Патологічні інгібітори згортання крові: поширення, діагностика, клінічні прояви та лікування

Вступ

Важливу роль у регуляції процесу згортання крові й обмеженні тромбоутворення відіграють природні інгібітори згортання — первинні фізіологічні антикоагулянти. Вони впливають на всі етапи тромбіногенезу та фібринолізу і таким чином контролюють активацію згортання крові. Перш за все до них відносять інгібітори серинових протеаз, які пригнічують активовані фактори системи згортання (антитромбін — АТ ІІІ, tissue factor pathway inhibitor — TFPI, гепариновий кофактор ІІ, тромбомодулін, С1-інгібітор, протеїн Z/Z-залежний інгібітор протеаз, α₂-антиплазмін) (Зубаиров Д., 2000; Насонов Е., 2004; Corral J. et al., 2007). Фізіологічний антикоагулянт іншої групи природних інгібіторів — протеїн С — за допомогою кофактора (протеїну S) інактивує фактор Vа (FVа) та фактор VIIIa (FVIIIa). У плазмі крові наявні також білки β₂-глікопротеїн-1 (β₂-ГП-1) та анексин V, що нейтралізують активовані фосфоліпіди і таким чином здійснюють регуляцію згортання (Насонов Е., 2004; Rand J.H. et al., 2004; de Groot P.G., Derksen R., 2006).

Однак значну роль у розвитку імунозумовлених патологічних станів відіграють патологічні інгібітори згортання крові. До них відносять нейтралізуючі інгібіторні антитіла факторів згортання у хворих на гемофілію та інші коагулопатії, набуті інгібітори прокоагулянтів у осіб без вродженого дефіциту факторів згортання та антифосфоліпідні антитіла (АФЛА)/вовчаковий антикоагулянт (ВА).

Серед хворих на гемофілію А частота розвитку специфічних інгібіторів становить 15–35%. У хворих на гемофілію В частота появи інгібіторів нижча і знаходиться у ме­жах 1–7,5% (Astermark J., 2006а; DiMichele D.M., 2006; Hay C.R. et al., 2006; Reding M.T., 2006). Набута імунна коагулопатія трапляється з частотою 1–4:1 млн осіб на рік, але точний показник не визначено, що пов’язано з недіагностованими випадками (Giangrande P., 2005; Franchini M., Lippi G., 2008; Collins P. et al., 2010). Підвищений вміст АФЛА виявляється у крові 2–7% здорових людей. Клінічне значення АФЛА у цьому випадку нез’ясоване (Насонов Е., 2004). Частота появи АФЛА у осіб без супутнього захворювання залишається невідомою. Кількість пацієнтів із гіперпродукцією АФЛА на фоні основного захворювання становить від 20 до 50% і є різною при кожній нозології (Del Papa N., Vaso N., 2010).

Наводимо три випадки діагностики та лікування хворих із різними видами патологічних інгібіторів згортання, поява яких супроводжувалася геморагічним синдромом.

Випадок 1

Хворий Х., 26 років, мешканець міста Львова, з дитинства спостерігався та лікувався у Державній установі (ДУ) «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України» з діагнозом «гемофілія А». У 1996 р. звернувся для надання медичної допомоги з приводу гемартрозу правого колінного суглоба. Під час лікування на 5-ту добу введення препаратів FVIII (кріопреципітат) покращання стану не було, з’явились ознаки резистентності до замісної трансфузійної терапії.

При огляді пацієнта показники життєдіяльності — без особливих змін. Права нижня кінцівка у вимушеному положенні (фізіологічна контрактура правого колінного суглоба під кутом 80°), суглоб збільшений в обсязі, напружений, різко болючий при пальпації, шкіра не змінена.

Дані лабораторних обстежень при госпіталізації були такими. Загальний аналіз крові: гемоглобін — 135 г/л, еритроцити — 4,2 · 10¹²/л, лейкоцити — 7,0 · 10⁹/л, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) — 8 мм/год, тромбоцити — 338,4 · 10⁹/л.

Коагулограма: вміст FVIII <1%, рівень інгібіторних антитіл до FVIII — 8,8 Бетезда-одиниць (БО)/мл, активності ВА не виявлено.

На основі отриманих даних діагностовано гемофілію А з інгібітором у високому титрі, гемартроз правого колінного суглоба.

Пацієнту проведено лікування препаратом рекомбінантного FVIIа в дозі по 70 мкг/кг маси тіла кожні 2 год 3 введення внутрішньовенно, потім кожні 6 год 4 рази. Стан хворого поліпшився, біль у суглобі не турбував.

Хворий Х. протягом 15 років (з 1996 по 2011 р.) перебуває на обліку у нашій установі. Йому проводяться планові обстеження (визначення активності FVIII та титру інгібітору) 2 рази на рік та при кожному зверненні у стаціонар. Інгібітор був наявний постійно, титр коливався в межах від 1,6 до 31 БО/мл. Найчастішими геморагічними проявами були гемартрози правого та лівого колінних суглобів, правого гомілково-ступневого суглоба, ретроперитонеальні, пахові та внутрішньом’язові гематоми. У плановому порядку у 2001 та 2005 р. хворому проведено операції хімічної синовектомії (синовіортез) із рифампіцином на правому та лівому колінному і правому гомілково-ступневому суглобах, що дозволило знизити частоту рецидивів гемартрозів до 1–2 разів на рік. Незважаючи на це, розвинулася гемофілічна артропатія цих суглобів та деформівний артоз ІІІ–ІV ступеня. На даний момент хворий потребує хірургічного ортопедичного лікування — ендопротезування правого колінного суглоба.

Гемостатична терапія проводилася препаратами «обхідного» механізму дії (рекомбінантний FVIIа, антиінгібіторний антикоагулянтний комплекс). Усі спроби застосувати у хворого при низькому титрі інгібітору нейтралізуючі дози концентратів FVIII призводили до зростання титру антитіл, зниження рівня FVIII <1% та посилення кровотечі, що підтверджує сильну імунну відповідь пацієнта.

