Сучасний стан проблеми діагностики, перебігу, лікування гострих порушень мозкового кровообігу в поліклінічних умовах (огляд літератури)

Актуальність теми

Захворювання серцево-судинної системи у світі та в Україні посідають одне з перших місць за розповсюдженістю, смертністю та інвалідністю. Щорічно переносять інсульт близько 15 млн людей, з них помирають 5 млн. (Измайлов И.А., 2003; Широков Е.А., 2005; Корнацький В.М., Ревенько І.Л., 2008). Частота виникнення інсульту в економічно розвинутих країнах становить у середньому 150 осіб на 100 тис. населення (Касте М., 2003; Ямагучи Т., 2003), в Україні захворюваність у 2007 р. відзначена на рівні 278,2 випадків на 100 тис. населення. Залишається високою смертність від цереброваскулярної патології, що стабільно посідає 2-ге–3-тє місце після серцевої патології та новоутворень. У країнах Західної Європи, США, Японії, Австралії за останні 15 років смертність від інсульту знизилася більше ніж на 50% (щорічно на 3–7%) і становить зараз 37–47 осіб на 100 тис. населення (Скворцова В.И., 2004; Молчанов Д., 2009). Смертність у 2008 р. в Україні зберігалася на рівні 91,8 осіб на 100 тис. населення. (Wolf P.A. et al., 1991; Howard G., Howard V.J, 2002; Straus S.E. et al., 2002; Коваленко В.М. та співавт., 2009).

Слід зазначити, що інсульт — це поширена причина первинної інвалідності й тимчасової і/або стійкої втрати праце­здатності (Зозуля І.С., Мардзвік В.М., 2010). У Росії та Україні рівень інвалідизації через 1 рік після перенесеного інсульту становить від 76% до 85%, тоді як у країнах Західної Європи — 25–30% (Kalra L., 1994; Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., 2006), що свідчить про недостатній рівень організації лікувального та реабілітаційного процесу в Україні.

В Україні сучасна стратегія лікування інсульту впроваджується повільно. Лише 13–15% хворих на інсульт госпіталізуються в межах терапевтичного вікна, частина хворих узагалі не госпіталізються до стаціо­нарів і не отримують адекватної допомоги (Зозуля І.С., Мардзвік В.М., 2010).

Ми звернули увагу на те, що в україномовній літературі відсутня будь-яка інформація про проблеми ведення хворих на гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК) вдома, в амбулаторних умовах. Хоча ні для кого не секрет, що частина хворих відмовляються від госпіталізації, у деяких наявні відносні соціально-медичні обмеження до госпіталізації, а у певній долі випадків має місце дефектура надання допомоги медичними службами. За деякими даними, в Російській Федерації лікують вдома від 38,5 до 81,1% ГПМК (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Исмагилов М.Ф., 2003; Бугрова С.Г., 2008; Василевская О.В. и соавт., 2010). Найнижча летальність встановлена при лікуванні в умовах стаціо­нару (19,9%), а при наданні допомоги вдома цей показник був вищий у 2–3,7 раза, за різними авторами (Ковальчук В.В., 1998; Гусев Е.И. и соавт., 2003; Исмагилов М.Ф., 2003; Хаертдинова Р.Ф. и соавт., 2004).

Менш однозначні результати отримано у європейських дослідженнях. За даними одного метааналізу не виявлено достовірної різниці між якістю отриманої допомоги, наслідками захворювання та вартістю лікування при веденні хворих на ГПМК вдома та у стаціонарі (Langhorne P. et al., 2000). У іншому випадку зроблені однозначні висновки про нижчі смертність, інвалідизацію, залежність від оточуючих у хворих, які лікувалися у спеціалізованому відділенні (Kalra L. et al., 2000). Результати рандомізованого дослідження, що проводилося в Італії, свідчать про меншу величину депресії та меншу потребу у подальшому догляді саме у «домашньої» групи пацієнтів порівняно з госпіталізованими (Langhorne P. et. al., 2000).

Диференційна діагностика різних видів ГПМК у амбулаторних умовах

ГПМК — вогнищеве порушення діяльності головного мозку внаслідок недостатності кровообігу, що виникає при ішемічному, тромбоемболічному ураженні судин центральної нервової системи або крововиливі.

Ішемічний інсульт — ГПМК зі стійкими вогнищевими розладами, що має такі підтипи: атеротромботичний (34%), кардіоемболічний (22%), лакунарний (22%), гемодинамічний (15%), гемореологічний (7%), рідше — «парадоксальна» емболія при захворюваннях венозної системи (Віничук С.М. (ред.), 2001; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Edward C.J. et al., 2010). Більшість авторів об’єднують вищенаведені підтипи таким чином: тромбоемболічні (атеротромботичний, кардіоемболічний, «парадоксальна» емболія) та неемболічні (гемодинамічний, геморео­логічний, лакунарний) (Віничук С.М. (ред.), 2001; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

Також виділяють атипові перебіги ішемічних інсультів: геморагічний інфаркт, псевдопухлинний інсульт, інсульт із невізуалізованим вогнищем, «дзеркальний» інсульт (Зозуля І.С. та співавт., 2005).

Диференційна діагностика ГПМК з іншою патологією

Варто пам’ятати, що перш за все ГПМК необхідно диференціювати з патологією, перебіг якої може відбуватися з вогнищевою та загальномозковою симптоматикою: гіпоглікемія, епілептичні напади, черепно-мозкова травма (ЧМТ), менінгіт, енцефаліт, ускладнений напад мігрені, пухлини мозку, істерія (Adams H.P. Jr., 1993; Измайлов И.А., 2003).

Гіпоглікемія може нагадувати ГПМК з появою генералізованих тоніко-клонічних нападів. У диференційній діагностиці допоможуть наявність в анамнезі цукрового діабету, застосування гіпоглікемічних препаратів з можливістю виникнення гіпоглікемічної коми. Рекомендоване проведення експрес-тесту на концентрацію глюкози крові або, якщо це неможливо, введення 40% розчину глюкози (Измайлов И.А., 2003; Шамалов Н.А. и соавт., 2010).

Судомний напад може бути симптомом епілепсії, дебютом інсульту чи інших гострих станів: ЧМТ, інфекційних захворювань головного мозку, гіпоглікемії тощо. За наявності епілепсії в анамнезі в основ­ному є на це вказівка. Перебіг епілептичного нападу носить стадійний характер, можливе виникнення після нападу сонливості, ступору, незначна вогнищева симптоматика, що зникають протягом 24 год (Измайлов И.А., 2003; Шамалов Н.А. и соавт., 2010).

При ЧМТ завжди наявне травматичне ураження голови. Амнезія, алкогольне, наркотичне сп’яніння за умови відсутності свідків можуть значно утруднити діагностику. У таких випадках на перший план виходять огляд і пальпація голови, хоча варто пам’ятати, що ЧМТ інколи не супроводжується пошкодженням м’яких тканин і кісток черепа. Вогнищева симптоматика може розвинутися через певний період після отримання травми («світлий» промі­жок), але зазвичай поєднується з порушенням свідомості та менінгеальними знаками. Часто при ЧМТ виникає дисоціація між вираженістю пригнічення свідомості та помірними вогнищевими симптомами (Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008; Шамалов Н.А. и соавт., 2010).

Менінгеальний синдром при менінгіті зі стрімким розвитком завжди потребує диференційної діагностики із субарахноїдальним крововиливом (САК). Для менінгіту характерні загальноінфекційний синд­ром та зв’язок з інфекційним агентом, у той час як при САК першим та обов’ язковим симптомом буде інтенсивний головний біль.

Клінічна картина енцефаліту за симптоматикою дуже часто нагадує розвиток внутрішньомозкового крововиливу. При цьому у клініці енцефаліту, окрім виражених загальномозкових, вогнищевих та менінгеальних симптомів, у дебюті має місце загальноінфекційний симптомокомплекс (Шамалов Н.А. и соавт., 2010).

Ускладнений напад мігрені (за наявності вогнищевої симптоматики) теж нагадує інсульт. Відзначають сильний голов­ний біль, часто — виражені порушення чутливості та зору, причому розлади чутливості мають розповсюджений, дифузний характер. Мігрень варто запідозрити у молодих жінок з мігренозним головним болем в анамнезі. Диференційній діагностиці мігренозного нападу та САК допомагає відсутність втрати свідомості у першому випадку і обов’язкова наявність менінгеальних симптомів у другому (Віничук С.М. (ред.), 2001; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008; Шамалов Н.А. и соавт., 2010).

При пухлинах головного мозку вогнищеві симптоми розвиваються протягом декількох діб, а в анамнезі у цих хворих можна знайти вказівку на онкологічні захворювання (Шамалов Н.А. и соавт., 2010).

Демонстративні вогнищеві симптоми у разі істерії не підтверджуються при неврологічному огляді: різниці у м’язовому тонусі та зміни рефлексів не виявляється, у тому числі немає й патологічних знаків. Порушення чутливості, на які вказує хворий, проходять по межах анатомічних зон (рівень плечового суглоба, сіднична складка та ін.) (Измайлов И.А., 2003; Шамалов Н.А. и соавт., 2010).

