25 червня 2021 р. експертами Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Велика Британія, опубліковано настанову щодо лікування пацієнтів з вугровою хворобою (acne vulgaris) в межах первинної та спеціалізованої медичної допомоги. У рекомендаціях висвітлено питання місцевої та системної фармакотерапії, включаючи застосування антибактеріальних засобів і ретиноїдів, лікування із залученням фізичних методів впливу, а також окремі аспекти впливу захворювання на стан психічного здоров’я та якість життя [3].
1. Інформація та підтримка для пацієнтів з вугровою хворобою
1. Надавати пацієнтам з вугровою хворобою чітку інформацію із врахуванням їх потреб та зацікавленості. Теми для обговорення можуть стосуватися наступних питань:
- причини вугрової хвороби;
- варіанти фармакотерапії, включаючи застосування безрецептурних препаратів;
- переваги та недоліки, пов’язані з лікуванням;
- потенційний несприятливий вплив захворювання;
- важливість дотримання режиму лікування;
- рецидиви під час та після проведеної терапії, включаючи інформацію про те, коли і як отримати подальшу консультацію;
- варіанти лікування у випадку рецидиву захворювання.
Див. також настанову NICE про досвід пацієнтів в мережі служб національної охорони здоров’я для дорослих з оновленнями від 17 червня 2021 р. [6], зокрема рекомендації 1.5.11–1.5.19 щодо оптимальної адаптації інформації та спілкування, враховуючи потреби окремої людини.
2. До обговорення залучати батьків та опікунів, якщо пацієнт висловлює таке бажання або потребує підтримки (наприклад для особи з когнітивними порушеннями).
2. Поради з догляду за шкірою
1. Рекомендувати пацієнтам з вугровою хворобою для шкіри, схильної до вугрового висипу, 2 рази на добу застосовувати синтетичний детергент (синдет) з показниками pH, близькими до нейтральних або слабокислих, відповідно до значень pH шкіри.
2. Радити пацієнтам з акне, які використовують засоби догляду за шкірою (наприклад зволожуючі засоби) та сонцезахисні креми, уникати препаратів на масляній основі та комедогенних препаратів.
3. Рекомендувати особам, які застосовують декоративну косметику, уникати продуктів на масляній основі та комедогенних засобів, а також наголошувати на необхідності обов’язкового демакіяжу наприкінці дня.
4. Звертати увагу на те, що постійне подразнення та механічне видалення вугрів можуть підвищувати ризик утворення в подальшому рубцевих змін на шкірі.
3. Дієта
1. Роз’яснювати пацієнтам, що донині не існує достатніх доказів на користь певних дієтичних рекомендацій в лікуванні вугрової хвороби.
Загальні рекомендації щодо збалансованого харчування та про те, яким чином його дотримання може сприяти покращенню самопочуття, представлені у відповідній настанові [8].
4. Направлення до фахівця вторинної ланки медичної допомоги
1. Терміново направляти пацієнтів з фульмінантною формою вугрової хвороби на консультацію чергового дерматолога для обстеження протягом найближчих 24 год.
2. Направляти пацієнтів на консультацію до фахівців-дерматологів за наявності будь-якої з нижченаведених умов:
- діагностична невизначеність;
- конглобатні акне;
- вузлувато-кистозні акне.
3. Розглянути можливість направлення пацієнта на фахову консультацію групи дерматологів за наступних умов:
- вугрова хвороба легкого та середнього ступеня при відсутності результату від проведених 2 завершених курсів лікування (таблиця);
- вугрова хвороба середнього та тяжкого ступеня з відсутністю ефективності від 2 завершених курсів лікування із застосуванням антибактеріального препарату (див. таблицю);
- акне з рубцевими змінами;
- акне зі стійкими пігментними змінами.
4. Розглянути можливість направлення пацієнта на фахову консультацію групи дерматологів, якщо вугрова хвороба будь-якого ступеня тяжкості або рубцеві зміни, пов’язані з акне, викликають або зумовлюють постійний психологічний дистрес або розлади психічного здоров’я у людини.