Випадок 2

Хворий М., 26 років, мешканець міста Львова, професійний спортсмен, звернувся до ургентного хірургічного відділення зі скаргами на набряк, гіперемію, біль у ділянці правої кисті, підвищену до 39 °С температуру тіла, обмеження рухів у суглобах кисті. Встановлено діагноз: підапоневротична флегмона долонної поверхні правої кисті. З анамнезу відомо, що після тренування з’явилися біль та набряк у долонній ділянці правої кисті. Після іммобілізації кінцівки вираженість симптомів не зменшувалася, а навпаки, з’явилися ознаки компресії. 06.09.2000 р. проведено операцію — розкриття гематоми, дренування. 12.09.2000 р. виконано повторну операцію — ревізію рани із зупинкою ерозивної кровотечі. Пацієнт був проконсультований та госпіталізований у спеціалізоване відділення для хворих на коагулопатію ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України». При огляді на долонній поверхні правої руки дві глибокі рани: одна діаметром 3 см, друга — розміром 7×4 см, дно яких вкрите фібрином, ранова поверхня з ознаками свіжої капілярної кровотечі.

У минулому, зі слів хворого, підвищеної кровоточивості не спостерігалося, у родичів також не виявлено підвищеної схильності до кровотеч. Пацієнт не вживав антикоагулянтів та нестероїдних протизапальних препаратів. Впродовж останніх років періодично приймав препарати анаболічної дії.При огляді пацієнта показники життєдіяльності без особливих змін. Дані лабораторних обстежень при надходженні такі.

Загальний аналіз крові: гемоглобін — 140 г/л, еритроцити — 4,8 · 10¹²/л, лейкоцити — 10 · 10⁹/л, ШОЕ — 24 мм/год, тромбоцити — 334,4 · 10⁹/л.

Дані коагулограми: час згортання за Лі — Уайтом — 12 хв (норма — 5–10 хв), у силіконованій пробірці — 25 хв (норма — 10–15 хв), протромбіновий час плазми крові — 15,2 с (норма — 14–16 с), протромбіновий індекс (ПІ) — 99% (норма 90–110%), активований час рекальцифікації — 82 с (норма — 50–70 с), активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ) — 38 с (норма — 35–55 с), фібриноген — 4 мг/мл (норма — 2–4 мг/мл), агрегація тромбоцитів під дією агоніста аденозиндифосфату (АДФ) — 15 с (норма — 12–19 с), час кровотечі за Дюком — 3 хв (норма — 3–5 хв); активність FVIII — 50% (норма — 60–200%), титр інгібіторних антитіл до FVIII — 11 БО/мл, активності ВА не виявлено.

На основі отриманих даних діагностовано імунну коагулопатію — набутий дефіцит FVIII згортання крові.

Пацієнту проведено лікування: преднізолон у дозі 1 мг/кг маси тіла протягом 3 тиж, етамзилат, пара-амінометилбен­зойна кислота, доксициклін, щоденні перев’язки. Рани загоїлися через 1 міс повністю вторинним натягненням. При визначенні FVIII та інгібіторів FVIII у динаміці отримано такі результати. У аналізі від 04.10.2000 р.: рівень FVIII — 59%, титр інгібіторних антитіл — 6 БО/мл; 17.10.2000 р.: рівень FVIII збільшився до 81%, інгібіторних антитіл до FVIII не виявлено.

Під час спостереження протягом наступних двох років у пацієнта геморагічних проявів не зафіксовано та при лабораторному обстеженні змін у системі згортання, зокрема інгібіторних антитіл до FVIII, не виявлено.

Випадок 3

Хворий В., 56 років, мешканець міста Львова, не працює, у 2001 р. звернувся до консультативної поліклініки ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини» НАМН України» зі скаргами на підвищену кровоточивість загалом та для встановлення причини кровотечі, яка виникла під час операції лапароскопічної холецистектомії.

При опитуванні стало відомо, що у 1976 р. під час служби в армії пацієнт отримав значну дозу радіоактивного опромінення. У сімейному анамнезі порушень у згортанні крові не виявлено. Були скарги на підвищену кровоточивість, яку лікарі пов’язували з періодичним зменшенням кількості тромбоцитів. В анамнезі — біологічна псевдопозитивна реакція Вассермана (неспецифічна серореакція). Під час обстеження пацієнт не застосовував антикоагулянтів та нестероїдних протизапальних препаратів.

При огляді пацієнта показники життєдіяльності — без особливих змін. Дані лабораторних обстежень наведені нижче.

Загальний аналіз крові: гемоглобін — 96 г/л, еритроцити — 3,5 · 10⁹/л, лейкоцити — 7,2 · 10⁹/л, ШОЕ — 50 мм/год, тромбоцити — 124,4 · 10⁹/л. Показники біохімічного аналізу крові та загального аналізу сечі в нормі, протеїнограма без змін.

Коагулограма: час згортання за Лі — Уайтом — 31 хв (норма — 5–10 хв), у силіконованій пробірці >1 год (норма — 10–15 хв), протромбіновий час плазми крові — 41,4 с (норма — 14–16 с), ПІ — 36% (норма — 90–110%), АПТЧ — 140 с (норма — 35–55 с), фібриноген — 5,69 мг/мл (норма — 2–4 мг/мл), агрегація тромбоцитів під дією агоніста АДФ — 19,2 с (норма — 12–19 с). У тестах на змішування плазми хворого з нормальною плазмою (1:1) корекції подовженого протромбінового часу та АПТЧ не наставало.

У нас виникла підозра щодо наявності у пацієнта патологічних інгібіторів згортання. При подальшому обстеженні виявлено ВА з високою активністю. При імуноферментному дослідженні титр загальних АФЛА IgG та IgM становив 76 од./мл та 56 од./мл відповідно. Тести на наявність системного червоного вовчака та інших системних захворювань сполучної тканини були негативними.

Кількісні аналізи показали зниження активності FVIII <1% (норма — 60–200%) та активності фактора ІХ (FІХ) <1%. Кількісно визначити методом Бетезда (Bethesda) наявність інгібіторів FVIII та FIX згортання крові було неможливо, очевидно, завдяки «екрануючому» ефекту ВА.

На основі отриманих даних діагностовано антифосфоліпідний синдром (АФС), геморагічний синдром на ґрунті ВА- асоційованої гіпопротромбінемії та АФЛА-асоційованої персистуючої тромбоцитопенії.

У разі кровотечі хворому рекомендовано імуносупресивну терапію (преднізолон), етамзилат, аскорбінову кислоту + рутозид, амінокапронову кислоту, інозин, аспарагінат K-Mg, пара-амінометилбензойну кислоту, еферентні методи лікування (плазмаферез).

