Як повідомляло наше видання , з нагоди Всесвітнього дня боротьби з інсультом, який відзначатимуть 29 листопада, Всеукраїнська громадська організація «Українська асоціація боротьби з інсультом» за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Всесвітньої організації боротьби з інсультом (World Stroke Organization — WSO), Європейської асоціації боротьби з інсультом (European Stroke Organisation — ESO) проводить в Україні низку заходів у рамках освітньо-профілактичної програми «Стоп інсульт-2011». Заходи спрямовані на підвищення обізнаності медичної спільноти та пересічних громадян України з питань профілактики, діагностики, лікування та реабілітації інсульту. Зокрема 3–4 листопада 2011 р. у місті Києві, на базі Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, відбувся науково-освітній форум «Академія інсульту», орієнтований на спеціалістів із питань лікування, вторинної профілактики та реабілітації хворих на інсульт.
Відкриваючи захід, президент Української асоціації боротьби з інсультом, член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, професор Микола Поліщук
акцентував увагу на нагальних проблемах інсультології в Україні. Серед факторів, що спричинюють високу захворюваність, інвалідність і смертність від інсультів, він виділив високу напруженість роботи і життя населення та значну частку неадекватної медичної допомоги та реабілітації, що здійснюється медичними працівниками. У зв’язку з цим доповідач наголосив на необхідності проведення загальнопросвітницької роботи серед населення, впровадження освітніх програм для лікарів первинної медико-санітарної допомоги, середнього медичного персоналу, нейрохірургів, а також активної підготовки спеціалістів-реабілітологів.
Директор Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України, професор Петро Волошин навів дані щодо розповсюдженості мозкових інсультів у світі. У розвинених країнах реєструють 200 випадків інсульту на 100 тис. населення. В Україні цей показник становить 282 випадки на 100 тис. населення. При цьому найвищі показники відзначають у Східних, найнижчі — у Західних регіонах країни — 385 і 188 випадків на 100 тис. населення відповідно.
На думку головного позаштатного невролога Міністерства охорони здоров’я України, керівника відділу судинної патології головного мозку Інституту неврології, психіатрії і наркології НАМН України, професора Тамари Міщенко, такій ситуації сприяє низький рівень обізнаності населення щодо симптомів інсульту, відсутності налагодженого зв’язку між службою швидкої медичної допомоги і лікувальними закладами, затримка чи відсутність проведення нейровізуалізації та низька ефективність базисної терапії у медичних закладах.
Промовець нагадала, що успіх у лікуванні пацієнтів із гострим порушенням мозкового кровообігу залежить від їх своєчасного звернення за медичною допомогою, а також послідовного та професійного виконання таких дій, як оперативне прибуття бригади швидкої медичної допомоги (15 хв), корекція вітальних розладів, застосування нейропротекторів, термінова евакуація хворого до інсультного центру. У приймальному відділенні має здійснюватися медичний огляд, лабораторні дослідження крові, електрокардіограма, комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку (з метою виключення геморрагій), огляд невролога, нейрохірурга та лікаря інтенсивної терапії, узгодження клінічного діагнозу, місця госпіталізації 
(відділення інтенсивної терапії/судинної неврології) і тактики лікування. У відділенні інтенсивної терапії хворому з інсультом має бути надана:
- киснева гарнітура;
- підвищене положення голови (за відсутності постуральної гіпотензії);
- профілактика гіпотермії;
- моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, сатурації кисню, температури тіла;
- надійний венозний доступ;
- рентгенографія органів грудної клітки;
- назофагальний зонд;
- уретральний катетер, памперс.
Згідно з Рекомендаціями Європейської інсультної організації (European Stroke Organisation — ESO) 2008 р. важливим заходом у лікуванні пацієнтів із ішемічним інсультом є термінове призначення інгібіторів агрегації тромбоцитів — ацетилсаліцилової кислоти (АСК) протягом 48 год від початку інсульту у дозі 100–300 мг/добу. Зазначена тактика дозволена без проведення КТ-дослідження, проте її не слід застосовувати перед проведенням тромболізису та протягом 24 год після нього.
