Подолання епідемії ВІЛ/СНІДу в Україні: науковий супровід проблеми

Як вже повідомлялося , 1 грудня світова спільнота відзначає Всесвітній день боротьби зі СНІДом, метою якого є підвищення обізнаності про цю інфекцію та демонстрування міжнародної солідарності перед обличчям пандемії. Про те, які наукові, організаційно-методичні та клінічні заходи, спрямовані на подолання епідемії ВІЛ/СНІДу, проводяться в Україні, ми попросили розповісти керівника провідної вітчизняної наукової установи, яка опікується цією проблемою — Віктора Марієвського, директора ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» (далі — Інститут).

— Вікторе Федоровичу, розкажіть, будь ласка, про основні напрямки роботи світової науки і Вашого інституту, спрямовані на подолання епідемії ВІЛ-інфекції.

— Всебічне глибоке вивчення проблеми ВІЛ-інфекції, на жаль, не призвело до фундаментального прориву у розумінні та розробці дієвих заходів щодо стримування поширення пандемії ВІЛ-інфекції. З моменту відкриття цієї хвороби минуло 30 років, і досі зусилля численних наукових шкіл у всьому світі спрямовані на розробку ефективної стратегії боротьби з ВІЛ-інфекцією.

Створення і широке впровадження високоактивної антиретровірусної терапії, охоплення лікуванням ВІЛ-інфікованих на ранніх стадіях хвороб внесло деякий оптимізм у погляді на цю проблему. На засіданні Асамблеї ООН, присвяченому питанню ВІЛ/СНІДу, представлено обнадійливі результати боротьби з цією інфекцією. За останні 10 років у 56 країнах число нових випадків ВІЛ-інфекції стабілізувалося, або зменшилося більше ніж на 25%. Викликає занепокоєння, що на фоні глобальних успіхів в Україні явних зрушень у протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу не відбулося. Так, координатор Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІДУ UNAIDS в Україні Анна Шакарішвілі відзначає: «…Сьогодні понад 70% нових випадків ВІЛ-інфікування реєструють у Росії та Україні, та ще у 18 країнах, більшість з яких африканські. У Ботсвані, де немає доріг, інфраструктури, досягнуто охоплення 95% тих людей, які потребують лікування. Тоді як в Україні лікування отримує всього ¹/₅ ВІЛ-інфікованих».

Це надзвичайно важлива проблема. Адже завдяки лікуванню хворих на СНІД вдається не лише сприяти якості й подов­женню життя пацієнтів із ВІЛ, але й знизити концентрацію вірусу в організмі до такого рівня, при якому передача збудника інфекції є малоймовірною. Тому охоплення специфічним лікуванням хворих на ВІЛ — це потужний профілактичний захід, що знижує активність поширення інфекції.

Натепер в Україні, за даними статистики, зареєстровано 182 тис. ВІЛ-інфікованих осіб, у тому числі 37 тис. хворих на СНІД та 21 тис. випадків смерті від нього. Водночас офіційна статистика не відображає дійсного рівня поширення ВІЛ-інфекції. Крім того, актуальність ВІЛ-інфекції визначається не стільки кількісними показниками, а тим, що відбувається генералізація епідемічного процесу на соціально благополучні верстви населення, що значно утруднює боротьбу з цією хворобою. Носіями вірусу вважаються близько 1,6% дорослого населення віком від 15 до 49 років. Викликають занепокоєння ознаки генералізації ВІЛ-інфекції в окремих регіонах, де інфікованість вагітних (як індикаторної групи щодо ураженості дорослого населення) стійко перевищує 1% (в цілому по країні — 0,89% — Прим. ред.).

Не випадково ВІЛ-інфекція — один із провідних напрямків діяльності нашого Інституту. Три наукових підрозділи і клінічне відділення дозволяють розробляти стратегічні підходи до профілактики, діагностики та лікування ВІЛ-інфекції, на підставі нових наукових знань удосконалювати й оптимізувати систему епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією в Україні. В Інституті виконано близько 30 науково-дослідних робіт із проблеми ВІЛ-інфекції.