Протягом 10 років хворий перебуває на диспансерному обліку в нашій установі, періодично амбулаторно та стаціонарно лікується з приводу геморагічних загострень, що проявляються у вигляді міжм’язових гематом, носових та ясневих кровотеч.

Обговорення

Патологічні інгібітори згортання крові можуть пригнічувати та нейтралізувати як екзогенні, так і ендогенні фактори згортання крові. За природою та походженням розрізняють алоімунні та аутоімунні інгібіторні антитіла, клініко-лабораторна характеристика яких представлена у таблиці.

Як у випадку 1, у хворих із вродженими коагулопатіями (переважно з гемофілією А або В) на фоні замісної трансфузійної терапії можуть виникати специфічні інгібіторні антитіла до дефіцитного прокоагулянта, викликаючи явища резистентності до цієї терапії. Вважають, що інгібітори є високоафінними поліклональними, переважно алоантитілами, які специфічно нейтралізують прокоагулянтну активність екзогенного (лікувального) фактора згортання (Astermark J., 2006b; Hay C.R. et al., 2006; Reding M.T., 2006). Патологічні аутоантитіла, які характеризуються імунною нейтралізацією циркулюючого ендогенного (власного) фактора згортання, можуть виникати у осіб без спадкових геморагічних захворювань та спричиняти тяжкі, часто неконтрольовані кровотечі (Kessler C. (Ed.), 1995; Giangrande P., 2005; Ma A.D., Carrizosa D., 2006; Franchini M., Lippi G., 2008; Collins P. et al., 2010). Таке захворювання (випадок 2) отримало назву набутої (аутоімунної) гемофілії, або імунної коагулопатії. Найчастіше виникають аутоантитіла до FVIII та FІХ, хоча відомі рідкісні випадки виникнення набутих інгібіторів до інших прокоагулянтів (Kessler C. (Ed.), 1995; Giangrande P., 2005; Lucía J., Aguilar C., 2005; Бужерак Н.Ф. та співавт., 2006; Hay C.R. et al., 2006; Muszbec L. et al., 2006).

Ще один тип патологічних інгібіторів згортання — АФЛА/ВА. Це гетерогенна популяція бімодальних аутоантитіл, які завдяки високій спорідненості до фосфоліпідів при взаємодії з білком-кофактором утворюють бівалентні комплекси і перешкоджають процесам згортання на каталітичній поверхні, що призводить до порушення функціонування системи згортання (Насонов Е., 2004; Miyakis S. et al., 2006; Giannakopoulos B. et al., 2007, Hirmerova J. et al., 2010).

Діагностика

Діагностику інгібіторних антитіл у хворих на гемофілію та у осіб із набутою імунною коагулопатією проводять за допомогою скринінгових (якісних) тестів на основі АПТЧ, кількісного вимірювання інгібітору методом Бетезда (модифікація Nijmegen) та імуноферментних методів (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay/ELISA). За 1 одиницю інгібітору (БО) прийнята така кількість інгібітору, яка інактивує (нейтралізує) 0,5 од. FVIII (ІХ) в 1 мл плазми крові (Kasper C.K. et al., 1975; Ewing N., Kasper С.K., 1982; Giles A.R. et al., 1998; Sahud M.A., 2000; Lindgren A. et al., 2002; Bowyer A. et al., 2004; DiMichele D.M., 2006; Lillicrap D. et al., 2006). Є дані про позитивну кореляцію показників між методом ELISA та методом Бетезда (Shetty S. et al., 2003; Almeida A. et al., 2004). Останнім часом широко застосовують методи визначення титру інгібітору на основі використання хромогенних субстратів.

Традиційними методами діагностики АФЛА є дві групи досліджень: визначення ВА на основі подовження коагуляційних фосфоліпідзалежних тестів, яке дозволяє виявити якісний вплив антитіл на систему згортання крові, та кількісне визначення різних видів АФЛА (або суміші антитіл) за допомогою імуноферментного методу (Brandt J.T. et al., 1995; Greaves M. еt al., 2000; Jennings I. et al., 2002; Баркаган З.С. и соавт., 2003; Hirmerova J. et al., 2010; Pengo V. et al., 2010).

Біологічна псевдопозитивна реакція Вассермана може бути маркером наявності патологічних антитіл до кардіоліпіну, що й спостерігалося у хворого в описаному вище випадку 3.

Фактори ризику

Серед основних факторів ризику, які можуть сприяти виникненню специфічних інгібіторних антитіл, виділяють генетичні (пов’язані з пацієнтом): тяжкість хвороби, сімейний анамнез, расова приналежність, тип генної мутації FVIII (IX), гаплотип генів головного комплексу гістосумісності (major histocompatibility complex/MHC) класу І та ІІ, поліморфізм генів цитокінів та Т- лімфоцитів); та фактори, зовнішні (пов’язані з лікуванням): вік початку лікування, дози препаратів, вид кровотечі, тривалість та інтенсивність лікування, тип препарату, його імуногенність, зміна типу препарату, наявність інфекції, хірургічні втручання, травматичні крововиливи, післяопераційний стан. (Key N.S., 2004; Astermark J., 2006а; b; Hay C.R. et al., 2006; Kempton C.L. et al., 2006; Oldenburg J., Pavlova A., 2006; Peyvandi F. et al., 2006; Reding M.T., 2006; Gouw S.C. et al., 2007a; b; Santagostino E., 2007; Ragni M. et al., 2009; van der Bom J.G. et al., 2009).

Механізми впливу

Інгібітори до дефіцитного фактора у хворих на гемофілію розвиваються у будь-який період життя, але більшість випадків спостерігається у дитинстві (до 6 років). Якщо розпочато замісну трансфузійну терапію, інгібітор може виникнути в середньому до 20-го дня після початку введення препарату фактора. Імунологічною причиною гіпер­продукції інгібіторних антитіл у хворих на гемофілію є сприйняття імунною системою екзогенного фактора згортання як чужорідного білка (Astermark J., 2006b; Reding M.T., 2006; van Helden P.M. et al., 2007). При набутій гемофілії поява інгібіторів спричинена порушенням механізмів імунної толерантності (Kessler C., 1995; Delgado J., 2003; Giangrande P., 2005; Hay C.R. et al., 2006).