Як відзначали на форумі, у 32–64% випадків застосування АСК спостерігається відсутність адекватного антиагрегаційного ефекту — АСК-резистентність. Клінічно це проявляється розвитком гострого судинного випадку на фоні застосування АСК, біохімічно — підвищенням рівня стабільних метаболітів тромбоксану у плазмі крові чи сечі, функціонально — підвищенням рівня агрегаційної активності тромбоцитів. Патогенетичними факторами цього явища можуть бути як ендотеліальна дисфункція, так і нуклеотидні поліморфізми (наприклад рецепторний — поліморфізм тромбоксану та ін.). Цьому також сприяє тютюнопаління, гіперхолестеринемія, гіперінсулінемія, запальні процеси, стрес та ін.
Із методів оцінки функціональної активності тромбоцитів найбільш чутливим та доступним економічно є метод оптичної агрегометрії: визначення in vitro АСК-резистентності на основі оцінки адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів. За наявності у хворого АСК-резистентності препаратом вибору може бути рекомендований клопідогрель.
На форумі не раз наголошували на низькому рівні забезпеченості медичних закладів діагностичною апаратурою, що, на жаль, дуже стримує розвиток інсультології в країні. Проте навіть за наявності відповідної медичної техніки не завжди вдається встановити правильний діагноз. Так, за даними, наведеними доцентом Харківської медичної академії післядипломної освіти Юрієм Фломіним, лише у 20–40% випадків результати КТ можуть бути адекватно розшифровані щодо наявності патологічних змін у головному мозку, що були спричинені інсультом. Тому для діагностики, лікування та прогнозу більш значущими залишаються неврологічні симптоми — рівень свідомості, сила м’язів кінцівок, окорухові розлади, дефекти полів зору, мовні функції, рівновага. Малозначущими ознаками є сухожильні рефлекси, чутливість, орієнтація, пам’ять.
З метою надання об’єктивної оцінки стану здоров’я пацієнта у світі широко застосовують клінометричні стандартизовані інструменти (шкали), що дозволяють трансформувати клінічні прояви у кількісні дані. Так, за допомогою шкал можна виконати глобальний аналіз наслідків інсульту, оцінити якість життя пацієнта, визначити функціональний та неврологічний дефіцит. Серед неврологічних шкал міжнародним стандартом оцінки інсульту визнана NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), що валідована і сертифікована. Використовуючи NIHSS, протягом 10 хв можна оцінити ступінь неврологічного дефіциту, що вже в перші 6 год після інсульту дозволяє у ⅔ хворих правильно визначити ризик смерті та вірогідність позитивного функціонального результату через 90 днів. Інсультні шкали оцінюють вираженість неврологічного дефіциту за допомогою оцінки неврологічних ознак у балах (дефекти полів зору, парези, тонус м’язів, атаксія тощо), що в результаті додаються. За шкалою NIHSS, сума усіх балів в інтервалі 0–5 є показником інфаркту головного мозку легкого ступеня, 6–13 — помірно тяжкого, 14–20 — тяжкого, >20 — дуже тяжкого.
Відповідно до встановленого діагнозу базисна терапія при інсульті, на думку Т. Міщенко, має бути спрямована на корекцію порушень дихання, регуляцію функцій серцево-судинної системи, нормалізацію водно-електролітного балансу, контроль метаболізму глюкози, температури тіла, профілактику і лікування ускладнень. Цим питанням були присвячені численні доповіді форуму.
