’я перевага в забезпеченні та фінансуванні об’єктів надавалася сектору третинної медичної допомоги.
Первинна медична допомога і превентивна медицина отримували порівняно менше фінансування. Світовий банк підрахував, що у 2000 р. 17 лікарень третинної медичної допомоги та 40 районних лікарень використали понад 70% своїх бюджетів на покращання фізичного стану будівель, а не на медичне обладнання, фармацевтичні препарати, лікування чи зарплати персоналу. При цьому показник середньої зайнятості ліжка багатьох закладів сягав лише 20% і найбідніші верстви населення не могли отримати доступ до їхніх послуг у зв’язку із непомірно високими платежами. Водночас зарплати і виплати персоналу у секторі охорони здоров’я залишались одними з найнижчих у країні. Недостатнє фінансування сектору охорони здоров’я тривалий час перешкоджало підвищенню якості медичних послуг.
З метою покращання ситуації відповідно до Концепції розвитку охорони здоров’я на період 1997–2003 рр., ухваленої урядом у 1997 р., почали проводитися заходи для реструктуризації сектору охорони здоров’я. Також упродовж цього періоду проведено інші важливі законодавчі реформи, такі як прийняття Закону про охорону здоров’я (1995), Закону про обов’язкове медичне страхування (1997).
Незважаючи на обмежені ресурси, Молдова досягла значного успіху внаслідок скорочення видатків на додаткові послуги і перерозподіл ресурсів від лікарень до сектору первинної та невідкладної медичної допомоги. У результаті проведених заходів справжній прогрес відбувся у раціоналізації системи охорони здоров’я внаслідок реструктуризації госпітального лікування — кількість лікарень зменшилася з 300 до 65 у 2000 р. Це є еквівалентом майже 56,2 ліжок на 10 тис. населення порівняно з 97,42 ліжок у Росії та 64,38 ліжок у Європейському Союзі (ЄС) у 2006 р. Як наслідок кількість медичного персоналу скоротилася від 35 лікарів на 10 тис. населення у 1990 р. до 30 — у 2006 р., що відповідає рівню ЄС.
Національна компанія медичного страхування (НКМС) заснована у 2001 р. як незалежна урядова установа, єдина, що здійснює закупівлі медичних послуг. Запровадження обов’язкового соціального медичного страхування у 2004 р. сприяло створенню нової системи фінансування охорони здоров’я, яка характеризується централізованим збором громадських коштів і внесків із центрального бюджету країни. Економічно активне населення країни сплачує внески на обов’язковій основі, пропорційно до розміру своїх зарплат у складі податку на заробітну плату або сплачує єдину ставку однією сумою у разі самозайнятості. Внески у складі податків становлять 35% фонду страхування здоров’я НКМС. Для працюючих громадян внесок становить 3,5% їхнього податку на зарплату, а інші 3,5% — вираховуються з роботодавців. Внески з центрального бюджету країни до фонду страхування здоров’я становлять значну частку (65%) загальних внесків; ці кошти спрямовуються на страхування окремих груп населення, які не роблять внесків, — таких, як діти, студенти стаціонарів професійно-технічних або вищих навчальних закладів, студенти, які отримали ступінь і продовжують навчання за обов’язковими навчальними програмами, офіційно зареєстровані безробітні, вагітні та жінки, які перебувають у декретній відпустці, а також пенсіонери. Соціальне медичне страхування у Молдові базується на таких принципах: солідарності — здорові платять за хворих, молоді — за старих і багаті — за бідних; справедливості та загальної доступності.
Щороку НКМС підписує контракти з медичними закладами з метою забезпечення ними громадян базовим комплексом послуг. Цей комплекс включає первинні медичні послуги, догоспітальну невідкладну допомогу, амбулаторну спеціалізовану допомогу і госпітальну допомогу. Все населення Молдови може користуватися великим спектром послуг первинної медицини і невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, незважаючи на статус страхування особи. За винятком невідкладних випадків, доступ до госпітального та спеціалізованого лікування гарантується застрахованим особам відповідно до направлення сімейного лікаря. Таким чином, сімейний лікар відіграє роль сторожа воріт у системі охорони здоров’я. Незважаючи на те що лише 80% населення охоплене медичним страхуванням, все населення має вільний доступ до сімейних лікарів.
Принципи фінансування медичного страхування такі: для первинної медицини, невідкладної допомоги та амбулаторного спеціалізованого лікування — платежі за особу, для госпітального лікування — за курс лікування, при цьому зараз розробляється механізм відшкодування на основі поділу на діагностичні (діагностично-споріднені) групи. Водночас уряд відповідальний за фінансування 11 національних програм — Діабетичної, Кардіологічної, Психіатричної, Репродуктивного здоров’я тощо.