Так само, як і у пацієнтів із вродженими коагулопатіями, синтез АФЛА зумовлений і внутрішніми факторами — генетичною схильністю (сімейною спадковістю, human leukocyte antigen — HLA-генотипом), порушенням загального імунного контролю, основним захворюванням (аутоімунним, злоякісним новоутворенням та ін.), і зов­нішніми — вірусними і бактеріальними —інфекціями, застосуванням деяких лікарських засобів (Nash M.J. et al., 2003; Насонов Е., 2004; Giannakopoulos B. et al., 2009; Del Papa N., Vaso N., 2010).

Етіологія набутої імунної коагулопатії остаточно не з’ясована, а індивідуальні фактори, що їй сприяють, ще не ідентифіковані. Відомо, що значна частина випадків (>50%) є ідіопатичними. Решта пов’язана з різноманітними аутоімунними, лімфопроліферативними захворюваннями, вагітністю, алергічними станами, застосуванням деяких лікарських засобів (Kessler C. (Еd.), 1995; Giangrande P., 2005; Hay C.R. et al., 2006; Reding M.T., 2006; Franchini M., Lippi G., 2008; Huth-Kühne A. et al., 2009; Mannucci P.M., Peyvandi F., 2009). Очевидно, у випадку 2 гіперпродукція патологічних аутоантитіл до FVIII виникла не на ґрунті основ­ного захворювання, а була спровокована анаболічними препаратами, тобто була медикаментозно індукована. Частіше імунна коагулопатія розвивається у старшому віці (58–94 років), хоча в цілому віковий діапазон є значно більшим — від 2 до 89 років (Collins P. et al., 2010). В молодших вікових групах спостерігається перевага серед хворих жінок, що пов’язано з появою інгібітору у період вагітності.

Алоімунні інгібіторні антитіла у хворих на спадкову коагулопатію та аутоімунні антитіла при набутій імунній коагулопатії належать до IgG (переважно підкласу 1 або 4). Мішенню для них є епітопи доменів молекули FVIII, які беруть участь у взаємодії прокоагулянта з іншими коагуляційними факторами при формуванні теназного комплексу (Key N.S., 2004; Reding M.T., 2006). Титр аутоантитіл до FVIII при набутій гемофілії може коливатися від 20 до 3600 БО/мл (Kessler C. (Еd.), 1995). Ці антитіла виснажують власний циркулюючий фактор FVIII зазвичай до низького рівня (<1%). При високих титрах інгібітору до FVIII активність FXI, FXII та FIX у хворого на імунну коагулопатію може бути зниженою. При визначенні титру інгібітору в разі більшого розведення дослідної плазми крові можна визначити істинний рівень цих факторів, тоді як активність FVIII лишиться низькою (Delgado J., 2003).

АФЛА є аутоантитілами класу IgG, IgM, IgА або їх сумішшю. Мішенями для АФЛА стають фосфоліпіди, які локалізуються на внутрішній поверхні біомембран та мають негативний або нейтральний заряд. Взаємодія АФЛА з фосфоліпідом — складний феномен, в реалізації якого ключову роль відіграють білки-кофактори (Зубаиров Д., 2000; Насонов Е., 2004; Hirmerova J. et al., 2010). Аутоантитіла можуть бути спрямовані на близько 20 різних білків, зв’язаних із фосфоліпідами, що беруть участь у згортанні крові. Найчастіше це β₂-ГП-1, протромбін, кардіоліпін, анексин V, протеїн С, протеїн S (Насонов Е., 2004; de Groot P.G., Derksen R., 2006; Giannakopoulos B. et al., 2007; Hirmerova J. et al., 2010). Нещодавно виявлено ще декілька посередників — антигенних мішеней у здійсненні патогенетичних ефектів АФЛА: Е-селектин, FVII/FVIIa, лізофосфатидна кислота, кініногени, ADAMTS 13 (a disintegrin and metallo­proteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13), протеїн Z/Z-залежний інгібітор протеаз (Bidot C.J. et al., 2003; Espinola R.G. et al., 2003; Forastiero R.R., 2003; Katsunuma J. et al., 2003; Austin S.K. et al., 2006).

Класифікація

Найважливішою характеристикою інгібіторних антитіл до FVIII (ІХ) вважається їх умовний поділ за інтенсивністю відповіді імунної системи хворого на повторне введення екзогенного FVIII (ІХ). Розрізняють інгібітори сильної та слабкої відповіді (Key N.S., 2004; Astermark J., 2006а). Імунна система хворого Х. (випадок 1) реагувала активно і швидко, пікова активність (титр) інгібітору >5 БО/мл, тому ми відносимо інгібітори у цього пацієнта до сильнореагуючих.

Крім того, відомі транзиторні інгібітори, рівень яких спонтанно знижується протягом тижнів або місяців, та інгібітори — випадкові знахідки, що діагностуються завдяки частим лабораторним дослідженням (DiMichele D.M., 2006).

Інгібітори до FVIII при спадковій та набутій гемофілії класифікують на основі кінетики, або здатності до прогресивної інактивації фактора згортання. Розрізняють дві моделі кінетичних реакцій та відповідно два типи інгібіторів: інгібітори І типу (прогресивні, залежні від часу) діють за простою кінетикою І порядку та інгібітори ІІ типу (негайні) діють за складною комплексною кінетикою ІІ порядку (Green D., 2011). Вважають, що, на відміну від гемофілії, при набутій коагулопатії частіше виявляється складна комплексна кінетика інактивації, що зумовлено участю аутоантитіл (Kessler C. (Еd.), 1995; Key N.S., 2004). Оскільки АФЛА також є чинниками аутоімунної природи, вони завжди діють негайно і є інгібіторами ІІ типу.

Виділяють два великі різновиди АФЛА: групу антитіл, які об’єднують під назвою ВА (анти-β₂-ГП-1-антитіла, антипротромбінові антитіла), та антикардіоліпінові антитіла, які безпосередньо взаємодіють із кардіоліпіном або утворюють комплекси з β₂-ГП-1, протромбіном і анексином V. АФЛА, які опосередковують активність ВА, та антикардіоліпінові є близькими, але не ідентичними аутоантитілами і перекриваються лише частково (Насонов Е., 2004; de Groot Р.G., Derksen R., 2005; Robertson B., Greaves M., 2006; de Laat B. et al., 2007; Hirmerova J. et al., 2010; Roubey R., 2010).