Диференційна діагностика типу інсульту

Не існує патогномонічних клінічних ознак для геморагічного, ішемічного інсультів та САК, тому більшість авторів схиляється до комплексної оцінки диференційних критеріїв (Allen C.M., 1983; Віничук С.М. (ред.), 2001; Зозуля І.С. та спів­авт., 2005; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008). C.D. Aring, H.H. Merritt (1935) доводили, що диференційний діагноз між геморагічним та ішемічним інсультом можливий за допомогою клінічного огляду та спинно-мозкової пункції з точністю до 100%, з чим важко погодитися.

Крововиливу в мозок часто передують церебральні кризи, в анамнезі у таких хворих — довготривалий перебіг гіпертонічної хвороби (Marshall J., 1976; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008; Шамалов Н.А. и соавт., 2010).

За деякими даними грип, захворювання нирок, еклампсія передують геморагічному інсульту або супроводжують його. Ішемічному інсульту передують захворювання серцево-судинної системи: прояви системного атеросклерозу судин, ішемічна хвороба серця, вроджені та набуті вади серця, ревмокардит, миготлива аритмія (Мисюк Н.Н. и соавт., 1972). На фоні «пов­ного здоров’я» розвивається САК (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А, Пирадов М.А (ред.)., 2008).

Типовий віковий інтервал також різниться для геморагічного, ішемічного інсультів та САК і становить відповідно 45–55 років, старше 60 років, 20–50 років (Віничук С.М. (ред.), 2001; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).

Захворювання починається бурхливо, раптово, частіше вдень у зв’язку з фізичним напруженням або емоційним стресом при геморагічному інсульті й САК; поступовий, ремітуючий перебіг спостерігається при ішемічному ГПМК (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

Характерні передвісники для геморагічних порушень: приливи до обличчя, головний біль, бачення предметів у червоному кольорі (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986). Транзиторні ішемічні атаки, тимчасові запаморочення патогномонічні для ішемічного інсульту; перебіг САК в основ­ному без передвісників (Marshall J., 1976; Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008). Тривалі коматозні стани (до кількох діб) розвиваються при геморагічних порушеннях; свідомість на рівні сопору при ішемічному інсульті; САК зазвичай розвивається без порушення свідомості, можливо з оглушенням, рідко виникає кома.

Обличчя гіперемоване, температура тіла спочатку може бути нормальна, згодом підвищується, дихання хрипке, пульс напружений, рідкий — таку картину частіше виявляють при геморагічному інсульті. Бліде, багряно-синюшне обличчя, нормальна температура тіла, порушення серцевого ритму характерні для ішемічного інсульту. Хворі на САК мають бліде обличчя, частіше субфебрилітет, ослаблений пульс, можлива поява екстрасистолії (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

Систолічний артеріальний тиск (САТ) на момент огляду частіше вищий за 180 мм рт. ст. при геморагічних порушеннях (Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003); при ішемічному інсульті АТ підвищений до середніх показників; при САК може бути зниженим або його підвищення можуть носити кризовий перебіг (Гурвиц Т.В. и соавт., 1976).

Анізокорію з розширенням зіниць на боці ураження виявляють частіше при геморагічному інсульті; а от при ішемічному інсульті зіниці здебільшого без певних змін (Віничук С.М. (ред.), 2001). Плаваючі рухи очних яблук характерні для САК, рідко можливі й при геморагічному інсульті, а для ішемічного інсульту ця ознака не характерна (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986).

При геморагічному ГПМК виявляють швидкий розвиток капсулярної геміплегії (Віничук С.М. (ред.), 2001), появу помірних або виражених менінгеальних знаків, де­які науковці описують перевагу загальномозкової симптоматики над вогнищевою, що з’являється при стисненні стовбура головного мозку (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008). Ішемічний інсульт характеризується превалюванням вогнищевої симптоматики (відповідно до ураженого басейну) над загальномозковою, розвиток менінгеальних знаків нехарактерний. При САК зазвичай виражені симптоми подразнення мозкових оболонок та загальномозкова симптоматика (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

При геморагічному інсульті епілептиформні напади виникають рідко, вони більш притаманні атиповому перебігу ішемічного інсульту, а для САК взагалі нехарактерні (Антонов И.П., Лупьян Я.А., 1986; Зозуля І.С.та співавт., 2005). На очному дні при геморагічному інсульті виявляють крововиливи в сітківку, гіпертонічну ретинопатію; при ішемічному інсульті спостерігається атеросклеротичне ураження судин сітківки (Віничук С.М. (ред.), 2001).

З додаткових методів обстеження варто звернути увагу на результати загального аналізу крові (ЗАК), коагулограму, що можуть бути виконані в амбулаторних умовах. У ЗАК хворих із геморагічним ГПМК спостерігається лейкоцитоз, нормальні показники протромбінового індексу. При ішемічному інсульті виникає підвищення гемокоагуляції (Віничук С.М. (ред.), 2001). Геморагічна, ксантохромна спинномозкова рідина, що витікає з підвищеним тиском, виявляється при геморагічному інсульті при прориві у шлуночкову систему та у 100% випадків — при САК (Віничук С.М. (ред.), 2001).

Лікування хворих із ГПМК на різних етапах, в тому числі вдома та у денних стаціонарах

Лікування в гострий період мозкового інсульту включає:

1. Базисну терапію.

2. Профілактику та лікування соматичних ускладнень.

3. Диференційоване патогенетичне лікування залежно від типу інсульту.

1. Базисна терапія хворих із ГПМК

Усі хворі у гострий період ГПМК, незалежно від його виду, підлягають терміновій госпіталізації, лікуванню та обстеженню у спеціалізованих інсультних, реанімаційних або нейрохірургічних відділеннях залежно від ступеня тяжкості хворого та методу лікування (хірургічного чи консервативного). Ступінь наукової доказовості запропонованих медичних заходів — клас рекомендацій І, рівень доказовості А (Kalra L. et al., 2000; див. також: Наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 17.08.2007 р. № 487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія»; Наказ МОЗ України від 13.06.2008 p. № 317 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Нейрохірургія»).

Базисна терапія інсульту спрямована на стабілізацію життєвих функцій. Вона включає корекцію порушень дихання та функцій серцево-судинної системи, корекцію внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), нормалізацію водно-електролітного балансу і температури тіла (клас IV, GCP — Good Clinical Practice/Належна клінічна практика) (Віничук С.М. (ред.), 2001; Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008; див. також Наказ МОЗ України № 487).

Корекція порушень дихання

Усім хворим із ГПМК необхідно проводити моніторинг ефективності вентиляції легень, який включає дослідження газового складу артеріальної крові (за наявності газоаналізатора), пульсоксиметрію (Трещинская М.А., 2008; Шамалов Н.А. и соавт., 2010), що на даному етапі розвит­ку амбулаторної допомоги поза стаціонаром неможливе. Для профілактики легеневих ускладнень пацієнтам, у яких відновлюється свідомість, потрібні рання активізація, проведення дихальної гімнастики та окремих вправ лікувальної фізкультури (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006).

Стабілізація функцій
серцево-судинної системи

Як ми вже зазначали, у 65% хворих на ішемічний інсульт діагностується кардіальна патологія, тому вкрай важливим є регулярний контроль AT та частоти серцевих скорочень (ЧСС). Артеріальна гіпертензія виникає у 75% хворих у найгостріший період мозкового інсульту. У більшості пацієнтів підвищений AT знижується протягом 1-го тижня, але у 30% хворих його показники залишаються високими (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006). Більшість авторів схильні до тези, що різке зниження АТ протипоказане (клас рекомендацій II, рівень доказовості С) (Зозуля І.С. та спів­авт., 2005; Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; Авакян А.Н., 2007; ESO, 2008).