Так, наведено ТОП-10 лікарських засобів для лікування пацієнтів із мозковим інсультом невизначеного характеру без внутрішньовенних (в/в) інфузій вдома, у разі відмови пацієнта від госпіталізації. До нього увійшли: цитиколін — 500 мг внутрішньо 2 рази на добу, гемодериват із телячої крові депротеїнізований— 400 мг внутрішньо 3 рази добу, магнію сульфат — 10 мл 25% розчину в/в струминно 1 раз на добу, мельдоній — 10 мл в/в струминно 1 раз на добу, мексидол — 4–6 мл на 20 мл фізіологічного розчину в/в струминно, пірацетам + тіотриазолін — 10 мл в/в струминно 1 раз на добу, фуросемід — 40 мг внутрішньо натще 1 раз на добу, АСК + магнію гідроксид — 75 мг 1 раз на добу, тіоктова кислота — 600 мг внутрішньо 1 раз на добу, гліцин — 200 мг 5 раз на добу сублінгвально.
Професор Дніпропетровської державної медичної академії Людмила Дзяк зупинилася на питаннях щодо клінічних проявів і тактики лікування гіперкінезів у хворих, які перенесли підкоркові інфаркти мозку. Зокрема, вона нагадала, що функції екстрапірамідальної системи здійснюються за рахунок балансу дофамінергічної, ацетилхолінергічної та ГАМК-ергічної нейротрансмітерних систем. Екстрапірамідні гіперкінези (ЕГ) можуть бути проявом неврологічних захворювань, а також ускладненнями захворювань, в тому числі підкоркового інсульту. За видами гіперкінезу можна оцінити локалізацію мозкового інсульту: геміхорея — смугасте тіло; міоклонія м’якого піднебіння — стовбур; ортостатичний тремор — варолієв міст; рубральний тремор — середньомозкова локалізація. Також симптомами інсульту можуть бути тик, гемідистонія, гемібалізм.
Л. Дзяк навела варіанти фармакотерапії при вторинних ЕГ, метою якої є відновлення нейротрансмітерного балансу на фоні лікування інсульту. Наприклад, вираженість тремору можна зменшити при застосуванні антагоністів альфа-пресинаптичних рецепторів (клонідин), блокаторів бета-адренорецепторів (пропранолол, бізопролол) та протиепілептичних засобів (карбамазепін). Тик лікується нейролептиками (галоперидол), антагоністами дофамінових рецепторів (бромокриптин, пірибедил) та протисудомними засобами.
На форумі обговорювалися питання лікування при численних ускладненнях інсульту — стресових виразках (СВ) шлунка, кишки, тромбозах глибоких вен (ТГВ) і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), постінсультній депресії, еректильній дисфункції тощо. Так, СВ шлунка виникають у 40–100% хворих, які перебувають у критичному стані. Це трапляється внаслідок зниження у цих пацієнтів кровотоку у слизовій оболонці шлунка й ацидопептичної агресії. У 25–30% випадків СВ закінчуються значною кровотечею. З метою профілактики та лікування СВ рекомендовано застосування інгібіторів протонної помпи з низьким рівнем лікарських взаємодій, відсутністю кумулятивного ефекту, можливістю в/в шляху введення з переходом на пероральне застосування. З метою зниження ацидопептичної агресії важливо дотримуватися належного харчування.
Згідно з наведеними на форумі даними внаслідок тяжкості стану хворих відзначають високу частоту голодування пацієнтів різних відділень стаціонару (до 60% хворих, госпіталізованих у нейрохірургічні та неврологічні відділення). Щоб уникнути цього негативного для одужання фактора, слід враховувати енергетичні та пластичні потреби організму пацієнта — із розрахунку 25–30 небілкових ккал/кг/добу, за допомогою формули Харріса — Бенедикта чи спеціальних нутритивних калькуляторів та комп’ютерних програм. Так, середньодобова енергетична потреба хворого з інсультом становить 25–30 ккал/кг, білкова — 1–1,5 г/кг, кількість рідини — 25–30 мл/кг/добу.