5. Розглянути можливість направлення в службу охорони психічного здоров’я, якщо пацієнт з акне відчуває значний психологічний дискомфорт або має розлади психічного здоров’я, включаючи осіб, у яких нині або в анамнезі виявлено наступне:
- суїцидальні думки або спроби самоушкодження;
- тяжкий депресивний або тривожний розлад;
- дисморфічний розлад тіла.
Вирішуючи питання про направлення пацієнта до фахівця вторинної ланки, брати до уваги можливі варіанти лікування (наприклад пероральне застосування ізотретиноїну). Також див. рекомендації NICE з лікування депресії у дітей та молодих людей [5], дорослих осіб [4] та настанову щодо тривалого спостереження та ведення пацієнтів віком старше 8 років при спробах самоушкодження [7].
6. Розглянути можливість лікування пов’язаного з акне захворювання або направлення пацієнта до відповідного фахівця вторинної ланки (наприклад ендокринолога-репродуктолога), якщо захворювання або ліки (включаючи анаболічні стероїди, що застосовуються пацієнтом самостійно) можуть зумовлювати розвиток вугрової хвороби.
5. Лікування пацієнтів з вугровою хворобою
Варіанти терапії І лінії
1. Пропонувати пацієнтам з акне 12-тижневий курс із одного з наступних варіантів лікування І лінії, враховуючи тяжкість перебігу вугрової хвороби та уподобання пацієнта, а також після обговорення переваг та недоліків кожного з варіантів терапії (див. таблицю):
- фіксована комбінація адапалену місцево та бензоїлу пероксиду місцево при акне будь-якого ступеня;
- фіксована комбінація третиноїну місцево з кліндаміцином місцево при акне будь-якого ступеня;
- фіксована комбінація бензоїлу пероксиду місцево з кліндаміцином місцево для лікування акне легкого та середнього ступеня;
- фіксована комбінація місцевого застосування адапалену та бензоїлу пероксиду разом з пероральним застосуванням лімецикліну або доксицикліну для лікування акне середнього та тяжкого ступенів;
- місцево азелаїнова кислота з пероральним прийомом лімецикліну або доксицикліну для лікування акне середнього та тяжкого ступенів.
2. Розглянути питання про можливість місцевої монотерапії бензоїл пероксидом як лікування, альтернативне варіантам, наведеним у таблиці, якщо:
- вказане лікування протипоказане або
- пацієнт бажає уникати використання місцевого ретиноїду або антибактеріального препарату (місцево або системно).
3. Для осіб з середнім та тяжким ступенем вугрової хвороби, які мають непереносимість або протипоказання до перорального застосування лімецикліну та доксицикліну, вирішити питання про доцільність заміни вказаних препаратів у комбінованому лікуванні (див. таблицю) на триметоприм або пероральний макролід (наприклад еритроміцин).
Таблиця. Вибір методів лікування акне
| Ступінь тяжкості | Лікування | Переваги | Недоліки |
|---|---|---|---|
| Будь-який | Фіксована комбінація адапалену місцево з бензоїлу пероксидом місцево, наносити на шкіру 1 раз на добу ввечері. | – Місцеве лікування.
– Не застосовується антибактеріальний препарат. |
– Не для застосування у період вагітності.
– З обережністю застосовувати під час грудного вигодовування. – Може спричинити подразнення шкіри, фоточутливість, знебарвлення волосся та тканин. |
| Будь-який | Фіксована комбінація третиноїну місцево з кліндаміцином місцево, наносити на шкіру 1 раз на добу ввечері. | – Місцеве лікування. | – Не для застосування у період вагітності або грудного вигодовування.
– Може спричинити подразнення шкіри та фоточутливість. |
| Легкий та середній ступінь | Фіксована комбінація бензоїлу пероксиду місцево з кліндаміцином місцево, наносити на шкіру 1 раз на добу ввечері. | – Місцеве лікування.