За відсутності доказової бази багатьма фахівцями створюються власні протоколи корекції високих цифр АТ. У деяких центрах прийнято зниження рівня АТ, лише якщо САТ >220 мм рт. ст., а діастолічний АТ (ДАТ) >120 мм рт. ст. (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; ESO, 2008). Винятком є особи із серцевою недостатністю, гострим інфарктом міокарда, розшаровуючою аневризмою аорти, гострою нирковою недостатністю, а також хворі, яким планується проведення тромболізису чи гепаринотерапії. Цим пацієнтам показане негайне введення антигіпертензивних препаратів (клас IV, GCP) (Віничук С.М. (ред.), 2001; Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008; див. також Наказ МОЗ України № 487). Деякі науковці у перші дні після інсульту рекомендують стабілізувати САТ і ДАТ на цільовому рівні, який становитиме 180 і 100–105 мм рт. ст. відповідно. У інших випадках бажано підтримувати АТ на нижчому рівні (160–180/90–100 мм рт. ст.) (Віничук С.М. (ред.), 2001; Hacke W. et al., 2006). Н.А. Шамалов та співавтори (2010) пропонують зниження АТ до рівня, що на 15–20 мм рт. ст. вищий за звичайний для конкретного пацієнта. У хворих із геморагічним інсультом АТ має бути >180/100 мм рт. ст. (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006). Пропонується призначення блокаторів альфа- та бета-адренорецепторів (лабеталол 5–20 мг внутрішньовенно), селективних та неселективних блокаторів бета-адренорецепторів (пропранолол 1–5 мг внутрішньовенно, метопролол 5–10 мг внутрішньовенно), блокаторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) (каптоприл 6,25–12,5 мг per os) (Віничук С.М. (ред.), 2001; Зозуля І.С. та співавт., 2005; Голиков А.П., Рябинин В.А., 2006; Hacke W. et al., 2006; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008). У нашій країні традиційно призначають судинорозширювальні препарати (теофілін), але варто наголосити на необхідності диференційованого їх використання у зв’язку із синдромом обкрадання (Голиков А.П., Рябинин В.А., 2006). Можливе застосування під контролем АТ магнію сульфату, що додатково матиме протисудомний ефект і знижуватиме ВЧТ (Зозуля І.С. та співавт., 2005; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

Артеріальна гіпотензія у пацієнтів з ішемічним інсультом виникає значно рідше, її причинами можуть бути зниження об’єму циркулюючої крові (ОЦК), зменшення серцевого викиду внаслідок інфаркту міокарда чи аритмій, а також агресивна терапія артеріальної гіпертензії (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006).

Нормалізація водно-електролітного балансу

Одним із важливих напрямків лікування ГПМК є корекція водно-електролітного балансу, який необхідно контролювати щодня, щоб уникнути зменшення ОЦК, підвищення гематокриту, зміни реологічних властивостей крові (клас IV, GCP), що неможливо виконати в амбулаторних умовах. У свою чергу, велика кількість досліджень не показала позитивного впливу внутрішньовенної інфузійної терапії та гемодилюції на результат інсульту (Asplund K. et al., 1993; Asplund K., 2002).

Контроль рівня глюкози в крові

Відомо, що як гіпо- так і гіперглікемія негативно впливають на перебіг ГПМК. При показниках глюкози у сироватці крові >10 ммоль/л рекомендовано зниження рівня глюкози за допомогою інсуліну (клас IV, GCP). Гіпоглікемія <2,8 ммоль/л коригується інфузією 10–20% розчину декстрози (клас IV, GCP) (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008; ESO, 2008).

Контроль температури тіла

Гіпертермія виникає у 25–60% хворих у перші 48 год після інсульту. Короткочасне підвищення температури тіла істотно не впливає на перебіг захворювання, але ж гіпертермія тривалістю понад 24 год має негативні наслідки (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; Трещинская М.А., 2008). У зв’язку з частим приєднанням бактері­альної інфекції рекомендовано пошук супутньої інфекційної патології при підвищенні температури тіла вище 37,5 °C (клас IV, GCP) та подальше зниження її за допомогою парацетамолу та фізичного охолодження (клас рекомендацій III, рівень доказовості С) (ESO, 2008). Деякі автори зазначають можливість застосування 1–2 мл 50% розчину метамізолу натрію та 1–2 мл 1% дифенгідраміну (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006). При приєднанні бактеріаль­ної інфекції рекомендовано розпочати антибактеріальну терапію (клас IV, GCP). Профілактичне застосування антибактеріальних засобів не рекомендоване, причому застосування левофлоксацину може бути навіть шкідливим для пацієнтів з інсультом (клас рекомендацій II, рівень доказовості B) (ESO, 2008).

Контроль функції ковтання (нутритивна підтримка)

Дисфагія — частий симптом, що супроводжує ГПМК, тому обов’язковим є оцінка функції ковтання (клас III, GCP). За відсутності порушень ковтання рекомендовано харчування per os (клас рекомендацій II, рівень доказовості B) (ESO, 2008). За наявності дисфагії необхідне встановлення назогастрального зонду для профілактики аспіраційної пневмонії та забезпечення адекватного харчування хворого (клас рекомендацій II, рівень доказовості  B) (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; ESO, 2008). Теоретично ці маніпуляції можна проводити в організованому «домашньому стаціонарі», хоча потребують певних практичних навичок з боку лікаря. Парентеральне харчування хворих із ГПМК вдома на даному етапі розвитку медичної допомоги застосувати неможливо.

2. Лікування та профілактика ускладнень

Ускладнення — найчастіша причина смерті в гострий період інсульту. Їх діагностують у 60–95% хворих у стаціонарних умовах. Усі ускладнення поділяються на неврологічні (набряк головного мозку, судоми тощо) і соматичні, до яких відносяться пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), пролежні (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; ESO, 2008).

Лікування та профілактика набряку мозку

Перебіг інсульту значно обтяжує розвиток набряку головного мозку з підвищенням ВЧТ. Набряк головного мозку зазвичай настає в перші 24–48 год від початку судинної катастрофи, досягаючи свого максимуму на 3–5-ту добу, і починає повільно регресувати на 7–8-му добу (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; Дзяк Л.А. та співавт., 2009). Для запобігання розвит­ку набряку мозку пропонуються загальнотерапевтичні засоби, що можуть використовуватися в амбулаторній практиці, — наприклад, піднімання головного кінця ліжка на 20–30°, уникаючи згинання голови (Чепкий Л.П., 1998). Необхідний контроль температури тіла, оскільки, як відомо, гіпертермія викликає набряк головного мозку, а помірна гіпотермія, навпаки, запобігає йому. На сьогодні рекомендації щодо рутинного застосування гіпотермічної терапії у пацієнтів з інсультом відсутні (клас IV, GCP) (ESO, 2008). Необхідно уникати внутрішньовенного введення розчинів, що містять глюкозу, та гіпотонічних розчинів (Чепкий Л.П., 1998; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008; ESO, 2008; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008; Дзяк Л.А.та спів­авт., 2009).

Практично всі вітчизняні та іноземні науковці вважають доцільним призначення магнію сульфату у гострий період ГПМК як препарату, що має протинабряковий і антиекзайтотоксичний ефекти (Зозуля І.С., Боброва В.І., 2006; Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; Суслина З.А., 2007; Віничук С.М. та співавт., 2009).

Для визначення ефективності магнію сульфату в останні роки проведено велику кількість рандомізованих клінічних досліджень (РКД): Field Administration of Stroke Therapy — Magnesium (FAST-MAG) Pilot Trial (http://www.fastmag.info), Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke — IMAGES, Magnetic Resonance in Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke Trial: MR Images — MR IMAGES, які мають позитивні результати.

Одним із препаратів для лікування та профілактики набряку головного мозку при інсульті може бути лізин вітчизняного виробництва. Проведене дослідження за участю 80 пацієнтів, яким на додаток до стандартної терапії вводили лізин по 10 мл 2 рази на добу внутрішньовенно повільно. У підгрупах хворих із ЧМТ та ішемічним інсультом, які отримували лізин, продемонстроване статистично значуще зменшення неврологічного дефіциту після 3-ї доби лікування, зниження рівня дезорганізації електроенцефалографічних (ЕЕГ)-патернів, оптимізацію показників мозкового кровотоку, зниження летальності на 6 і 4,2% відповідно (Черний Т.В., Андронова И.А., 2010). Інше дослідження із залученням 80 пацієнтів з ішемічним інсультом при застосуванні комбінації лізину, мексидолу, цитиколіну показало, що у таких хворих у динаміці відзначалося більш швидке відновлення свідомості. До 12-ї доби від початку лікування відзначали достовірне прискорення регресу вогнищевої неврологічної симптоматики. Швидший регрес неврологічного дефіциту підтверджений достовірним (р<0,05) зменшенням кількості балів за модифікованою шкалою Ренкіна до 7-ї доби захворювання, особливо при ранньому застосуванні зазначеної комбінації (у перші 24 год від початку інсульту) (Никонов В.В., Савицкая И.Б., 2007).

Осмотично активні речовини для корекції ВЧТ: манітолу гексанітрат, альбумін людини в комбінації з фуросемідом, а також метод гіпервентиляції неможливо застосувати в амбулаторних умовах. У свою чергу, у Кокранівських оглядах (Cochrane Reviews) зазначається, що застосування манітолу гексанітрату при гострому інсульті не приводить до будь-якого корисного чи шкідливого ефекту, хоча визнана необхідність проведення подальших досліджень (Bereczki D. et al., 2001).

Можливе застосування осмотичних діуретиків, але частина науковців відзначають, що призначення фуросеміду не знижує ВЧТ, але водночас за рахунок збільшення гемоконцентрації, підвищує ризик виникнення ТЕЛА та інших ускладнень (Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

Дексаметазон та інші кортикостероїди не довели своєї ефективності при лікуванні набряку мозку при ГПМК, а їх використання підвищує ризик інфекційних ускладнень та шлунково-кишкових кровотеч (Qizilbash N. et al., 2000; Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; ESO, 2008).