Також в Інституті проводиться активна діяльність із підготовки наукових кадрів вищої кваліфікації з проблем ВІЛ-інфекції/СНІДу. Виконано і захищено 14 кандидатських дисертацій за спеціальностями «Інфекційні хвороби», «Епідеміологія», «Вірусологія з проблеми ВІЛ-інфекції». З метою розвитку кадрового потенціалу національної системи лікування, догляду та підтримки хворих на ВІЛ/СНІД, відділення СНІДу Інституту є клінічною базою Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика для навчання лікарів-інфекціоністів за тематикою ВІЛ-інфекції, відповідно до діючого договору між установами.

Розроблено та сертифіковано в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 5 навчальних програм для лікарів та фахівців, залучених до супроводу хворих на ВІЛ-інфекцію. За період з 2008 р. по сьогодні пройшли підвищення кваліфікації 229 лікарів-інфекціоністів, 79 лікарів-фтизіатрів та 47 лікарів інших спеціальностей з усіх регіонів Украї­ни.

Інститут визначено головною науковою установою з наукового супроводу «Загальнодержавної цільової програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД на 2009–2013 роки» . У рамках цієї Програми 7 науковими установами НАМН України виконується 10 науково-дослідних робіт. Незважаючи на вкрай недостатнє фінансування, фахівцям вдалося отримати вагомі наукові результати.

Необхідно також зазначити, що Інститут був першим науковим і практичним закладом України, який розпочав тестування крові на антитіла до ВІЛ і виявив перших ВІЛ-інфікованих. Одразу після того було створено блок СНІДу — перший клінічний науковий підрозділ із надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД. Співробітники Інституту брали активну участь у розробці перших законодавчих та нормативних актів у галузі боротьби зі СНІДом, насамперед першого Закону України «Про запобігання захворювання на СНІД і соціальний захист населення», прийнятий Верховною Радою України вже в перші місяці незалежності країни (грудень 1991 р.).

Фахівцями Інституту розроблено сучасну стратегію і тактику лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції, у тому числі вперше в Україні була показана можливість застосування й апробована принципово нова схема підтвердження наявності антитіл до ВІЛ у зразках сироваток крові із застосуванням зареєстрованих в Україні тест-систем різного принципу дії без використання методу імунного блоту; розроблені критерії достовірної та гарантованої наявності антитіл до ВІЛ у зразках сироваток із застосуванням імуноферментних тест-систем при підтверджувальних дослідженнях; запропонована і впроваджена у практику система оцінки якості серологічних досліджень при виявленні ВІЛ-інфекції. Наукові дослідження фахівців Інституту дали змогу підвищити ефективність серологічної діагностики ВІЛ-інфекції, мінімізувати кількість хибних та неспецифічних результатів тестування на ВІЛ, знизити вартість обстежень при встановленні діагнозу «ВІЛ-інфекція».

Із 1987 р. співробітники Інституту щорічно проводили підтверджувальні дослідження 19–20 тис. зразків сироваток крові, які надходили з 18 регіонів України та міста Києва. На базі лабораторії пройшли навчання фахівці майже всіх діючих в Україні центрів профілактики і боротьби зі СНІДом. На сьогодні в Інституті продовжують проводити підтверджувальні дослідження для двох регіонів України, верифікацію лабораторного діагнозу «ВІЛ-інфекція».

Розробки фахівців Інституту стали підґрунтям цілої низки нормативних документів у галузі лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції: Наказ МОЗ України від 22.02.2002 р. № 71 «Інструкція з організації роботи лабораторій діагностики ВІЛ-інфекції»; Наказ МОЗ України від 27.08.2009 р. № 639 «Тимчасовий порядок обстеження на ВІЛ-інфекцію із застосуванням швидких тестів, їх використання, зберігання та обліку результатів»; Наказ МОЗ України від 22.12.2010 р. № 1141 «Порядок проведення тестування на ВІЛ-інфекцію та забезпечення якості досліджень».

Робота клініки

Співробітники клінічного відділення СНІДу Інституту першими в країні розпочали проведення антиретровірусної терапії у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД. До 2003 р. відділення залишалося єдиним закладом, в якому здійснювалося етіотропне лікування цього захворювання.

На сьогодні відділення СНІДу Інституту — єдиний заклад національного рівня, що забезпечує діагностику та лікування пацієнтів найвищої категорії складності з усіх регіонів України.

Інститут продовжує відігравати провідну роль у впровадженні та розширенні доступу до антиретровірусної терапії, та є установою з найбагатшим досвідом надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим.