У хворих на імунну коагулопатію з ауто­антитілами та у пацієнтів зі спадковою гемофілією з алоантитілами механізми інактивації FVIII подібні. Виділяють декілька причин вкорочення періоду півжиття та зниження ефективності терапевтичного FVIII у цих хворих, але у більшості випадків інгібітори за допомогою зміни стеричного розташування перешкоджають взаємодії FVIII з молекулами — партнерами коагуляційного процесу (Kessler C. (Еd.), 1995). При взаємодії АФЛА з білком-кофактором (β₂-ГП-1 або протромбіном) утворюється бівалентний комплекс, який має високу спорідненість до фосфоліпідів і конкурує з факторами згортання на каталітичній поверхні. Це призводить до порушення всієї фосфоліпідзалежної регуляції та зміни у функціонуванні білків системи згортання, як ми і спостерігали у хворого В. (випадок 3) з АФС (Зубаиров Д., 2000; Насонов Е., 2004; de Groot Р.G., Derksen R., 2005; Hirmerova J. et al., 2010).

Клінічні ознаки

Клінічним наслідком появи інгібіторних антитіл до дефіцитних факторів згортання у осіб з  гемофілією є резистентність до замісної трансфузійної терапії. Замісна терапія у хворих на гемофілію В з інгібіторами FІХ у 50–57% випадків може супроводжуватися небезпечними для життя анафілактичними реакціями (Astermark J., 2006b; DiMichele D.M., 2006; Hay C.R. et al., 2006; Curry N.S. et al., 2007).

При аутоімунній набутій коагулопатії клінічні симптоми з’являються спонтанно й часто раптово. Геморагічний діатез часто є загрозливим для життя. Наявність набутого інгібітору у 87% випадків характеризується тяжкими наростаючими кровотечами із крововиливами, переважно у м’які тканини (Kessler C. (Еd.), 1995; Huth-Kühne A. et al., 2009; Mannucci P.M., Peyvandi F., 2009; Collins P. et al., 2010). У таких пацієнтів часто виникають великі спонтанні екхімози, м’язові кровотечі, тяжкі для зупинки носові кровотечі, гематурія, шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи, післяопераційні кровотечі, які не завжди пов’язують з імунною коагулопатією, і тому, мабуть, зволікають з діагнозом. Гемартрози, у таких пацієнтів, на відміну від хворих на гемофілію, виникають рідко. У цей час хворий може бути об’єктом інвазивних досліджень або хірургічних втручань, які можуть ускладнювати кровотечу. При масивній гематомі розвивається глибока анемія, часто гіповолемічний шок, тому вчасна діагностика та правильна лікувальна тактика для цього захворювання є вкрай важливими. Летальність при аутоімунній гемофілії (імунній коагулопатії) залишається високою (8–22%) (Giangrande P., 2005; Hay C.R. et al., 2006; Ma A.D., Carrizosa D., 2006).

Поява АФЛА є серологічним маркером і причиною розвитку мультисистемної ауто­імунної патології — АФС. Клінічно АФС проявляється політромботичним синдромом, звичним невиношуванням вагітності, різноманітними неврологічними, шкірними, серцево-судинними та гематологічними порушеннями (Giannakopoulos B. et al., 2009; Pengo V., 2011). При АФС можливі геморагічні ускладнення, оскільки іноді АФЛА пов’язані з інгібуванням специфічних факторів згортання (de Groot Р.G., Derksen R., 2005). Наявність активності ВА в асоціації з набутим дефіцитом протромбіну, який викликаний нейтралізуючими антипротромбіновими антитілами, спричиняє масивні кровотечі. Такі клінічні прояви з відповідними лабораторними змінами отримали назву ВА-гіпопротромбінемічний синдром і, можливо, пояснюють схильність до кровоточивості у частини хворих із ВА (Baca V. et al., 2002; Ashrani A.A. et al., 2003, Atsumi T., Koike T., 2010). Трап­ляються окремі повідомлення про одночасну наявність ВА та нейтралізуючого інгібітору до фактора згортання (переважно набутого інгібітору до FVIII). Клінічні маніфестації у хворих із патологічними інгібіторами обох типів можуть бути у вигляді як тромбозів, так і масивних кровотеч (Deit­cher S.R. et al., 2002).

Лікування

Лікування хворих із інгібітором (як при вродженій гемофілії, так і при набутій імунокоагулопатії) необхідно розглядати у двох аспектах: забезпечення гемо­стазу під час гострих геморагічних епізодів та пов­ного видалення інгібітору. В основі досягнення гемостазу лежить підняття рівня FVIII (IX) до ефективного або застосування препаратів, які запускають шунтові механізми гемокоагуляції.

Важливими факторами при виборі тактики лікування є початковий титр інгібітору (низький <5 БО чи високий ≥5 БО) і тип реакції імунної системи пацієнта (слабка чи сильна). Для забезпечення гемостазу під час гострих геморагічних епізодів основним методом лікування у хворих на гемофілію з інгібітором сильної відповіді є застосування препаратів з «обхідним», або шунтовим механізмом дії, тобто рекомбінантного активованого FVII (ептаког альфа активований) та активованого протромбінового комплексу (антиінгібіторний коагулянтний комплекс) (Hay C.R. et al., 2006; Gouw S.C. et al., 2007b; Holme P.A. et al. 2009; Valentino A. et al., 2009; Astermark J. et al., 2010; Ewenstein B.М. et al., 2010). Пацієнти з низьким титром можуть отримувати лікування концентратами плазмового або рекомбінантного FVIII у підвищених дозах, достатніх для досягнення гемостатичного рівня фактора.

Лікування пацієнтів із набутим інгібітором FVIII здебільшого залежить від особ­ливостей клінічного перебігу основного захворювання та схильності до кровотеч. У деяких випадках, зокрема пов’язаних із вагітністю та застосуванням деяких медикаментів, інгібітор має тенденцію до спонтанного зникнення через декілька місяців після пологів або припинення застосування медикаментів. За даними дослідників, інгібітор самостійно зникає у ⅓ пацієнтів, частіше з низьким титром інгібітору.