Для лікування пацієнтів з епілептичними нападами застосовують діазепам 10–20 мг внутрішньовенно (клас IV, GCP) (Зозуля І.С. та співавт., 2005). У хворих, які не мали нападів судом у гострий період інсульту, профілактичне призначення протисудомних препаратів недоцільне.

Тромболітична терапія

Ішемічний інсульт найчастіше розвивається на фоні тромбоемболії чи тромбозу мозкових артерій, тому специфічним лікуванням є реперфузійна терапія, що може складатися з тромболітичної, антиагрегантної та антикоагулянтної терапії.

Пріоритетним зараз вважається раннє застосування тромболітичних засобів. Основними церебральними тромболітиками визнано альтеплазу (рекомбінантний активатор тканинного плазміногену — recombinant tissue plasminogen activator/rtPA) і рекомбінантну проурокіназу (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006). Застосування зазначеної терапії з дотриманням рекомендацій є основним найбільш дієвим заходом тромболітичного лікування із доведеною ефективністю (клас рекомендацій I, рівень А) (ESO, 2008). Тромболітична терапія безпечна й ефективна при застосуванні в госпіталях будь-якого типу, якщо діагноз установлений лікарем, що є фахівцем щодо інсульту, і комп’ютерна томограма (КТ) оцінюється досвідченим рентгенологом (Hill M.D., Buchan A.M., 2005; Bateman B.T. et al., 2006; Wahlgren N. et al., 2007; ESO, 2008). Таким чином, застосування тромболізису неможливе в амбулаторних умовах.

Антикоагулянтна терапія

За даними Кокранівського огляду, рання антикоагулянтна терапія із введенням повної дози гепарину, низькомолекулярних гепаринів чи гепариноїдів у еквівалентних дозах не рекомендується для рутинного застосування (клас рекомендацій I, рівень A) (Gubitz G. et al., 2000a). Такого принципу дотримується і ESO (ESO, 2008). З огляду на схеми призначення та ризик передозування, застосування гепаринів неможливе в амбулаторних умовах, тому варто звернути увагу на призначення непрямих антикоагулянтів. Зараз застосування непрямих антикоагулянтів (варфарин) рекомендовано лише у пацієнтів з ішемічним інсультом, що супроводжується миготливою аритмією (European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) Study Group, 1993). Більшість авторів вважають необхідним відстрочене призначення варфарину при великих ішемічних інсультах, враховуючи більш часту геморагічну трансформацію (Sherman D.G. et al., 1995; Broderick J.P., Hacke W., 2002). J.P. Mohr та співавтори (2001) проводили порівняння ефективності лікування при застосуванні ацетилсаліцилової кислоти (325 мг) та варфарину (міжнародний нормалізований індекс — 1,4–2,8), дійшовши висновку про відсутність різниці щодо профілактики повторних інсультів, смерті та побічних ефектів.

Інгібітори агрегації тромбоцитів

Результати двох великих подвійних сліпих плацебо-контрольованих РКД продемонстрували ефективність і безпеку ацетилсаліцилової кислоти при її застосуванні в перші 48 год після перенесеного інсульту (Chinese Acute Stroke Trial (CAST) Collaborative Group, 1997; International Stroke Trial (IST) Collaborative Group, 1997; ESO, 2008). Антиагрегантна терапія призводила до невеликого, але достовірного збільшення кількості симптомних внутрішньомозкових крововиливів. За даними Кокранівського огляду, ацетилсаліцилова кислота в дозі 160–300 мг/добу per os (чи per rectum у пацієнтів із порушенням ковтання), що призначена в період до 48 год від початку ішемічного інсульту, знижує ризик виникнення раннього повторного ішемічного інсульту та покращує віддалені результати (Gubitz G. et al., 2000b). ESO рекомендує призначати ацетилсаліцилову кислоту (160–325 мг) до 48 год від початку ішемічного інсульту (клас рекомендацій І, рівень А) (ESO, 2008).

Застосування інших інгібіторів агрегації тромбоцитів (у моно- чи комбінованій терапії) не рекомендується при лікуванні пацієнтів із гострим ішемічним інсультом (клас рекомендацій III, рівень С) (ESO, 2008)

Нейропротектори

В Україні традиційно для лікування ГПМК застосовують нейропротекторні засоби. Це пов’язано з відносною незалежністю від часових рамок і низькою доступністю методів нейровізуалізації. Звертаючись до чинних наказів МОЗ України, виявляємо включення до схем лікування нейропротекторної терапії у Наказі № 487 та протилежну думку у Наказі № 317, де зазначено, що науково обґрунтованих доказів ефективності нейропротекторних препаратів у гострий період ішемічного інсульту досі не отримано. На сьогодні відсутні дані, що доводять ефективність нейропротекторів у лікуванні пацієнтів із  ішемічним інсультом (клас рекомендацій I, рівень доказовості A) (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; ESO, 2008).

Первинна нейропротекція починається з 1-ї години інсульту і спрямована на переривання швидких механізмів глутамат-кальцієвого каскаду. З цією метою застосовують магнію сульфат, гептапептид Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro, гліцин, концентрат церебролізину (КЦ), цитиколін (Шамалов Н.А. и соавт., 2010). Деякі науковці пропонують використання блокаторів кальцієвих каналів (німодипін) (Віничук С.М. (ред.), 2001; Фишер М., Шебитц В., 2001; Бархатова В.П., Суслина З.А., 2002; Виничук С.М., Черенько Т.М., 2003), хоча, за даними Кокранівського огляду, немає доказів, які виправдовували б застосування блокаторів кальцієвих каналів при ішемічному інсульті (Horn J., Limburg M., 2000).

Російські вчені у клінічних дослідженнях виявили дозозалежний ефект щодо зниження смертності та покращання результатів неврологічних тестів (Скандинавської шкали інсультів, індексу Бартел), а також зниження смертності у період до 30 днів після інсульту при включенні до лікувальних схем агоністів рецепторів гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), наприклад гліцину у дозах 0,5; 1,0; 2,0 г/добу per os (Gusev E.I. et al., 2000).

Найбільшу кількість подвійних сліпих плацебо-контрольованих РКД ІІІ фази в останні роки пройшов цитиколін (Віничук С.М. та співавт., 2009; Hurtado O. et al., 2011). У рандомізованому дослідженні, яке включало 1652 пацієнти, доведено, що пероральний прийом цитиколіну у дозах 500; 1000; 2000 мг/добу у перші 24 год після ГПМК значно покращує прогноз одужання (Dávalos A. et al., 2002). Достовірно сприятливі результати на невеликій виборці пацієнтів (n=40) показало дослідження І.С. Зозулі, де виявлено зменшення неврологічного дефіциту, покращання психічних функцій, швидший регрес набряку мозку, зменшення пенумбри за методами нейровізуалізації при застосуванні цитиколіну (Зозуля І.С., 2008).

Одним із препаратів, що може застосовуватися при ішемічному інсульті, є КЦ, який теж має достатню доказову базу. У роботі G. Ladurner та співавторів (2005) описане рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження з паралельними групами (n=146) із застосуванням КЦ внутрішньовенно у дозі 50 мл/добу у перші 12 год після ГПМК. Науковці не виявили різниці у основній та контрольній групах за Канадською неврологічною шкалою, індексом Бартел, Clinical Global Impressions, хоча при аналізі тесту Mini-Mental State Examination (ММSE) основна група продемонструвала достовірно кращий результат.

Також проведено дослідження з метою вивчення ефективності КЦ у 38 хворих з ішемічним інсультом, які отримували лікування вдома (середній вік — 69,4±6,4 року). Відзначалося достовірне зменшення вираженості неврологічного дефіциту та підвищення повсякденної активності на 115-й день лікування. У пацієнтів, яким вводили КЦ, відбулося більш швидке та значне відновлення рухових та когнітивних функцій, вони краще справлялися з необхідними у повсякденному житті діями (Бугрова С.Г., 2008).

Нещодавно, у лютому 2011 р., завершилося одне з найбільших подвійних сліпих плацебо-контрольованих РКД КЦ — Cerebrolysin in patients with Acute ischemic Stroke in Asia/CASTA (Hong Z. et al., 2009), за попередніми даними якого отримано деякі позитивні результати (Keller D.M., 2010).

У Кокранівському метааналізі доказової бази із застосування КЦ автори дійшли висновку про недостатність даних для оцінки ефекту цього препарату стосовно виживаності пацієнтів з ішемічним інсультом (Ziganshina L.E. et al., 2010).

Гемодериват із телячої крові (ГТК) також використовується у лікуванні ішемічного інсульту, хоча для нього немає такої доказової бази, як для попередніх препаратів. С.М. Віничук та співавтори (2009), порівнюючи застосування ГТК у комплексі з цитиколіном, цитиколін та монотерапію сульфатом магнію, дійшли висновку про потенціювання ефекту при поєднанні ГТК та цитиколіну. Вивчення ефективності ГТК в гострий період інсульту у дозі 1000–2000 мг/добу, в тому числі у пацієнтів з тяжким перебігом захворювання, свідчить, що застосування препарату в ранні строки (до 6 год) після розвитку інсульту дозволяє в 2 рази знизити летальність порівняно з пізнішим застосуванням цього препарату (більше 1 доби) (Федин А.И., Румянцева С.А., 2001; 2004; Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 2002).