Задля реалізації вищезазначених реформ Міністерство охорони здоров’я розробило Національну політику в галузі здоров’я та Стратегію розвитку системи охорони здоров’я на 2008–2017 рр., які затверджені та прийняті урядом у 2007 р. Пріоритетними цілями, зазначеними у цій стратегії, є покращання доступу до медичних послуг та підвищення їх якості, більш ефективне використання фінансових ресурсів, а також гарантування та розвиток первинної медичної допомоги.
Таким чином, чітко зазначається, що при реформуванні системи охорони здоров’я у Республіці Молдова особливий наголос робиться на основних проблемах системи охорони здоров’я, таких як:
- створення та покращання законодавчого середовища;
- покращання механізмів фінансування;
- розширення доступу до медичних послуг;
- навчання медичного персоналу;
- децентралізація системи охорони здоров’я;
- модернізація та підвищення якості.
Усі реформи, проведені протягом останніх 10 років, привели до зростання бюджету системи охорони здоров’я більше ніж у 6 разів: з 589,7 млрд молдавських леїв у 2001 р. до 3930,2 млрд молдавських леїв у 2010 р., а також до збільшення частки витрат на охорону здоров’я у ВВП — з 3,6% у 2002 р. до 6,4% — у 2009 р.
Сектор первинної медичної допомоги був значно реформований починаючи з 1996 р., зараз в його основу покладено модель загальної медичної практики сімейних лікарів. У 1997 р. урядом прийнято Постанову № 1134 «Про розвиток первинної медичної допомоги», що затвердила сімейну медицину як спеціальність, ввела принцип вільного вибору сімейного лікаря та замінила постатейні бюджети надавачів послуг первинної допомоги на систему відшкодувань за особу. Відповідальність за управління первинною медичною допомогою, лікарнями, які надають вторинну медичну допомогу, а також послугами невідкладної допомоги була покладена на місцеві органи влади.
Обсяг і перелік послуг первинної медичної допомоги визначено у Базовому пакеті послуг обов’язкового соціального медичного страхування. Послуги включають загальні та педіатричні консультації та направлення, патронат у дитячому віці, пренатальну та постнатальну допомогу, вакцинацію, лікування гострих і хронічних захворювань, психічних захворювань, планування сім’ї, допомогу при гепатиті та туберкульозі, епідеміологічний контроль, виклики лікаря додому, медсестринську допомогу, промоцію здорового способу життя та профілактичні заходи. Окрім цього, сімейні лікарі призначають основні препарати, вартість яких відшкодовується згідно з контрактами НКМС з аптеками. Відповідно, хоча надавачі послуг первинної допомоги не отримують жодного прямого фінансування на лікарські засоби, вони мають приблизний бюджет на призначення.
Зараз пацієнти можуть вільно вибирати свого сімейного лікаря, їхній вибір лише дещо обмежується географічним розміщенням. Сімейні лікарі діють як сторожі воріт до вторинної медицини, надаючи направлення на амбулаторне та стаціонарне лікування. Проте існує перелік із 80 діагнозів, з якими пацієнти мають прямий доступ до спеціалізованої допомоги, без направлення, що включає діабет, астму, туберкульоз, рак, психіатричні захворювання, деякі серцево-судинні захворювання тощо.
Населення Молдови має хороший доступ до первинних медичних послуг — результати дослідження свідчать, що 87% домашніх господарств знаходяться в межах 5 км від центру первинної медичної допомоги, і 79% пацієнтів із сільської місцевості та 93% із міських зон можуть добратися до найближчого до них закладу первинної допомоги менше, ніж за 1 год. Значні диспропорції залишаються у розподілі персоналу, оскільки справді важко набрати й утримати лікарів у сільських регіонах. Виходячи з норми, згідно з якою на 1 сімейного лікаря припадає 1500 осіб, сімейними лікарями забезпечено 88,9% населення, однак із великими відхиленнями залежно від місцезнаходження — у той час, як у Кишиневі близько 98,6% населення забезпечено сімейними лікарями, в окремих районах забезпечено менше 50% населення.
Мережа закладів первинної медицини зараз налічує чотири типи надавачів послуг із загальною кількістю близько 1200 закладів:
- центри сімейних лікарів, що функціонують на базі колишніх районних поліклінік і часто обслуговують велику кількість мешканців — понад 50 тис. (у міській зоні);
- центри здоров’я (у сільській місцевості);
- кабінети сімейного лікаря, які мають лише 1 лікаря і обслуговують понад 1000 мешканців (у сільській місцевості);
- фельдшерські пункти, у яких працюють асистенти сімейних лікарів, що обслуговують села/місцевості з населенням менше 1000 осіб.