При набутій коагулопатії перш за все необхідно лікувати основне захворювання, що часто сприяє зникненню інгібітору. Якщо це не вдається, терапевтична тактика полягає в симптоматичному лікуванні, яке включає гемостатичну терапію при кровотечах і видалення аутоімунних антитіл. Незалежно від титру інгібітору, першочерговим, затвердженим United States Food and Drug Administration (USFDA) препаратом для зупинки кровотеч є рекомбінантний активований FVII (ептаког альфа активований) (Green D., 2011). Дезмопресин самостійно або в поєднанні з концентратом FVIII також може бути ефективним у пацієнтів із низьким титром інгібітору та незнач­ними геморагічними епізодами. У хворих із високим титром інгібітору і тяжкими кровотечами можна застосовувати екстракорпоральні методи очищення крові (плазмаферез та імуноадсорбцію з імуноглобуліном до стафілококового протеїну А чи поліклональними овечими антитілами до людських імуноглобулінів) перед введенням FVIII. Не всі пацієнти з імунною коагулопатією потребують застосування імуносупресії з метою видалення аутоантитіл. Серед імуносупресивних препаратів, які використовували для видалення інгібітору, перевагу надають кортикостероїдам, рідше цитостатикам, зокрема циклофосфаміду, азатіоприну, меркаптопурину, вінкристину (Hay C.R. et al., 2006; Ma A.D., Carrizosa D., 2006; Huth-Kühne A. et al., 2009; Mannucci P.M., Peyvandi F., 2009; Cоllins P. et al., 2010). Найкращі результати отримано при застосуванні преднізолону в дозі 1–2 мг/кг маси тіла протягом 3 тиж як монотерапії або у поєднанні з циклофосфамідом (1–2 мг/кг/добу). Високі дози внутрішньовенного людського імуноглобуліну (0,4 г/кг/добу) протягом 5 днів і циклоспорину (200–300 мг/кг) окремо або в комбінації з преднізолоном показали високу ефективність при набутій гемофілії, резистентній до стандартної імуносупресивної терапії. Останнім часом для лікування інгібіторної гемофілії застосовують ритуксимаб — анти-CD20-моноклональні антитіла, які ефективні при багатьох ауто­імунних захворюваннях (Mannucci P.M., Peyvandi F., 2009). Висока ефективність цього препарату описана багатьма дослідниками за наявності аутоімунного інгібітору, а при вродженій гемофілії, ускладненій наявністю інгібітору, цей препарат має допоміжне значення.

Основними відмінностями у терапевтичних підходах до лікування за наявності інгібітору при вродженій гемофілії та набутій імунокоагулопатії є те, що імуносупресивна терапія стає першою лікувальною лінією при набутій гемофілії, але основним методом елімінації інгібітору при вродженій гемофілії є індукція імунної толерантності (ІІТ), яка може бути також рекомендована для зниження титру інгібітору і при набутій гемофілії (Franchini M., Lippi G., 2008; Huth-Kühne A. et al., 2009).

При гострих, рецидивуючих тромбозах і для профілактики тромботичних ускладнень у хворих із АФС застосовують різні комбінації непрямих (антагоністи вітаміну К) та прямих (гепарин/низькомолекулярний гепарин) антикоагулянтів, а також антиагреганти. Для імуносупресивної терапії, так само як і при набутій імунокоагулопатії, застосовують глюкокортикоїди та цитостатики. Для профілактики та лікування акушерських ускладнень у жінок із АФС відповідно до клінічних проявів вибирають різні препарати та методи: глюкокортикоїди, непрямі та прямі антикоагулянти, антиагреганти, імуноглобулін людський, еферентні методи терапії (плазмаферез) (Баркаган З.С. и соавт., 2003; Насонов Е., 2004; Del Papa N., Vaso N., 2010; Pengo V. et al., 2010; Pengo V., 2011).

Висновки

1. Значну роль у розвитку імунозумовлених розладів гемостазу відіграють патологічні інгібітори: нейтралізуючі інгібітори фактора VIII (ІХ) у хворих на гемофілію, набуті інгібітори прокоагулянтів у осіб без вродженого дефіциту факторів згортання та АФЛА/ВА.

2. Причиною гіперпродукції алоімунних інгібіторних антитіл у хворих на гемофілію є порушення імунної толерантності до фактора VIII. Значна частина випадків появи аутоімунних антитіл при набутій гемофілії та АФЛА є ідіопатичними, інші пов’язані з основним захворюванням або аутоімунними станами. Діагностику патологічних інгібіторів проводять коагулологічними методами (на основі активованого парціального тромбопластинового часу) та імуноферментними методами.

3. Клінічним наслідком появи інгібіторів у хворих на гемофілію є резистентність до замісної трансфузійної терапії факторами VIII (IX), що ускладнює перебіг захворювання. Аутоімунна набута коагулопатія характеризується наростаючими неконтрольованими кровотечами (переважно у м’які тканини) з високою летальністю. АФЛА є серологічним маркером і причиною розвитку мультисистемної аутоімунної патології — АФС, який проявляється політромботичним синдромом, звичним невиношуванням вагітності, гематологічними порушеннями, зрідка геморагічними ускладненнями.

4. Основними методами лікування кровотечі при гемофілії з інгібітором та при набутій коагулопатії є застосування препаратів з «обхідним» механізмом дії на гемостаз та підняття вмісту дефіцитного фактора згортання до гемостатичного рівня. Першою лінією лікування при ауто­імунних інгібіторах є застосування імуносупресивної терапії та еферентних методів лікування.

5. Рання диференційна діагностика та ідентифікація виду інгібітору при геморагічному синдромі дозволить оптимізувати лікувальний процес, надати своєчасну, ефективну, патогенетично зумовлену медичну допомогу та індивідуалізувати тактику лікування хворого.