Мексидол знижує активність вільнорадикального окиснення ліпідів і білків, тим самим перешкоджаючи розвитку окисного стресу, про що свідчить зниження показників інтенсивності вільнорадикального окиснення ліпідів і білків в основній групі пацієнтів з ішемічним інсультом (Шевченко Л.А. и соавт., 2006; Луцкий М.А. и соавт., 2008).

Також досліджено вплив мексидолу при комплексному лікуванні пацієнтів з ішемічним інсультом, при цьому автори дійшли висновку, що застосування цього препарату достовірно поліпшує стан хворих (за шкалою Бартела в основній групі — 63,33±5,6; у контрольній — 55,7±7,13). Відповідно до шкали National institute of Health — National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIH — NINDS), стан пацієнтів також був достовірно кращим при застосуванні мексидолу (3,59±1,27 бала у основній групі, 4,01±1,7 у— контрольній) (Кравцова Е.Ю., Мартынова Г.А., 2006). Мексидол застосовано в одному подвійному сліпому плацебо-контрольованому РКД, яке продемонструвало, що курсове введення мексидолу з перших 6 год (впродовж 2 тиж) пацієнтам з ішемічним інсультом у каротидній системі приводить до достовірного (p<0,05) прискорення регресу неврологічних порушень, покращання картини ЕЕГ (Cкворцова В.И. и соавт., 2006).

Російські науковці вважають доцільним використання гептапептиду Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro у лікуванні пацієнтів з ішемічним інсультом (Мясоедов Н.Ф. и соавт., 1999; Шамалов Н.А. и соавт., 2010; Dmitrieva V.G. et al., 2010). Також проведено дослідження за участю 30 пацієнтів, до терапії яких входило застосування щоденно 12 мг гептапептиду Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro у разі інсульту помірної тяжкості і 18 мг — при тяжкому перебігу захворювання (курс — 5; 10 днів). Під дією препарату значно покращується ЕЕГ-картина, зменшується загальномозкова та вогнищева неврологічна симптоматика (Гусев Е.И. и соавт., 1997). Позитивний ефект гептапептиду Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro доказаний ще й у дослідах на щурах при глобальній ішемії головного мозку, у зв’язку зі значним зниженням перекисного окиснення ліпідів (Bashkatova V.G. et al., 2001).

Ще одним вітчизняним препаратом, застосовуваним у лікуванні пацієнтів з ішемічними порушеннями головного мозку, є комплекс кверцетину з полівінилпіролідоном (далі — кверцетин). Згідно з даними літератури, основними протекторними механізмами кверцетину є мембраностабілізуючий, антиоксидантний, антикоагулянтний, антиагрегантний і антиапоптичний ефекти (Виничук С.М., 2010). Для визначення ефективності кверцетину проведено відкрите рандомізоване порівняльне паралельне дослідження із залученням 198 пацієнтів, які перенесли ГПМК. Кверцетин призначався внутрішньовенно у дозі 0,5–1,5 г/добу протягом 5–10 діб. Результати підтвердили, що кверцетин достовірно (p<0,05) підвищує вірогідність повного одужання пацієнтів, які перенесли інсульт. Застосування цього препарату сприяло збільшенню мозкової перфузії за рахунок поліпшення реологічних властивостей крові. Результати комплексного аналізу його впливу на мозковий кровотік у хворих на ішемічний інсульт свідчать про тенденцію до поліпшення показників мозкового кровотоку у вигляді приросту його лінійної швидкості, зменшення його дефіциту, посилення міжпівкульних зв’язків (достовірно значний ефект з 10-ї доби, досягає максимуму до 21-ї доби захворювання; р<0,05) (Никонов В.В., Савицкая И.Б., 2010). Подібні результати отримані також у дослідженні на меншій виборці пацієнтів (Виничук С.М., 2010).

Як антиоксидантну терапію пропонують застосування вітамінів — токоферолу ацетату, аскорбінової кислоти (Віничук С.М. (ред.), 2001; Федин А.И., Румянцева С.А., 2001; Зозуля І.С. та співавт., 2005; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2006; Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.), 2008).

Деякі наукові джерела вказують на доцільність застосування пірацетаму як вторинного нейропротектора (Віничук С.М. (ред.), 2001; Фишер М., Шебитц В., 2001; Бархатова В.П., Суслина З.А., 2002; Виничук С.М., Черенько Т.М., 2003; Голиков А.П., Рябинин В.А., 2006). Крім того, застосування пірацетаму у дозі 60 мл/добу рекомендовано в тимчасових діючих рекомендаціях з невідкладної допомоги МОЗ України (див. також Наказ МОЗ України від 17.01.2005 р. № 24 «Тимчасові стандарти надання медичної допомоги при невідкладних станах. Гостре порушення мозкового кровообігу. Стандарт надання медичної допомоги при невідкладних станах І 60–І 66»). Кокранівська група при проведенні метааналізу дійшла висновку про несприятливий вплив пірацетаму на смертність у найближчий період після ішемічного інсульту (результат статистично недостовірний), хоча це могло бути зумовлено початковими відмінностями в тяжкості інсульту. Також недостатньо доказів для оцінки впливу пірацетаму на інвалідизацію (Ricci S. et al., 2002).

3. Медикаментозне лікування пацієнтів із геморагічним інсультом

Специфічне лікування геморагічного інсульту в основному полягає у проведенні хірургічних втручань: усунення причини крововиливу: виключення з кровообігу аневризм, видалення артеріовенозної мальформації, видалення гематоми, дренування шлуночків, декомпресійна краніоектомія та ін. (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006).

Хоча ефективність специфічного медикаментозного лікування пацієнтів із геморагічним інсультом поки що не доведена, у проведенні консервативного лікування при цій патології є певні особливості. Геморагічний інсульт характеризуються тяжчим перебігом порівняно з ішемічними ГПМК, тому більшість таких хворих потребують інтенсивної терапії (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; див. також Наказ МОЗ України № 317).

Забезпечення адекватної роботи серцево-судинної системи — одне з головних завдань в умовах ураження головного мозку. В першу чергу, для запобігання збільшенню геморагічного вогнища необхідний контроль АТ, який у пацієнтів із геморагічним інсультом має бути нижчим за 180/100 мм рт. ст. (клас рекомендацій І, рівень доказовості А) (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; ESO, 2008).

Досвід свідчить, що коли протягом кількох тижнів вдавалося підтримувати стабільний рівень мозкового кровотоку і нормальну чи дещо підвищену оксигенацію крові, то хворі, прогноз щодо яких був песимістичним, видужували з мінімальною залишковою інвалідизацією (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006).

Для покращання реологічних властивостей крові можливе застосування низькомолекулярних декстранів у дозі 200–400 мл внутрішньовенно 1–2 рази на добу. Їхнє застосування результативне при серцевій недостатності, порушенні серцевого ритму, підозрі на трансформацію ішемічного інсульту в змішаний (геморагічний) (Зозуля І.С., Боброва В.І., 2006). З огляду на способи введення зазначені препарати неможливо застосовувати рутинно у поліклінічній практиці.

Хворим із нормальною коагуляцією призначають ептаког альфа (активований) — активований рекомбінантний фактор VII згортальної системи крові (Hedner U., Ingerslev J., 1998; Mannucci P.M., 1998), який має найбільшу доказову базу з позитивними результатами щодо виживаності та одужання при консервативному лікуванні геморагічного інсульту (Ma­yer S.A. et al., 2005; Christensen M.C. et al., 2009; Diringer M.N. et al., 2010). Але способи введення, дозування, постійний конт­роль згортальної та протизгортальної систем крові унеможливлюють застосування ептакогу альфа (активованого) при лікуванні ГПМК вдома.

Беручи до уваги відомі ефекти препаратів, більшість вітчизняних авторів вважають можливим застосування амінокапронової кислоти, апротиніну, етамзилату, препаратів кальцію, менадіону натрію бісульфіту, аскорбінової кислоти (клас рекомендацій IV, рівень доказовості E) (Віничук С.М. (ред.), 2001; Измайлов И.А., 2003; Зозуля І.С. та співавт., 2005; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2006; Авакян А.Н., 2007).

Вплив мексидолу досліджений на щурах зі змодельованим геморагічним інсультом. Доведено, що препарат знижує смертність тварин, покращує неврологічний статус, орієнтувально-дослідницьку поведінку, усуває постінсультні порушення пам’яті, виявляє анксіо­літичну дію (Крайнева В.А., 2006).