Станом на 1 січня 2011 р. у цих закладах працювали 1974 сімейних лікарі. Однак необхідна кількість становить 2500 осіб. Середній вік сімейних лікарів — 47 років. Місцеві органи публічної влади є власниками будівель і майна центрів здоров’я та відповідальними за їхній ремонт і обслуговування. Однак на будівлі та обладнання вони виділяють незначне фінансування.
Фінансування первинної медичної допомоги зросло у відношенні до скорочення фінансування госпітальної допомоги — з 10% від загальних урядових видатків на первинну медичну допомогу у 1999 р. до 31% у 2010 р. Як частина Стратегії розвитку сектору охорони здоров’я на 1997–2003 рр., з метою зміни акценту системи зі спеціалізованої допомоги на первинну медичну допомогу прийнято ряд постанов, які містили вимогу про те, що 35% місцевих бюджетів на охорону здоров’я необхідно направляти на первинну медичну допомогу.
У 1990-х роках послуги первинної медичної допомоги були інтегровані у послуги лікарень і фінансувалися відповідно до кількості персоналу цього закладу на основі бюджету попередніх періодів. З 2000 по 2003 р. центри первинної медичної допомоги мали незалежний юридичний статус та фінансувалися з державного бюджету за принципом витрат із розрахунку на 1 особу. Із впровадженням медичного страхування надавачі послуг первинної медичної допомоги знову були інтегровані в районні лікарні, але їхні фонди часто використовувались для фінансування послуг лікарень.
Лише із січня 2008 р. первинна медична допомога нарешті була відокремлена від госпітальної допомоги і отримала незалежний юридичний та фінансовий статус, окремі договори з НКМС. Насправді результатом стало зростання щонайменше в 3 рази зарплат у закладах первинної медичної допомоги, збільшення мотивації медичного персоналу до виконання ним своїх обов’язків, зростання прихильності та збільшення задоволення пацієнтів якістю наданих послуг. Така автономія дозволила закладам первинної медичної допомоги розробити стратегічні плани для відповідних сіл/міст, більш активно залучити місцеві органи влади, зокрема до ідентифікації та вирішення медичних проблем їхніх спільнот.
З 2004 по 2008 р. методи фінансування надавачів послуг первинної медичної допомоги були структуровані таким чином: платежі з розрахунку за особу, щорічні бонуси за досягнення якісних показників, разові платежі, що покривають витрати на пацієнтів, які лікуються у денних стаціонарах та на дому. Важливою зміною було стимулювання надавачів послуг первинної медицини на основі якісних показників. На жаль, із 2009 р. Міністерство охорони здоров’я та НКМС більше не підтримують ці ініціативи.
Незважаючи на чималу кількість аргументів проти запровадження сімейної медицини внаслідок побоювань щодо передачі спостереження дітей від педіатричної служби до сімейного лікаря, показники дитячого здоров’я насправді покращилися — зареєстровано значне зниження дитячої смертності до 11,7 смертей на 1000 народжених живими до 2010 р., в той час як Цілі Розвитку Тисячоліття, що передбачають 12,1 смертей на 1000 народжених живими, була досягнута у 2006 р. Окрім цього, перинатальна смертність знизилася з 10,3 смертей на 1000 народжених живими до 2007 р., смертність дітей віком молодше 5 років знизилася до 14,3 смертей на 1000 народжених живими до 2009 р. Показники здоров’я дітей є дещо кращими, ніж у інших державах СНД.
Усі сімейні лікарі навчаються в Державному медичному і фармацевтичному університеті, їхня підготовка та акредитація строго регулюється. Лікарі мають також проходити безперервну професійну підготовку кожних 5 років та здавати екзамени перед резидентурою. Досягнуто покращень у післядипломній підготовці, зокрема у сфері управління охороною здоров’я та сімейної медицини. Підготовкою медсестер у Молдові займаються 5 медичних коледжів. Внаслідок реформ останніх років особлива увага приділяється підготовці сімейних лікарів, значно покращено програми їх підготовки. Підготовка сімейних лікарів розпочалась у Молдові у 1993 р. з програми стажування, ініційованої Державним медичним і фармацевтичним університетом. Факультет сімейної медицини відкрито в університеті у 1998 р. З 1998 по 2006 р. існували також 4-місячні курси перепідготовки для спеціалістів (зокрема педіатрів і терапевтів), які працюють у сфері первинної медичної допомоги. Метою було формування критичної маси сімейних лікарів для підтримки проведення реформи галузі первинної медичної допомоги у Молдові, і близько 2000 спеціалістів пройшли перепідготовку й отримали кваліфікацію сімейного лікаря. За період 1995–2004 рр. кількість працюючих сімейних лікарів у Молдові збільшилася з 57 до 2096 осіб, і це зростання є одним з основних досягнень цієї реформи за останні роки. У 2000–2010 рр. близько 700 лікарів закінчили 3-річну програму резидентури з сімейної медицини. За цей період у Кишиневі створено дві моделі сімейної практики, з цього часу вони використовуються на всіх рівнях підготовки лікарів країни. Одна з них, Університетська клініка первинної медичної допомоги, була створена за підтримки USAID та проекту Фонд соціальних інвестицій Світового банку.