– З обережністю можна застосовувати у період вагітності та годування грудьми. |
Може спричинити подразнення шкіри, фоточутливість, знебарвлення волосся та тканин. |
| Середній та тяжкий ступінь | Фіксована комбінація місцевого застосування адапалену та бензоїлу пероксиду 1 раз на добу ввечері, а також пероральне призначення лімецикліну або доксицикліну 1 раз на добу. | – Застосування перорального компоненту може бути ефективним при лікуванні окремих уражених ділянок (наприклад спини).
– Призначення адекватних курсів стандартної терапії системними антибіотиками та місцевого лікування є вимогою Агентства з регулювання лікарських засобів та продуктів медичного призначення Великобританії (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency — MHRA) для подальшого перорального застосування ізотретиноїну. |
– Не для застосування у період вагітності та грудного вигодовування або у пацієнтів віком до 12 років.
– Адапален та бензоїлу пероксид для місцевого застосування можуть викликати подразнення шкіри, фоточутливість, знебарвлення волосся та тканин. – Призначення антибіотиків перорально може викликати системні побічні явища та розвиток стійкості до протимікробних препаратів. – Пероральне призначення тетрациклінів може викликати розвиток фоточутливості. |
| Середній та тяжкий ступінь | Місцеве призначення азелаїнової кислоти 2 рази на добу, а також перорально лімециклін або доксициклін 1 раз на добу. | – Застосування перорального компоненту може бути ефективним при лікуванні окремих уражених ділянок (наприклад спини).
– Призначення адекватних курсів стандартної терапії системними антибіотиками та місцевого лікування є вимогою Агентства з регулювання лікарських засобів та продуктів медичного призначення Великобританії (MHRA) для подальшого перорального застосування ізотретиноїну. |
– Не для призначень у період вагітності та грудного вигодовування або у пацієнтів віком до 12 років.
– Застосування антибіотиків перорально може провокувати розвиток системних побічних явищ та формування стійкості до протимікробних препаратів. – Прийом тетрациклінів внутрішньо може викликати розвиток фоточутливості. |
Фактори, які потребують уваги під час консультації пацієнта
4. Враховувати, що наявність акне будь-якого ступеня тяжкості може спричиняти психологічний дистрес та розлади психічного здоров’я.
5. Обговорювати з пацієнтом важливість завершення курсу лікування, оскільки досягнення явного позитивного ефекту може потребувати часу — 6–8 тиж безперервного лікування.
Фактори, які слід враховувати при виборі варіанту лікування
6. Зважати на те, що ризик утворення рубцевих змін зростає відповідно до тяжкості перебігу та тривалості захворювання.
7. Для зниження ризику подразнень шкіри, пов’язаних з місцевими засобами лікування, такими як бензоїлу пероксид або ретиноїди, варто починати їх застосування через день або на короткий проміжок часу (наприклад змивати засіб через 1 год після нанесення). Якщо переносимість достатня, переходити на стандартний режим призначення.
8. Оговорюючи варіанти лікування з пацієнтом репродуктивного віку, звернути увагу на наступне:
- місцеві ретиноїди та пероральні контрацептиви протипоказані у період вагітності та її планування;
- необхідність використання ефективної контрацепції та лікування, альтернативного згаданим варіантам.
9. Якщо пацієнт, який отримує лікування з приводу акне, висловлює бажання використовувати гормональні контрацептиви, розглянути можливість призначення комбінованих оральних контрацептивів, а не препаратів, що містять лише прогестагени (якщо є імовірним застосування ізотретиноїну системно).
10. Якщо клінічна ситуація вказує на те, що в подальшому пацієнт може потребувати лікування пероральним ізотретиноїном:
- враховувати обмеження у застосуванні ізотретиноїну системно, якщо не були проведені адекватні курси стандартної терапії із застосуванням пероральних антибіотиків та місцевої терапії відповідно до вказівок MHRA щодо використання ізотретиноїну в лікуванні тяжкої форми вугрової хвороби [2] та
- зважати на це при виборі будь-якого варіанту початкового лікування.
11. Не використовувати для лікування пацієнтів із акне:
- монотерапію місцевими антибіотиками;
- монотерапію антибактеріальним засобом перорально;
- комбіноване призначення місцевого та перорального антибіотика.