Медикаментозне лікування хворих із САК

При проведенні консервативної терапії лікар має усвідомлювати, що до 85% САК спричинені розривами артеріальних аневризм, тому терапевтичні заходи перш за все спрямовуються на запобігання повторному крововиливу. Поліпшення загального стану хворого і регрес менінгеальної симптоматики не можуть бути критерієм оцінки ефективності лікування і сприятливого перебігу захворювання до моменту інструментального визначення причини САК (спіральна КТ-ангіографія, магнітно-резонансна ангіографія, селективна церебральна ангіографія) (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006).

Беззаперечним є той факт, що постільний режим знижує ризик повторної кровотечі й регулярно включається в діючі протоколи лікування (клас рекомендацій IIb, рівень доказовості B) (Henderson W.G. et al., 1977; Torner J.C. et al., 1981; Bederson J.B. et al., 2009).

Інтенсивна корекція AT

Досліджень, які б точно визначали безпечний рівень AT, не опубліковано, але контроль АТ необхідний для запобігання повторним кровотечам (клас рекомендацій IIb, рівень доказовості B) (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; Bederson J.B. et al., 2009). Ретроспективний огляд випадків повторних кровотеч свідчить, що вони недостовірно частіше траплялися у групі з підвищеним АТ (Wijdicks E.F. et al., 1990). Інше повідомлення вказує на значне зростання АТ перед повторною кровотечею (Ohkuma H. et al., 2001). Коли Y. Fujii та спів­автори (1996) у ретроспективному огляді 179 пацієнтів визначали САТ у межах 24 год, то виявили, що у 17% випадків повторний крововилив був асоційований з підвищенням САТ >150 мм рт. ст. Варто зауважити, що інтерпретацію подібних досліджень обмежують різні терміни спостережень та застосування різних антигіпертензивних засобів (Rose J.C., Ma­yer S.A., 2004; Bederson J.B. et al., 2009). Існують рекомендації підтримувати CAT не вище 120 мм рт. ст. в осіб молодого та середнього віку і не вище 130 мм рт. ст. — у осіб старше 60 років (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006).

Інтенсивна корекція гіповолемії та гіпонатріємії

Значна втрата натрію, що відзнається у 10–30% хворих з цією патологією (Bederson J.B. et al., 2009), та зменшення ОЦК внаслідок синдрому «церебрального вимивання солей» підвищують ризик виникнення симптоматичного вазоспазму, який є головною причиною летальності при САК, хоча прямої залежності між ступенем гіпонатріємії та частотою розвитку вазоспазму не виявлено (Wijdicks E.F. et al., 1985; Diringer M.N. et al., 1992; Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006; Bederson J.B. et al., 2009).

Основною метою інфузійної терапії є корекція гіпонатріємії, що часто виникає, а також створення та підтримка відносної гіперволемії. У декількох неконтрольованих дослідженнях дійшли висновку, що гіперволемічна терапія покращує вихід з інсульту (Hasan D. et al., 1989; Diringer M.N. et al., 1992). У Кокранівських доповідях висловлюється висновок, що ефект збільшення ОЦК при САК внаслідок розриву аневризми вивчений недостатньо. Поки немає переконливих доказів за або проти збільшення ОЦК (Feigin V.L. et al., 2000).

У двох рандомізованих контрольованих дослідженнях оцінювали здатність кортикостероїдів впливати на водний баланс та на рівень натрію. В одному з досліджень виявили, що стероїди зменшують негативний мінеральний баланс при САК, але не змінюють об’єм рідини та не впливають на гіпонатріємію (Hasan D. et al., 1989). В іншому дослідженні повідомлено про зменшення потреб у рідині й поліпшення натрієвого балансу (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості B) (Mori T. et al., 1999). У ще одному ретроспективному дослідженні виявлено, що кращий ефект при корекції рівня натрію має гіпертонічний (3%) розчин хлориду натрію (клас рекомендацій IIa, рівень доказовості B) (Suarez J.I. et al., 1999).

Медикаментозне лікування пацієнтів із вазоспазмом

Основним ускладненням САК є вазо­спазм, що може лікуватися блокаторами кальцієвих каналів (німодипін), які в цілому достовірно знижують ризик виникнення несприятливих результатів. Рекомендується per os застосування німодипіну по 60 мг кожні 4 год. Внутрішньовенне введення блокаторів кальцієвих каналів нині вважається необґрунтованим. Втім, має місце невизначеність відносно наявності чи відсутності переваг при призначенні німодипіну пацієнтам у тяжкому стані та пацієнтам із виявленою церебральною ішемією, а також відносно оптимальних доз і термінів терапії. Залишається також відкритим питання про ефективність інших типів блокаторів кальцієвих каналів (Allen G.S. et al., 1983; Rinkel G.J. et al., 2002; Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006). З урахуванням нижчої вартості ентеральної форми препарату німодипін може бути рекомендований для широкого застосування при САК (клас рекомендацій I, рівень доказовості A) до 3 тиж (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006).

Знижений рівень магнію також часто відзначається у пацієнтів із САК (приблизно у 40% випадків) і асоціюється з розвитком відстроченої ішемії мозку. Виявлено, що застосування магнію сульфату 0,086 г/кг маси тіла болюсно з наступною інфузією в дозі 0,028 г/кг/добу зумовлює підвищення його концентрації у плазмі крові до 2,42 ммоль/л на 7-й день застосування препарату. Така інфузія не призводила до будь-якого впливу на кровотік у неушкоджених мозкових судинах (Зозуля Ю.П., Волошин П.В., 2006).

У дослідженні Magnesium in aneurysmal subarachnoid hemorrhage (MASH) 287 пацієнтам вводили внутрішньовенно магнію сульфат у дозі 64 ммоль/л на добу з 4-го до 14-го дня після САК. Науковці дійшли висновку про зменшення ішемії мозку після САК під впливом магнію сульфату, хоча вказують на необхідність повторних досліджень (van den Bergh W.M. et al., 2005).

Антифібринолітична терапія

Застосування антифібринолітичної терапії для запобігання повторній кровотечі досліджувалося з 1967 р. Але серед 30 опублікованих досліджень лише половина були рандомізовані й мали контрольні групи (Bederson J.B. et al., 2009).

Застосування амінокапронової кислоти передусім зменшує фібриноліз і стабілізує тромб, не впливаючи на швидкість припинення кровотечі. Результати клінічних випробувань і великих рандомізованих досліджень довели, що зазначений препарат знижує частоту повторної кровотечі після аневризматичного САК, але підвищує частоту ішемії головного мозку та інших тромботичних ускладнень, що ставить під сумнів його позитивні ефекти (Kassell N.F. et al., 1984; Vermeulen M. et al., 1984; Tsementzis S.A.. et al., 1990).

Таким чином, ГПМК — важлива медична та соціально-економічна проблема, яка потребує налагодження взаємодії різних ланок медичної допомоги для більш якісного лікування пацієнтів, зі зниженням смертності та інвалідизації. Лікарі загальної практики — сімейної медицини мають постійно та методично підвищувати свої знання з діагностики, лікування та профілактики нервових захворювань взагалі та ГПМК зокрема.