Використання зовнішніх ресурсів зробило значний внесок у розвиток системи первинної медицини. Вона отримувала фінансування і допомогу від ЄС, USAID та американської корпорації «Виклики тисячоліття», UNICEF, UNDP, UNFPA, ВООЗ, Інституту відкритого суспільства Сороса. Наприклад, протягом 1999–2004 рр. 1,6 млн дол. США з державного бюджету були доповнені кредитом у розмірі 10 млн дол. від Світового банку та грантом у розмірі 10 млн дол. від уряду Нідерландів на модернізацію центрів невідкладної та первинної медичної допомоги і скорочення надлишкових потужностей в госпітальному секторі. Цей проект підтримував підготовку сімейних лікарів, медсестер, менеджерів, закупівлю обладнання та ремонт 100 закладів первинної допомоги у сільській місцевості. Окрім цього, проект фінансував масштабну просвітницьку та комунікаційну кампанію щодо запровадження системи страхування здоров’я та системи первинної медичної допомоги. Інший проект був реалізований протягом 2005–2007 рр. за фінансування фонду TACIS ЄС у розмірі 2,5 млн євро з метою розробки низки якісних показників та обґрунтування відокремлення первинної медичної допомоги від госпітальної допомоги на основі досвіду одного пілотного району. У 2007–2008 рр. американська корпорація «Виклики тисячоліття» підтримала навчання усіх сімейних лікарів у сфері управління первинною медичною допомогою та опрацювання національних клінічних протоколів. У 2008–2009 рр. інший проект ЄС у розмірі 6 млн євро фінансував закупівлю обладнання для закладів первинної медичної допомоги та розробку 80 клінічних інструкцій для сімейних лікарів. Протягом 2007–2011 рр. ще один проект Світового банку у розмірі 5 млн дол. фінансує повну реконструкцію 36 центрів здоров’я у сільській місцевості.
У одному з досліджень 2001 р., проведених Світовим банком, Черконе і Годіньє визначили три фактори, що сприяли реформам сектору охорони здоров’я в Молдові:
1. Заінтересованість у зміні всіх ключових осіб, відповідальних за прийняття рішень, та розподіл політичного ризику між усіма рівнями влади.
2. Згода між центральними та місцевими органами влади щодо середньострокового плану реструктуризації.
3. Консенсус між міжнародними донорами та кредитуючими агенціями щодо найбільш адекватного напрямку і темпу реформ.
Іншими визначальними факторами успіху для реформи первинної медичної допомоги є: покращання міжрегіональної співпраці та передачі знань; збільшення інвестицій у довгострокові процеси управління змінами порівняно з інвестиціями у техніку та інфраструктуру; одночасна діяльність на стратегічному та операційному рівнях із метою забезпечення успішної реалізації; покращання та підвищення статусу й ролі сімейних лікарів у системі охорони здоров’я та серед населення; покращання мотиваційних стимулів для персоналу, що працює в секторі первинної медичної допомоги; покращання внутрішньої комунікації у системі охорони здоров’я та зовнішньої — з громадянами; розробка цілісного підходу до реформування, який би забезпечив врахування усіх компонентів системи; а також погоджена стратегія виходу міжнародних донорів з метою забезпечення довгострокової стійкості напрацьованого.
Реформування сектору первинної медичної допомоги дало такі переваги:
- високу доступність основних медичних послуг для всього населення;
- уніфіковане базове обладнання в медичних закладах країни;
- покращання якості медичної допомоги шляхом використання клінічних протоколів та якісних показників;
- покращання підготовки сімейних лікарів внаслідок безперервної освіти;
- мотиваційну політику для сімейних лікарів;
- перенесення найкращого досвіду управління первинною медичною допомогою;
- покращання співпраці між сімейними лікарями та усіма іншими медичними спеціалістами;
- цілісність системи первинної медичної допомоги, що враховує особливості конкретної спільноти.
Науково доведено факт, що міцна система первинної медичної допомоги сприяє покращанню здоров’я населення, водночас зменшуючи загальні витрати на охорону здоров’я будь-якої країни, а слабка система первинної медичної допомоги, натомість, приводить до зростання захворюваності населення та збільшення витрат (Школа громадського здоров’я Блумберга університету Джона Гопкінса, 2002).
Завершуючи виступ, А. Немеренко наголосила, що первинна медична допомога відіграє роль основного елемента усієї системи допомоги пацієнту та у XXI ст. має особливий вплив на еволюцію охорони здоров’я у всьому світі.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