Фактори, які слід враховувати при огляді
12. Переглянути лікування І лінії через 12 тиж та:
- оцінити, чи покращився стан пацієнта, а також наявність будь-яких побічних проявів від застосування призначених лікарських засобів;
- у пацієнтів, лікування яких включає призначення перорального антибіотика, якщо клінічні прояви акне нівельовано, вирішити питання про відміну протимікробної терапії, але продовження місцевого лікування;
- у пацієнтів, лікування яких включає призначення перорального антибіотика, але акне все ще визначаються, розглянути можливість продовження застосування протимікробного перорального засобу поряд з місцевим лікуванням на додатковий термін до 12 тиж.
13. У виняткових випадках продовжувати лікування, застосовуючи лише той варіант, за яким призначається антибактеріальний препарат (місцево або per os) протягом більше ніж 6 міс. Оцінювати стан пацієнта кожні 3 міс та якомога швидше відміняти призначення антибіотика.
14. Зважати на те, що антибактеріальне лікування пов’язане з ризиком розвитку стійкості до протимікробних препаратів.
15. Якщо клінічні прояви акне нівельовано, розглянути можливість підтримувальної терапії.
16. Якщо в лікуванні пацієнта з акне не досягнуто адекватної відповіді на 12-тижневий курс терапії І лінії та при огляді вираженість клінічних проявів відповідає:
- легкому та середньому ступеню тяжкості: запропонувати інший напрям варіантів лікування (див. таблицю);
- середньому та тяжкому ступеню і в лікуванні не застосовували системну антибіотикотерапію: запропонувати альтернативу, яка полягає у призначенні перорального антибіотика з варіантів лікування (див. таблицю);
- середньому та тяжкому ступеню і в терапію було включено пероральний антибіотик, варто розглянути можливість направлення на консультацію до консиліуму фахівців на чолі з дерматологом.
17. Якщо лікування пацієнта з акне легкого або середнього ступеня тяжкості залишається неефективним після проведених двох різних 12-тижневих курсів терапії, варто розглянути можливість направлення на консультацію до консиліуму фахівців на чолі з дерматологом.
Пероральне лікування ізотретиноїном
18. Обговорити можливість перорального призначення ізотретиноїну для осіб віком старше 12 років з тяжкою формою вугрової хвороби, резистентної до відповідного курсу стандартного лікування із застосуванням системних антибіотиків та місцевої терапії (див. таблицю). Наприклад:
- вузлувато-кистозні акне;
- конглобатні вугри;
- фульмінантні вугри;
- акне з ризиком перманентних рубцевих змін.
19. Розглядаючи питання про пероральне призначення ізотретиноїну, необхідно враховувати психологічний стан пацієнта і за необхідності направляти на консультацію до фахівців служби охорони психічного здоров’я перед початком курсу лікування.
20. Якщо передбачається користь від призначення ізотретиноїну перорально, дотримуватися рекомендацій MHRA щодо безпеки застосування препарату при тяжких формах акне [2], а також оновленої інформації з цих питань [1]. За умови вірогідного настання вагітності:
- пояснити, що застосування ізотретиноїну у період вагітності може мати серйозні наслідки для внутрішньоутробного розвитку майбутньої дитини;
- інформувати про необхідність дотримання заходів попередження вагітності відповідно до вимог програми MHRA.
21. Призначати ізотретиноїн перорально для лікування пацієнтів з акне в стандартній добовій дозі 0,5–1 мг/кг маси тіла.
22. Розглянути можливість зниження добової дози ізотретиноїну (<0,5 мг/кг маси тіла) для осіб групи підвищеного ризику або тих, у кого зафіксовано прояви небажаних побічних реакцій.
23. Призначення ізотретиноїну в курсі лікування пацієнтів з акне:
- продовжувати до досягнення загальної кумулятивної дози 120–150 мг/кг маси тіла, але
- якщо досягнуто належної терапевтичної відповіді та протягом 4–8 тиж не виявлено нового висипу акне, розглянути можливість припинення лікування якомога швидше.