Відповідно до Комплексного плану розширення доступу населення до профілактики ВІЛ-інфекції, діагностики, лікування, догляду та підтримки хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД в Україні, затвердженого Наказом МОЗ від 20.05.2011 р. № 303, станом на 01.10.2011 р. у відділенні СНІДу Інституту повинні мають отримувати антиретровірусну терапію 1423 хворих (в Украї­ні ж антиретровірусну терапію отримують всього 21 477 осіб).

У зв’язку з затримкою закупівлі МОЗ та постачання антиретровірусних препаратів у регіони значно зросла кількість звернень до відділення СНІДу Інституту хворих, які потребують антиретровірусної терапії за клінічними показаннями згідно з національними стандартами. Станом на 01.09.2011 р. кількість хворих, які безперервно отримують антиретровірусне лікування у відділенні СНІДу Інституту, становить 1491.

Відділення СНІДу Інституту стабільно має найкращі показники ефективності антиретровірусної терапії та прихильності до лікування порівняно з регіональними спеціалізованими медичними закладами.

Результатом наукової та практичної діяльності фахівців Інституту у співпраці з Бюро ВООЗ в Україні та іншими партнерами, з метою встановлення єдиних вимог до діагностичних та лікувальних заходів медичного забезпечення хворих на ВІЛ-інфекцію дорослих та підлітків, стала розробка та впровадження у практику 8 клінічних протоколів, затверджених наказами МОЗ України.

У вирішенні проблем ВІЛ-інфекції/СНІДу Інститут тісно співпрацює із зарубіжними партнерами. Організована співпраця з ВІЛ-центром Клініки внутрішніх хвороб госпіталю Університету ім. Й.В. Гете (Франкфурт, Німеччина), Медичним центром Колумбійського університету (Нью-Йорк, США). Зокрема організовано партнерство з ВООЗ, національними та міжнародними урядовими і неурядовими організаціями за програмами Глобального фонду боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією.

Профілактика вертикальної передачі ВІЛ

Зважаючи на підтримку Україною нової стратегії Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІДу «Прагнення до нуля», серед пріоритетів якої є недопущення до 2015 р. нових випадків ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, особливу актуальність становить робота, спрямована на розробку системи профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ від матері до дитини. Співробітниками Інституту активно розроблялася проблема вертикальної передачі ВІЛ у співпраці з Українським центром профілактики і боротьби зі СНІДом. Нам вперше вдалося встановити частоту передачі ВІЛ від матері до дитини в Україні. У результаті проведеної роботи вдалося вирахувати ефективність заходів, спрямованих на зниження частоти передачі ВІЛ від матері до дитини та розробити відповідні рекомендації. І на сьогодні частота вертикальної трансмісії ВІЛ знижена з 27,8% у 2001 р. до 6,3%.

За період епідемії ВІЛ-інфікованими жінками в Україні народжено близько 26 500 дітей. Спостерігається постійна тенденція до збільшення кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями: у 1997 р. народилося 196 таких дітей, а за 6 міс 2010 р. — уже 2114. Сьогодні можна говорити про те, що діти — найбільш уразлива група населення щодо ВІЛ-інфекції/СНІДу у зв’язку з високою смертністю ВІЛ-інфікованих дітей раннього віку, адже встановити діагноз за прийнятими в Україні методами неможливо до досягнення дитиною віку 18 міс. Зараз ми працюємо над створенням алгоритму ранньої лабораторної діагностики передачі збудника від матері до дитини, що дозволить своєчасно надати медичну допомогу ВІЛ-інфікованим дітям. Крім того, буде запропоновано оптимальну схему профілактичного лікування ВІЛ-позитивної вагітної, що знизить ризик вертикальної передачі збудника інфекції.