Література

• Баркаган З.С., Момот А.П., Сердюк Г.В., Цывкина Л.П. (2003) Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синдрома. Ньюдиамед, Москва, 48 с.
• Бужерак Н.Ф., Красівська В.В., Виговська Я.І. (2006) Набута імунокоагулопатія, зумовлена інгібітором до фактора IX згортання крові. Гематологія і переливання крові (Зб. наук. праць), 33: 9–12 (http://www.nbuv.gov.ua/portal/Chem_Biol/Gipk/2006_33/I/06bnffzs.pdf).
• Зубаиров Д. (2000) Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Фэн, Казань, 364 с.
• Насонов Е. (2004) Антифосфолипидный синдром. Литтерра, Москва, 440 с.
• Almeida A., Pereira M. de F., Medeiros T. et al. (2004) Laboratorial comparation of inhibitor dosage by ELISA and Bethesda method. Haemophilia, 10(3): 16.
• Ashrani A.A., Aysola A., Al-Khatib H. et al. (2003) Lupus anticoagulant associated with transient severe factor X deficiency: a report of two patients presenting with major bleeding complications. Br. J. Haematol., 121(4): 639–642.
• Astermark J. (2006а) Basic aspects of inhibitors to factors VIII and IX and the influence of non-genetic risk factors. Haemophilia, 12(6): 8–14.
• Astermark J. (2006b) Why do inhibitors develop? Principles of and factors influencing the risk for inhibitor development in haemophilia. Haemophilia, 12 (3): 52–60.
• Astermark J., Santagostino E., Keith Hoots W. (2010) Clinical issues in inhibitors. Haemophilia, 16(5): 54–60.
• Atsumi T., Koike T. (2010) Antiprothrombin antibody: why do we need more assays? Lupus, 19(4):436–439
• Austin S.K., Starke R.D., Purdy G. et al. (2006) High Affinity Autoantibodies to ADAMTS13 in the Antiphospholipid Syndrome. Blood, 108(11): 424a.
• Baca V., Montiel G., Meillón L. et al. (2002) Diagnosis of lupus anticoagulant in the lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia syndrome: report of two cases and review of the literature.. Am. J. Hematol., 71(3): 200– 207.
• Bidot C.J., Jy W., Horstman L.L. et al. (2003) Factor VII/VIIa: a new antigen in the anti-phospholipid antibody syndrome. Br. J. Наematol., 120(4): 619–626.
• Bowyer A., Ftretwell R., Kitchen S., Makris M. (2004) Evaluation of an ELISA-based factor VIII inhibitor assay in acquired and congenital haemophilia. Haemophilia, 10(3): 16 (http://www.wfh.org/2/docs/Events/Abstracts-Congress2004.pdf).
• Brandt J.T., Triplett D.A., Alving B., Scharrer I. (1995) Criteria for the diagnosis of lupus anticoagulants: an update. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the ISTH. Thromb Haemost., 74(4): 1185–1190.
• Collins P., Baudo F., Huth-Kühne A. et al. (2010) Consensus, recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res., 3: 161.
• Corral J., González-Conejero R., Hernández-Espinosa D., Vicente V. (2007) ProteinZ/Z-depended protease inhibitor (PZ/ZPI) anticoagulant system and thrombosis. Br. J. Haematol., 137(2): 99–108.
• Curry N.S., Misbah S.A., Giangrande P.L., Keeling D.M. (2007) Achievement of immune tolerance in a patient with haemophilia B and inhibitory antibodies, complicated by an anaphylactoid reaction. Haemophilia, 13(3): 328–330.
• de Groot P.G., Derksen R. (2005) Pathophysiology of the antiphospholipid syndrome. J. Thromb. Haemost. 3(8): 1854–1860.
• de Groot P.G., Derksen R. (2006) New concepts concerning the antiphospholipid syndrome. Hematology (European Hematology Association/EHA Educ. Program), 2: 212–215.
• de Laat B., Wu X.X., van Lummel M. et al. (2007) Correlation between antiphospholipid antibodies that recognize domain I of beta2-glycoprotein I and a reduction in the anticoagulant activity of annexin A5. Blood, 109(4): 1490–1494.
• Deitcher S.R., Carman T.L., Kottke-Marchant K. (2002) Simultaneous deep venous thrombosis and acquired factor VIII inhibitor. Clin. Appl. Thromb. Hemost., 8(4): 375–379.
• Del Papa N., Vaso N. (2010) Management of antiphospholipid syndrome. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease, 2(4): 221–227
• Delgado J., Jimenez-Yuste V., Hernandez-Navarro F., Villar A. (2003) Acquired haemophilia: review and meta-analysis focused on therapy and prognostic factors. Br. J. Haematol. 121(1): 21–35.
• DiMichele D.M. (2006) Inhibitor treatment in haemophilias A and B: inhibitor diagnosis. Haemophilia, 12(6): 37–42.
• Espinola R.G., Liu X., Colden-Stanfield M. et al. (2003) E-Selectin mediates pathogenic effects of antiphospholipid antibodies. J. Thromb. Haemost., 1(4): 843–848.
• Ewenstein B.M., Wong W.Y., Schoppmann A. (2010) Bypassing agent prophylaxis for preventing arthropathy in patients with inhibitors. Haemophilia, 16(1): 179–180.
• Ewing N.P., Kasper C.K. (1982) In vitro detection of mild inhibitor to factor VIII in haemophilia. Am. J. Clin. Pathol., 77(6): 749–752.
• Forastiero R.R., Martinuzzo M.E., Lu L., Broze G.J. (2003) Autoimmune antiphospholipid antibodies impair the inhibition of activated factor X by protein Z/protein Z-dependent protease inhibitor. J. Thromb. Haemost., 1(8): 1764–1770.
• Franchini M., Lippi G. (2008) Acquired factor VIII inhibitors. Blood, 112(2): 250–255.
• Giangrande P. (2005) Acquired hemophilia. World Federation of Hemophilia (WFH), Montreal, 38, 8 р.
• Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S.A. (2009) How we diagnose the antiphospholipid syndrome. Blood, 113(5): 985–994.
• Giannakopoulos B., Passam F., Rahgozar S., Krilis S.A. (2007) Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Blood, 109(2): 422–430.
• Giles A.R., Verbruggen B., Rivard G.E. et al. (1998) A detailed comparison of the performance of the standard versus the Nijmegen modification of the Bethesda assay in detecting factor VIII:C inhibitors in the haemophilia A population of Canada. Association of Hemophilia Centre Directors of Canada. Factor VIII/IX Subcommittee of Scientific and Standardization Committee of International Society on Thrombosis and Haemostasis. J. Thromb. Haemost., 79(4): 872–875.
• Gouw S.C., van der Bom J.G., Auerswald G. et al. (2007a) Recombinant versus plasma-derived factor VIII products and the development of inhibitors in previously untreated patients with severe hemophilia A: the CANAL cohort study. Blood, 109(11): 4693–4697.