Нутритивні потреби визначають з урахуванням трофологічного статусу хворого. За будь-якого стану у перші 6 год з моменту госпіталізації після стабілізації загального стану хворого необхідно починати ентеральне живлення (мінеральна вода, харчова суміш) з початковою швидкістю 20–30 мл/год. Це забезпечить поповнення енерготрат і сприятиме запобіганню порушень роботи шлунково-кишкового тракту. Застосовують спеціальні харчові суміші для ентерального харчування хворих. За необхідності парентерального живлення, з метою запобігання дефіциту глютаміну, який забезпечує бар’єрну функцію кишечнику та захищає його слизову оболонку від самоперетравлювання, слід надавати перевагу спеціальним сумішам, що містять цю амінокислоту.
Доповідь Лариси Чернухи, доктора медичних наук, професора Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України, була присвячена ще одному серйозному ускладненню інсульту — внутрішньосудинній тромбоемболії (ВТ). За відсутності профілактики ТГВ вирогідність ТЕЛА підвищується до 50%. Доповідач нагадала, що процес тромбоутворення в артеріальних судинах пов’язаний із розривом атеросклеротичної бляшки внаслідок порушення ендотелію та активації тромбоцитів. При цьому тромб міцно зв’язаний зі стінкою артерії. У венозних судинах тромбоутворення відбувається через уповільнення кровотоку та зниження активності антикоагулянтної системи. Утворені з фібрину та еритроцитів згустки неміцно зв’язані з веною та вільно розміщуються у просвіті судин, омиваючись током крові.
На венозний відтік крові з нижніх кінцівок впливає робота м’язово-венозної помпи, присмоктуюча дія діафрагми, екскурсія легень, скорочення правого передсердя та пропульсивна активність м’язів лівого шлуночка.
З метою запобігання розвитку ТГВ рекомендовано ряд заходів фізичного та медикаментозного характеру. Так, запобіганню ускладнень сприяє утримання кінцівок у панчохах із градуйованою компресією, переривчаста пневматична компресія, рання активізація хворого або пасивна кінезотерапія, за показаннями — встановлення кава-фільтра.
Серед варіантів медикаментозної профілактики ВТ доповідач розглянула можливість застосування різних препаратів з антикоагулянтною активністю, закцентувавши увагу на недоцільності проведення первинної терапії варфарином, оскільки вона асоційована з високим ризиком рецидиву ВТ. Тому рекомендується проводити початкову гепаринотерапію з можливим поєднанням із варфарином протягом 4–7 днів.
На думку Т. Міщенко, ще одним важливим заходом вторинної профілактики інсульту, на фоні проведення корекції факторів ризику та застосування антитромбоцитарних і антикоагулянтних препаратів, є призначення статинів. За даними доповідача, кількість постінсультних хворих, які отримують статини у США, становить близько 78%, в інших країнах — до 66%. В Україні їх призначають лише 20–43% хворих.
Слід акцентувати увагу також на психічному стані хворих. За даними Олександра Козьолкіна, професора Запорізького медичного університету, післяінсультна депресія у гострий період інсульту більш характерна для хворих з ураженням лівої півкулі. У пізній післяінсультний період такий стан пацієнтів притаманний при правопівкулевій локалізації інсульту. З метою своєчасного виявлення депресії, що часто маскується за різними соматичними захворюваннями, когнітивними й афатичними розладами, є необхідність у проведенні огляду психіатра і тестування хворого за шкалами психічного стану ММSE (Mini Mental State Examination), BDI (Beck Depression Inventory). Лікування має бути комплексним (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну у поєднанні з психотерапією) і тривалим (6–9 міс). Лікування такого роду психічних розладів сприятиме запобіганню виникненню ще одного неприємного ускладнення — постінсультної еректильної дисфункції. Якщо у ході патогенетичної терапії вона не зникає, можливе симптоматичне лікування (сильденафіл) — не раніше 6 міс після інсульту та за умови відсутності протипоказань з боку серцево-судинної системи.