24. Якщо пацієнт з акне отримує ізотретиноїн перорально, необхідно:
- оцінювати його психологічний стан протягом лікування та слідкувати за можливими ознаками чи симптомами депресії;
- попередити пацієнта про важливість звернення за допомогою, якщо він/вона відчуває зміну психологічного стану або його погіршення.
Застосування пероральних кортикостероїдів на тлі системного лікування ізотретиноїном
25. Якщо після початку лікування ізотретиноїном per os виникає загострення перебігу вугрової хвороби (значне погіршення перебігу захворювання), варто розглянути можливість додаткового перорального курсу преднізолону.
26. На початку лікування пацієнта з фульмінантними акне ізотретиноїном per os необхідно розглянути можливість додаткового призначення перорального курсу преднізолону для попередження загострення перебігу вугрової хвороби.
Фізичні методи лікування
27. Розглянути можливість призначення фотодинамічної терапії для осіб віком 18 років і старше з акне середнього та тяжкого ступеня, якщо інші методи лікування виявилися неефективними, погано переносяться пацієнтом або протипоказані.
Застосування кортикостероїдів в місці ураження
28. Розглянути можливість лікування тяжких запальних кіст призначенням внутрішньовогнищевої ін’єкції тріамцинолону ацетоніду (0,1 мл тріамцинолону ацетоніду на 1 см діаметру кісти, 0,6 мг/мл, розведеного у 0,9% розчині натрію хлориду). Виконується фахівцем із групи консультантів-дерматологів.
Варіанти лікування пацієнток із синдромом полікістозних яєчників
29. Для пацієнток з синдромом полікістозних яєчників та акне:
- лікування з використанням варіанту терапії І лінії (рекомендації 5.1 і таблиці);
- якщо обране лікування І лінії неефективне, вирішите питання про можливість доповнення терапії призначенням етинілестрадіолу з ципротерону ацетатом або альтернативних комбінованих оральних контрацептивів;
- для пацієнток, які отримують ципротерону ацетат, повторити огляд через 6 міс та вирішити питання про необхідність продовження терапії або вибору альтернативного варіанту лікування.
30. Розглянути можливість направлення пацієнток з акне та синдромом полікістозних яєчників з додатковими ознаками гіперандрогенії до відповідного спеціаліста (наприклад гінеколога-ендокринолога).
6. Рецидив захворювання
1. Якщо при лікуванні пацієнта з акне досягнуто бажаного терапевтичного результату при виборі варіантів І лінії, але потім виникає рецидив, варто розглянути:
- наступний 12-тижневий курс подібного лікування або
- альтернативну терапію протягом 12 тиж (див. таблицю).
2. Якщо виникає рецидив проявів акне після адекватної відповіді на пероральне застосування ізотретиноїну, і на даний момент прояви відповідають легкому або середньому ступеню захворювання, запропонувати відповідний варіант лікування (див. таблицю).
3. Якщо відмічається рецидив проявів акне після адекватної відповіді на пероральне застосування ізотретиноїну, і на даний момент прояви відповідають середньому або тяжкому ступеню захворювання, запропонувати одне з наступного:
- 12-тижневий курс відповідного варіанту лікування (див. таблицю) або
- повторну консультацію фахівця, якщо пацієнт на даний час не перебуває під спостереженням спеціаліста вторинної ланки.
4. Якщо рецидив акне після другого курсу перорального застосування ізотретиноїну на даний час відповідає середньому або тяжкому ступеню клінічних проявів, подальшу допомогу мають вирішувати фахівці на чолі з консультантом-дерматологом. Якщо пацієнт більше не перебуває під опікою спеціаліста-дерматолога, необхідно запропонувати повторне направлення.
7. Підтримувальне лікування
1. Заохочувати пацієнта до подальшого продовження належного догляду за шкірою (рекомендації 2.1–2.4).
2. Пояснити пацієнту, що після завершення лікування підтримувальна терапія не завжди є необхідною.
3. Розглянути проведення підтримувального лікування для осіб, які в анамнезі мали часті рецидиви після лікування.