Профілактика передачі ВІЛ через донорську кров та її компоненти

На жаль, в Україні, як і в інших європейських країнах, фіксуються випадки інфікування ВІЛ через компоненти або препаратами донорської крові. За весь період спостереження (з 1987 р.) у країні всього офіційно зареєстровано 32 таких випадки. При кожному випадку інфікування через компоненти або препарати крові фахівці Інституту входили до складу спеціальних комісій, що дало можливість розробити науково обґрунтовані рекомендації щодо зниження ризику інфікування через кров не лише ВІЛ, але й іншими збудниками гемотрансмісивних інфекцій (передусім вірусами гепатиту В і С), основні принципи яких полягають у вдосконаленні організаційних заходів з підбору донорів та якісних змін рівня лабораторної діагностики, яка має включати не лише серологічні, а й молекулярно-біологічні методи дослідження. На сьогодні в Інституті проводяться дослідження щодо визначення алгоритму та спадкоємності застосування серологічних і молекулярно-біологічних досліджень при визначенні маркерів інфікування збудниками гемотрансмісивних інфекцій.

Молекулярно-генетичні дослідження

Сьогодні ефективна система епідеміо­логічного нагляду за ВІЛ-інфекцією неможлива без молекулярно-генетичних досліджень. Саме завдяки цим методам стало можливим вивчення особливостей епідемічного процесу ВІЛ-інфекції на молекулярному рівні взаємодії генетичних апаратів і біологічних молекул паразита і хазяїна і, як наслідок, більш ефективно вирішувати проблеми охорони здоров’я.

В Інституті молекулярно-генетичні методи використовуються в лабораторному супроводі ефективності лікування ВІЛ-інфікованих, діагностики вертикальної трансмісії ВІЛ від матері до дитини, встановлення субтипу ВІЛ тощо.

Вперше в Україні здійснено філогенетичний аналіз циркулюючих у нас варіантів ВІЛ. Проводиться робота щодо створення системи моніторингу за резистентністю ВІЛ до антиретровірусних препаратів, здійснюються дослідження з визначення рівня та спектра мутацій резистентності, що дає можливість вирішувати актуальні питання практичного значення — обґрунтування необхідності зміни схем антиретровірусної терапії. Адже дані щодо національних особливостей розвитку епідемії, в тому числі рівня поширення стійкості вірусу до лікарських препаратів, є необхідним науковим обґрунтуванням стратегії протидії епідемії та оцінки ефективності заходів з лікування, діагностики та профілактики ВІЛ-інфекції.

Вивчення проблем персистенції

Одним із найважливіших аспектів вивчення проблеми клініко-патогенетичних особливостей ВІЛ-інфекції є питання формування персистенції збудника в організмі. У нашому Інституті на сьогодні вже розпочато дослідження з вивчення формування персистенції ВІЛ (А.М. Щербінська та співавтори), але фактичні матеріали з цього питання поки що на стадії розробки та накопичення. Основа персистенції ВІЛ полягає в тому, що основною мішенню ВІЛ є Т4-лімфоцити, які несуть на поверхні невелику кількість СД4-антигену. В інфікованій клітині під дією ревертази (зворотної полімерази) на основі вірусної РНК відбувається синтез вірусних ДНК-копій, які під впливом інтегральної активності вірусних ферментів вбудовуються у хромосомну ДНК хазяїна, стаючи провірусом. У такому «неактивному» стані з неінтенсивною реплікацією нових вірусних частин вірус може персистувати тривалий час (від декількох місяців до 8–10 років і, можливо, більше) не викликає помітного погіршення стану хворого, але зумовлює появлення антитіл (сероконверсію до антитіл ВІЛ).

На завершення хочу додати, що чимало дискусій в науковому світі викликає питання можливості створення вакцини проти ВІЛ-інфекції. На нашу думку, зважаючи на надзвичайно виражену мінливість збудника, розробка вакцини є надважким завданням.

Однак такі дослідження тривають, і в 2009 р. у Таїланді випробувано вакцину RV144, яка вперше продемонструвала часткову ефективність: на ⅓ знизила вірогідність захворювання у добровольців (у дослідженні брали участь 16 тис. осіб). У травні поточного року американські вчені розробили експериментальну вакцину, яка вперше дала можливість повністю очистити кров піддослідних мавп від вірусу, що викликає захворювання, подібне до СНІДу.

«Мозаїчна вакцина» проти ВІЛ, яка здатна «обдурити» вірус, створена міжнародною групою вчених у лабораторії Лос-Аламос (США) і наступного року буде протестована на людях. Головна відзнака цієї вакцини — її здатність адаптуватися до мутацій вірусу. Саме можливість ВІЛ швидко змінюватися зумовлює основну складність для препаратів, що існують на сьогодні.