Оскільки інсульт є наслідком хронічної патології різноманітного генезу, на конференції широко висвітлювалися питання профілактики інсульту шляхом запобігання ускладненням певних захворювань організму. Одним із маловідомих факторів виникнення інсультів Т. Міщенко назвала пролапс мітрального клапана (ПМК). За статистикою, у 40% хворих молодого віку, які перенесли інсульт, діагностовано ПМК. Поширеність цієї патології у популяції становить до 7%. Підвищений ризик розвитку тромбоемболії при ПМК пов’язаний із виникненням «кишені» між стінкою передсердя і виступаючою стулкою клапана, що сприяє стазу крові та утворенню тромбу. Наявність ПМК може також провокувати розвиток інфекційного ендокардиту (у 10–15% випадків), недостатності мітрального клапана, аритмії, мігрені, панічних атак, нервової анорексії, раптової смерті. Профілактичними заходами щодо запобігання ускладненням при цій патології є дотримання дієти (обмеження вживання кофеїну, цукру, харчових продуктів, багатих на білок), питного режиму, фізичної активності, уникнення значного збільшення або втрати маси тіла, медикаментозне покращання церебральної гемодинаміки, відповідне лікування неврологічної симптоматики.
Ще одним фактором ризику порушень мозкового кровообігу є цукровий діабет (ЦД). За його наявності ризик розвитку транзиторних ішемічних атак (ТІА) та судинної деменції підвищується у 3 рази, ішемічного інсульту — у 2–6 разів. Групою ризику є жінки віком 50–70 років з ЦД 2-го типу. Ці хворі мають гірший прогноз після інсульту — частіший розвиток деменції, повторних інсультів, інфаркту міокарда, вищий рівень інвалідності та смертності.
Крім зазначеної патології, з метою запобігання виникненню інсульту є необхідність у моніторингу та корекції таких факторів ризику інсульту, як артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, хвороби серця, тютюнопаління, зловживання алкоголем, каротидний стеноз, метаболічний синдром, запальні процеси, рівень гомоцистеїну в плазмі крові, забезпеченість організму вітамінами та фолієвою кислотою, сонне апное, депресія, мігрень.
На форумі висвітлювались і практичні питання, зокрема пов’язані з підтриманням високої якості життя людей, які перенесли інсульт. Наприклад, нагальним виявилося питання щодо визначення категорії хворих, які після гострого порушення кровообігу можуть водити автомобіль. За порадою спеціалістів, протягом 1-го місяця після інсульту, коли зберігається найвищий ризик повторного інсульту, навіть за повного одужання пацієнтові не варто сідати за кермо. За наявності функціональних порушень (порушення зору із втратою половини поля зору, слабкість або порушення координації у верхній кінцівці, важкість оцінки оточення, уповільнення реакцій) необхідна консультація лікаря щодо можливості керування автомобілем.
У доповідях прозвучала пропозиція щодо необхідності здійснення диспансеризації хворих на церебро-васкулярні захворювання з метою проведення регулярних медичних оглядів, санаторного лікування та належного працевлаштування У кожній області має бути необхідна кількість інсультних відділень, оснащених сучасною діагностичною апаратурою (КТ, магнітно-резонансний томограф, апарат ультразвукової діагностики). Лікарі мають бути підготовлені з питань нейрореанімації та тромболізису. Так, за даними Т. Міщенко, в Україні тромболізис проводиться лише у 0,25% хворих з ішемічним інсультом, тоді як у розвинених країнах — у 20%. Також є гостра необхідність у створенні реабілітаційних відділень шляхом перепрофілювання неврологічних ліжок. Сімейним лікарям, кардіологам, терапевтам, нейрохірургам, ангіохірургам слід активніше поширювати принципи первинної та вторинної профілактики мозкових інсультів серед населення із залученням засобів масової інформації.
Юлія Єрмолова,
фото Сергія Бека