Література

• Авакян А.Н. (2007) Геморрагический инсульт. Мистецтво лікування, 3(39): 12–13.
• Антонов И.П., Лупьян Я.А. (1986) Справочник по диагностике и прогнозированию нервных болезней в таблицах и перечнях. Минск, Беларусь, 287 с.
• Бархатова В.П., Суслина З.А. (2002) Основное направление нейропротекции при ишемии мозга (обзор). Невролог. журн., 4: 42–50.
• Бугрова С.Г. (2008) Проблемы ведения больных инсультом на дому. РМЖ (Русский медицинский журнал), 25(16): 1680–1682.
• Василевская О.В., Сафина Д.Д., Силантьева И.В. (2010) Причины поздней госпитализации больных с ишемическим инсультом. Фундаментальные науки и практика, 2(1): 37.
• Виничук С.М. (2010) Новые аспекты нейропротекции в острый период ишемического инсульта. Практична ангіологія, 4(33): 31–38.
• Виничук С.М., Черенько Т.М. (2003) Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения. Киев, Комполис, 120 c.
• Віничук С.М. (ред.) (2001) Нервові хвороби. Київ, Здоров’я, 696 с.
• Віничук С.М., Турчина Н.С, Пустова О.А. (2009) До питання лікування гострого мозкового інсульту нейропротекторними засобами. Междунар. невролог. журн., 2(24): 12–18.
• Голиков А.П., Рябинин В.А. (2006) Лечение и профилактика неотложных состояний при сердечно-сосудистых заболеваниях. Вестн. Московского Городского Научного Общества Терапевтов, 20. Теpапевт. аpх., 8(78): 81–84.
• Гурвиц Т.В., Иовлев Б.В., Тонконогий И.М. (1976) Табличные вычислительные методы в диагностике инсультов и прогнозирование их исходов. Ленинград, Медицина, 200 с.
• Гусев Е.И., Скворцова В.И., Мясо­едов Н.Ф. и др. (1997) Эффективность семакса в остром периоде полушарного ишемического инсульта (клиническое и электрофизиологическое исследование). Журн. неврологии и психиа­трии им. С.С. Корсакова, 97(6): 26–34.
• Гусев Е.И.,Скворцова В.И., Стаховская Л.В и др. (2003) Эпидемиология инсульта в России. Consilium Medicum (приложение), 5(5): 5–7.
• Дзяк Л.А., Сірко А.Г., Сук В.М. (2009) Сучасні принципи консервативного лікування набряку головного мозку та внутрішньочерепної гіпертензії. Междунар. невролог. журн., 6(28): 69–74.
• Зозуля І.С. (2008) Нейропротекторна терапія Цераксоном у гострому періоді ішемічного інсульту. Междунар. невролог. журн., 5(21): 47–50.
• Зозуля І.С., Боброва В.І. (2006) Інтенсивна терапія гострого мозкового інсульту в умовах спеціалізованого відділення. Острые и неотложные состояния в практике врача, 2: 14–20.
• Зозуля І.С., Боброва В.І., Костовецький О.В. (2005) Особливості перебігу атипових форм мозкових інсультів ішемічного характеру (діагностика, клініка, лікування), Київ, 157 с.
• Зозуля І.С., Мардзвік В.М. (2010) Мозковий інсульт в осіб молодого віку. Междунар. невролог. журн., 5(35): http://neurology.mif-ua.com/archive/issue-13643/article-13665.
• Зозуля Ю.П., Волошин П.В. (2006) Алгоритми лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу на госпітальному етапі (методичні рекомендації). Медична газета «Здоров’я України XXI сторіччя», 23(1): 39–42.
• Измайлов И.А. (2003) Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения. РМЖ (Русский медицинский журнал), 10(11): 571–577.
• Исмагилов М.Ф. (2003) Нарушение мозгового кровообращения — важнейшая медико-социальная проблема. Организация и перспективы развития помощи больным с мозговым инсультом в Республике Татарстан. Невролог. вестн., 1–2(XXXV): 58–61.
• Касте М. (2003) Как улучшить качество медицинской помощи больным с инсультом в общенациональном масштабе? Опыт Финляндии. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение), 9: 65–68.
• Коваленко В.М., Корнацький В.М., Манойленко Т.С. та ін. (2009) Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу. Київ, 145 с.
• Ковальчук В.В. (1998) Эпидемиология инсультов и научное обоснование организации медицинской помощи больным с данной патологией в крупном городе (на модели Санкт-Петербурга). Автореф. дис. … канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 21 с.
• Корнацький В.М., Ревенько І.Л. (2008) Соціальні та медичні проблеми цереброваскулярної патології. Укр. кардіол. журн., 2: 12–18.
• Кравцова Е.Ю., Мартынова Г.А. (2006) Мексидол в комплексной терапии инсульта у лиц трудоспособного возраста. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1: 37–39.
• Крайнева В.А. (2006) Особенности и механизм нейропротекторного действия препарата мексидол при геморрагическом инсульте в эксперименте Бюл. эксперимент. биологии и медицины, 1: 40–46.
• Луцкий М.А., Назаренко Е.А., Разинкин К.А. (2008) Применение отечественного антиоксиданта — препарата мексидол в комплексном лечении ишемического инсульта. Поликлиника, 5: 58–63.
• Молчанов Д. (2009) Лечение мозгового инсульта: на пути к полному использованию терапевтического окна. Медична газета «Здоров’я України XXI сторіччя», 1–2: 12–15.
• Мисюк Н.С., Мастыкин А.С., Гришков Е.Г (1972) Основы математического прогнозирования заболеваний человека. Минск, 200 с.
• Мясоедов Н.Ф., Скворцова В.И., Насонов Е.Л. и др. (1999) Изучение механизмов нейропротективного действия семакса в остром периоде ишемического инсульта. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 99(5): 15–19.
• Никонов В.В., Савицкая И.В. (2007) Старые и новые идеи в церебропротекции ишемического инсульта (предварительное сообщение). Медицина неотложных состояний, 6(13): 12–17.
• Никонов В.В., Савицкая И.В. (2010) Нейропротективные возможности Корвитина для лечения острого ишемического инсульта (по материалам открытого рандомизированного исследования). Медицина неотложных состояний, 6(31) (http://urgent.mif-ua.com/archive/issue-15105/article-15123).
• Скворцова В.И. (2004) Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта. Качество жизни, 2(4): 10–12.
• Скоромец А.А., Ковальчук В.В. (2002) Анализ эффективности различных лекарственных препаратов в лечении инсультов. Актовегин в неврологии (сб. науч.-практ. статей), Москва, 152–164.
• Cкворцова В.И., Стаховская Л.В., Нарциссов Я.Р. и др. (2006) Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности мексидола в комплексной терапии ишемического инсульта в остром периоде. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение), 18: 47–54.
• Суслина З.А. (2007) Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы. Анналы клин. и эксперимент. неврологии, 1(1): 10–16.
• Суслина З.А., Пирадов М.А. (ред.) (2008) Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Москва, МЕДпресс-информ, 288 с.
• Трещинская М.А. (2008) Интенсивная терапия ишемического инсульта как церебропротекция. Медицина неотложных состояний, 2(15): 50–54.
• Федин А.И., Румянцева С.А. (2001) Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения. Лечение нервных болезней, 2: 7–12.
• Федин А.И., Румянцева С.А. (2004) Принципы антигипоксической терапии у больных с инсультом. Интенсивная терапия ишемического инсульта (руководство для врачей). Москва, Медгиз, 160–251.
• Фишер М., Шебитц В. (2001) Обзор подходов к терапии острого инсульта: прошлое, настоящее и будущее. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение), 1: 21–33.
• Хаертдинова Р.Ф., Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н. (2004) Анализ месячной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди негоспитализированных больных. Невролог. вестн. им. В.М. Бехтерева, 3–4(XXXVI): 23–25.
• Чепкий Л.П. (1998) Интенсивная терапия отека-набухания мозга. Лікування та діагностика, 2: 46–49.
• Черний Т.В., Андронова И.А. (2010) Нейрофизиологические эффекты и типы реакции ЦНС в ответ на фармакологическое воздействие: нейропептиды. Медицина неотложных состояний, 1(26): 92–99.
• Шамалов Н.А., Лукьянов А.Л., Бодыхов М.К., Скворцова В.И. (2010) Организация медицинской помощи больным с церебральным инсультом на догоспитальном этапе. Неврология (тематический номер), 328 (http://novosti.mif-ua.com/archive/issue-12816/article-12862).
• Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С. (2006) Особенности реабилитации больных пожилого возраста, перенесших инсульт. Consilium Medicum, 12(8): 12–15.
• Шевченко Л.А., Кривошеев Р.В., Евдокимов В.А. (2006) К вопросу о терапевтической эффективности применения мексидола в комплексном лечении больных, страдающих мозговыми инсультами. Междунар. невролог. журн., 2(6): 46–50.
• Широков Е.А. (2005) Инсульт в цифрах (http://www.celt.ru/articles/art/art_84.phtml).
• Ямагучи Т. (2003) Современное состояние проблемы острого ишемического инсульта в Японии: результаты общенационального госпитального исследования 1999–2000. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение), 9: 72–74.
• Adams H.P. Jr., Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. (1993) Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke, 24(1): 35–41.
• Allen C.M. (1983) Clinical diagnosis of the acute stroke syndrome. Q. J. Med., 52(208): 515–523.
• Allen G.S., Ahn H.S., Preziosi T.J. et al. (1983) Cerebral arterial spasm — a controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage. N. Engl. J. Med., 308(11): 619–624.
• Aring C. D., Merritt H. H. (1935) Differential diagnosis between cerebral hemorrhage and cerebral thrombosis: a clinical and pathologic study of 245 cases. Arch. Intern. Med., 3(56): 435–456.
• Asplund K. (2002) Haemodilution for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev.,4: CD000103.
• Asplund K., Marké L.-A., Terént A. et al. (1993) Costs and gains in stroke prevention: European perspective. Cerebrosvasc Dis., 3(1): 34–42.
• Bashkatova V.G., Koshelev V.B., Fadyukova O.E. et al. (2001) Novel synthetic analogue of ACTH 4-10 (Semax) but not glycine prevents the enhanced nitric oxide generation in cerebral cortex of rats with incomplete global ischemia. Brain Res., 894(1): 145–149.