• Gouw S.C., van der Bom J.G., Marijke van den Berg H. (2007b) Treatment-related risk factors of inhibitor development in previously untreated patients with hemophilia A: the CANAL cohort study. Blood, 109(11): 4648–4654.
• Greaves M., Cohen H., MacHin S.J., Ma­ckie I. (2000) Guidelines on the investigation and management of the antiphospholipid syndrome. Br. J. Haematol., 109(4): 704–715.
• Green D. (2011) Factor VIII inhibitors: a 50-year perspective. Haemophilia, 17(6): 831–838.
• Hay C.R., Brown S., Collins P.W. et al. (2006) The diagnosis and management of factor VIII and IX inhibitors: a guideline from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organisation. Br. J. Haematol., 133(6): 591–605.
• Hirmerova J., Ulcova-Gallova Z., Seidlerova J. et al. (2010) Laboratory evaluation of antiphospholipid antibodies in patients with venous thromboembolism. Clin. Appl. Thromb. Hemost., 16(3): 318–325.
• Holme P.A., Glomstein A., Grønhaug S., Tjønnfjord G.E. (2009) Home treatment with bypassing products in inhibitor patients: a 7.5-year experience. Haemophilia, 15(3): 727–732.
• Huth-Kühne A., Baudo F., Collins P. et al. (2009) International recommendations on the diagnosis and treatment of patients with acquired haemophilia A. Haematologica, 94(4): 566–575.
• Jennings I., Greaves M., Mackie I.J. et al. (2002) Lupus anticoagulant testing: improvements in performance in a UK NEQAS proficiency testing exercise after dissemination of national guidelines on laboratory methods. Вr. J. Haematol., 119(2): 364–369.
• Kasper C.K., Aledort L., Aronson D. et al. (1975) Proceedings: A more uniform measurement of factor VIII inhibitors. Thromb. Diath. Hemorrh., 34(2): 612.
• Katsunuma J., Sugi T., Inomo A. et al. (2003) Kininogen domain 3 contains regions recognized by antiphosphatidylethanolamine antibodies. J. Thromb. Haemost., 1(1): 132–138.
• Kempton C.L., Soucie J.M., Abshire T.C. (2006) Incidence of inhibitors in a cohort of 838 males with hemophilia A previously treated with factor VIII concentrates. J. Thromb. Haemost., 4(12): 2576–2581.
• Kessler C. (Ed.) (1995) Acquired Hemophilia. Excerpta Medica, New Jersey, 159 p.
• Key N.S. (2004) Inhibitors in congenital coagulation disorders. Br. J. Haematol., 127(4): 379–391.
• Lillicrap D., Nair S.C., Srivastava A. et al. (2006) Laboratory issues in bleeding disorders. Haemophilia, 12 (3): 68–75.
• Lindgren A., Wadenvik H., Tengborn L. (2002) Characterization of inhibitors to FVIII with an ELISA in congenital and acquired haemophilia A. Haemophilia, 8(5): 644–648.
• Lucía J.F., Aguilar C. (2005) A case of an asymptomatic idiopathic inhibitor to coagulation factor V. Haemophilia, 11(2): 178–180.
• Ma A.D., Carrizosa D. (2006) Acquired factor VIII inhibitors: pathophysiology and treatment. Hematology, Am. Soc. Hematol. Educ. Program: 432–437.
• Mannucci P.M., Peyvandi F. (2009) Autoimmune hemophilia at rescue. Нaematologica, 94 (4): 459–461.
• Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. et al. (2006) International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J. Thromb. Haemost., 4(2): 295–306.
• Muszbec L., Ajzner E., Schlammadinger A. et al. (2006) First report of severe acquired Factor XIII deficiency caused by an autoantibody against the B subunit. Haemophilia, 12 (2): 1.
• Nash M.J., Camilleri R.S., Liesner R. et al. (2003) Paradoxical association between the 316 Trp to Ser beta 2-glycoprotein I (Beta2GPI) polymorphism and anti-Beta2GPI antibodies. Br. J. Haematol., 120(3): 529–531.
• Oldenburg J., Pavlova A. (2006) Genetic risk factors for inhibitors to factors VIII and IX. Haemophilia, 12(6): 15–22.
• Pengo V. (2011) APS — controversies in diagnosis and management, critical overview of current guidelines. Thromb. Res.,127(3): 51–52.
• Pengo V., Banzato A., Bison E. et al. (2010) Antiphospholipid syndrome: critical analysis of the diagnostic path. Lupus, 19(4): 428–431.
• Peyvandi F., Jayandharan G., Chandy M. et al. (2006) Genetic diagnosis of haemophilia and other inherited bleeding disorders. Haemophilia, 12(3): 82–89.
• Ragni M., Ojeifo O., Feng J. et al. (2009) Risk factor for inhibitor formation in haemophilia: a prevalent case-control study. Haemophilia, 15(5): 1074–1082.
• Rand J.H., Wu X. X., Lapinski R. et al. (2004) Detection of antibody-mediated reduction of annexin A5 anticoagulant activity in plasmas of patients with the antiphospholipid syndrome. Blood, 104(9): 2783–2790.
• Reding M.T. (2006) Immunological aspects of inhibitor development. Haemophilia, 12(6): 30–36.
• Robertson B., Greaves M. (2006) Antiphospholipid syndrome: an evolving story. Blood Rev., 20(4): 201–212.
• Roubey R. (2010) Risky business: the interpretation, use, and abuse of antiphospholipid antibody tests in clinical practice. Lupus, 19(4): 440–445.
• Sahud M.A. (2000) Factor VIII inhibitors. Laboratory diagnosis of inhibitors. Semin. Thromb. Hemost., 26(2): 195–203.
• Santagostino E. (2007) Can the genetic profile predict inhibitor development in hemophilia A? J. Thromb. Haemost., 5(2): 261–262.
• Shetty S., Ghosh K., Mohanty D. (2003) ELISA for factor VIII antibodies: does it detect antibodies much before the conventional Bethesda assay? Haemophilia, 9(5): 654.
• Valentino L. A., Carcao M., Mathew P. et al. (2009) The application of bypassing-agent prophylaxis in haemophilia A patients with inhibitors: a meeting report. Haemophilia, 15(4): 959–965.
• van der Bom J.G., ter Avest P., van den Berg H.M. et al. (2009) Assessment of incidence of inhibitors in patients with haemophilia. Haemophilia, 15(3): 707–711.
• van Helden P.M., Kaijen P.H., Fijnvandraat K. et al. (2007) Factor VIII-specific memory B cells in patients with hemophilia A. J. Thromb. Haemost., 5(11): 2306–2308.

Адреса для листування
Красівська Валерія Валеріївна
79044, Львів, вул. Генерала Чупринки, 45
ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини НАМН України»
E-mail: [email protected]