4. Розглянути призначення фіксованої комбінації адапалену та бензоїл пероксиду місцево як підтримувальну терапію при акне. Якщо пацієнт має непереносимість вказаних препаратів або якщо один з компонентів фіксованої комбінації протипоказаний, розглянути можливість місцевої терапії адапаленом, азелаїновою кислотою або бензоїл пероксидом (див. також рекомендацію 5.7 щодо початку місцевого лікування).
5. Оцінити проведення підтримувального лікування акне через 12 тиж для вирішення питання про доцільність його продовження.
8. Лікування рубцевих змін, пов’язаних з акне
1. Якщо пацієнт має рубцеві зміни внаслідок вугрової хвороби, обговорити питання, які його турбують, надаючи інформацію у спосіб, що відповідає його потребам. Теми для обговорення можуть включати наступне:
- можливі причини появи рубцевих змін;
- лікування акне для запобігання подальшому утворенню рубцевих змін (рекомендації 5.1–5.3 та 5.18);
- можливі варіанти лікування рубцевих змін, пов’язаних з акне;
- яким чином рубцеві утворення внаслідок акне з часом можуть змінюватися;
- психологічний дистрес.
2. Якщо рубцеві зміни внаслідок акне є глибокими та зберігаються через рік після зникнення проявів акне, доцільно:
- направити пацієнта на обстеження до групи консультантів-дерматологів, які мають досвід лікування подібних ускладнень;
- в межах консиліуму консультантів-дерматологів розглянути можливість призначення лазеротерапії на основі СО2 або пілінгу з гліколевою кислотою.
Термінологія
Фіксована комбінація місцевого адапалену з бензоїлу пероксидом
Склад із будь-якою з двох наступних концентрацій діючих речовин: 0,1% адапалену з 2,5% бензоїлу пероксидом; 0,3% адапалену з 2,5% бензоїлу пероксидом.
Фіксована комбінація місцевого бензоїлу пероксиду з місцевим кліндаміцином
Склад з будь-якою із наступних двох концентрацій діючих речовин: поєднання 3% бензоїлу пероксиду з 1% кліндаміцином; поєднання 5% бензоїлу пероксиду з 1% кліндаміцином.
Фіксована комбінація місцевого третиноїну з місцевим кліндаміцином
Склад діючих компонентів, що містить 0,025% третиноїну та 1% кліндаміцину.
Пероральні препарати лімецикліну або доксицикліну
Дозування відповідно: 408 мг лімецикліну щодня або 100 мг доксицикліну щодня.
Синтетичний миючий засіб (синдет)
Синтетичний миючий засіб, синтетичний детергент (синдет) — суміш синтетичних поверхнево-активних речовин з формулою, що має нейтральний або слабокислий рН, подібний рН до шкіри. Широко доступний як у твердій, так і в рідкій формі як засіб для очищення шкіри.
Адапален
Склад на основі 0,1% адапалену.
Азелаїнова кислота для місцевого застосування
Склад з будь-якою із наступних двох концентрацій: 15% або 20% азелаїнова кислота.
Бензоїлу пероксид для місцевого застосування
Склад на основі 5% бензоїлу пероксиду.
Список використаної літератури
- 1. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (2020) Isotretinoin (Roaccutane): reminder of important risks and precautions. Guidance, Aug. 26.
- 2. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (2014) Isotretinoin for severe acne: uses and effects. Guidance, Dec. 18.
- 3. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Acne vulgaris: management. NICE guideline [NG198].
- 4. National Institute for Health and Care Excellence (2009) Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline [CG90].
- 5. National Institute for Health and Care Excellence (2019) Depression in children and young people: identification and management. NICE guideline [NG134].
- 6. National Institute for Health and Care Excellence (2021) Patient experience in adult NHS services: improving the experience of care for people using adult NHS services. Clinical guideline [CG138].
- 7. National Institute for Health and Care Excellence (2011) Self-harm in over 8s: long-term management. Clinical guideline [CG133].
- 8. Public Health England (2018) A quick guide to the government’s healthy eating recommendations. PHE publications, London. 12 p.