• Bateman B.T., Schumacher H.C., Boden-Albala B. et al. (2006) Factors associated with in-hospital mortality after administration of thrombolysis in acute ischemic stroke patients: an analysis of the nationwide inpatient sample 1999 to 2002. Stroke, 37(2): 440–446.
• Bederson J.B., Connolly E.S. Jr, Batjer H.H. et al. (2009) Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke, 40(3): 994–1025.
• Bereczki D., Liu M., do Prado G.F., Fekete I. (2001) Mannitol for acute stroke. Cochrane Database Syst. Rev., 1/3: CD001153.
• Broderick J.P., Hacke W. (2002) Treatment of acute ischemic stroke: Part II: neuroprotection and medical management. Circulation, 106(13): 1736–1740.
• Chinese Acute Stroke Trial (CAST) Collaborative Group (1997) CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet, 349(9066): 1641–1649.
• Christensen M.C., Mayer S.А., Ferran J.M. (2009) Quality of life after intracerebral hemorrhage: results of the Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST) trial. Stroke, 40(5): 1677–1682.
• Dávalos A., Castillo J., Alvarez-Sabín J. et al. (2002) Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke, 33(12): 2850–2857.
• Diringer M.N., Skolnick B.E., Mayer S.A. et al. (2010) Thromboembolic events with recombinant activated factor VII in spontaneous intracerebral hemorrhage: results from the Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST) trial. Stroke, 41(1): 48–53.
• Diringer M.N., Wu K.C., Verbalis J.G., Hanley D.F. (1992) Hypervolemic therapy prevents volume contraction but not hyponatremia following subarachnoid hemorrhage. Ann. Neurol., 31(5): 543–550.
• Dmitrieva V.G., Povarova O.V., Skvortsova V.I. et al. (2010) Semax and Pro-Gly-Pro activate the transcription of neurotrophins and their receptor genes after cerebral ischemia. Cell. Mol. Neurobiol., 30(1): 71–79.
• Edward C. J., Brett K., Stettler B. et al. (2010) Acute Management of Stroke. Medscape (http://emedicine.medscape.com/article/1159752-overview).
• ESO (2008) Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Cerebrovasc. Dis., 25(5): 457–507 [Прим. ред.: на сайте Европейской инсультной организации (ESO) можно ознакомиться с полным текстом Руководства на русском языке (http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Russian.pdf), а также с обновленной версией 2009 г.].
• European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) Study Group (1993) Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet, 342(8882): 1255–1262.
• Feigin V.L., Rinkel G.J., Algra A., van Gijn J. (2000) Circulatory volume expansion for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Cochrane Database Syst. Rev. 4: CD000483.
• Fujii Y., Takeuchi S., Sasaki O. et al. (1996) Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 1996 84(1): 35–42.
• Gubitz G., Counsell C., Sandercock P., Signorini D. (2000а)Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev., 2: CD000024.
• Gubitz G., Sandercock P., Counsell C. (2000b) Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev., 2: CD000029.
• Gusev E.I., Skvortsova V.I., Dambinova S.A. et al. (2000) Neuroprotective effects of glycine for therapy of acute ischaemic stroke. Cerebrovasc. Dis., 10(1): 49–60.
• Hacke W., Schellinger P.D., Steiner T. (2006) Неотложная терапия острого инсульта (Acute Treatment of acute stroke). Международный неврологический журнал, 3(7) (http://neurology.mif-ua.com/archive/issue-2500/article-2523).
• Hasan D., Lindsay K.W., Wijdicks E.F. et al. (1989) Effect of fludrocortisone acetate in patients with subarachnoid hemorrhage. Stroke, 20(9): 1156–1161.
• Hedner U., Ingerslev J. (1998) Clinical use of recombinant FVIIa (rFVIIa). Transfus. Sci., 19(2): 163–176.
• Henderson W.G., Torner J.C., Nibbelink D.W. (1977) Intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage — report on a randomized treatment study. IV-B. Regulated bed rest — statistical evaluation. Stroke, 8(5): 579–589.
• Hill M.D., Buchan A.M. (2005) Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. C.M.A.J., 172(10): 1307–1312.
• Hong Z., Moessler H., Bornstein N. et al.; CASTA-Investigators (2009) A double-blind, placebo-controlled, randomized trial to evaluate the safety and efficacy of Cerebrolysin in patients with acute ischaemic stroke in Asia —CASTA. Int. J. Stroke, 4(5): 406–412.
• Horn J., Limburg M. (2000) Calcium antagonists for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev., 2: CD001928.
• Howard G., Howard V.J. (2002) Stroke incidence, mortality and prevalence. The prevention of stroke. Ed. by Gorelick P.B., Alter M. The Parthenon Publishing Group, 1: 1–10.
• Hurtado O., Lizasoain I., Moro M.Á. (2011) Neuroprotection and recovery: recent data at the bench on citicoline. Stroke, 42(1 Suppl.): S33–35.
• International Stroke Trial (IST) Collaborative Group (1997) The International Stroke Trial: a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet, 349(9065): 1569–1581.
• Kalra L. (1994) The influence of stroke unit rehabilitation on functional recovery from stroke. Stroke, 25(4): 821–825.
• Kalra L., Evans A., Perez I. et al. (2000) Alternative strategies for stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet, 356(9233): 894–899.
• Kassell N.F., Torner J.C., Adams H.P. Jr (1984) Antifibrinolytic therapy in the acute period following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Preliminary observations from the Cooperative Aneurysm Study. J. Neurosurg., 61(2): 225–230.
• Keller D.M. (2010) Cerebrolysin trial in stroke fails to meet primary endpoint but shows positive signal for severe cases. Medscape Neurology: http://www.medscape.com/viewarticle/730932.
• Ladurner G., Kalvach P., Moessler H. (2005) Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. J. Neural Transm., 112(3): 415–428.
• Langhorne P., Dennis M.S., Kalra L. (2000) Services for helping acute stroke patients avoid hospital admission. Cochrane Database Syst. Rev., 2: CD000444.
• Mannucci P.M. (1998) Hemostatic drugs. N. Engl. J. Med., 339(4): 245–253.
• Marshall J. (1976) The Management of Cerebrovascular Disease. Oxford, Blackwell, 224 p.
• Mayer S.A., Brun N.C., Begtrup K. et al. (2005) Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N. Engl. J. Med., 352(8): 777–785.
• Mohr J.P., Thompson J.L., Lazar R.M. et al. (2001) A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N. Engl. J. Med., 345(20): 1444–1451.
• Mori T., Katayama Y., Kawamata T., Hirayama T. (1999) Improved efficiency of hypervolemic therapy with inhibition of natriuresis by fludrocortisone in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg., 91(6): 947–952.
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2008) Stroke: National Clinical Guideline for Diagnosis and Initial Management of Acute Stroke and Transient Ischaemic Attack (TIA).
• Ohkuma H., Tsurutani H., Suzuki S. (2001) Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management. Stroke, 32(5): 1176–1180.
• Qizilbash N., Lewington S.L., Lopez-Arrieta J.M. (2000) Corticosteroids for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev., 2: CD000064.
• Ricci S., Celani M.G., Cantisani A.T., Righetti E. (2002) Piracetam for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD000419.
• Rinkel G.J., Feigin V.L., Algra A. et al. (2002) Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD000277.
• Rose J.C., Mayer S.A. (2004) Optimizing blood pressure in neurological emergencies. Neurocrit. Care, 1(3): 287–299.
• Sherman D.G., Dyken M.L. Jr, Gent M. et al. (1995) Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders. An update. Chest., 108(4 Suppl): 444S–456S.
• Straus S.E., Majumdar S.R., McAlister F.A. (2002) New evidence for stroke prevention: clinical applications. J.A.M.A., 288(11): 1396–1398.
• Suarez J.I., Qureshi A.I., Parekh P.D. (1999) Administration of hypertonic (3%) sodium chloride/acetate in hyponatremic patients with symptomatic vasospasm following subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. Anesthesiol., 11(3): 178–184.
• Torner J.C., Kassell N.F., Wallace R.B., Adams H.P. Jr. (1981) Preoperative prognostic factors for rebleeding and survival in aneurysm patients receiving antifibrinolytic therapy: report of the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurgery, 9(5): 506–513.
• Tsementzis S.A., Hitchcock E.R., Me­yer C.H. (1990) Benefits and risks of antifibrinolytic therapy in the management of ruptured intracranial aneurysms. A double-blind placebo-controlled study. Acta Neurochir. (Wien), 102(1–2): 1–10.
• van den Bergh W.M., Algra A., van Kooten F. et al. (2005) Magnesium sulfate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a randomized controlled trial. Stroke, 36(5): 1011–1015.
• Vermeulen M., Lindsay K.W., Murray G.D. et al. (1984) Antifibrinolytic treatment in subarachnoid hemorrhage. N. Engl. J. Med., 311(7): 432-437.
• Wahlgren N., Ahmed N., Dávalos A. et al. (2007) Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet, 369(9558): 275–282.
• Wijdicks E.F., Vermeulen M., Murray G.D. et al. (1990) The effects of treating hypertension following aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Clin. Neurol. Neurosurg., 92(2): 111–117.
• Wijdicks E.F., Vermeulen M., ten Haaf J.A. et al. (1985) Volume depletion and natriuresis in patients with a ruptured intracranial aneurysm. Ann. Neurol., 18(2): 211–216.
• Wolf P.A., D’Agostino R.B., Belanger A.J., Kannel W.B. (1991) Probability of stroke: a risk profile from the Framingham Study. Stroke, 22(3): 312–318.
• Ziganshina L.E., Abakumova T., Kuchaeva A. (2010) Cerebrolysin for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD007026.

Адреса для листування
Зозуля Іван Савович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,
кафедра медицини невідкладних станів