Як вже повідомляло наше видання , у рамках організованого Фондом Арсенія Яценюка «Відкрий Україну» та Міжнародним фондом «Відродження» проекту «Експертиза закордонних трансформацій» 22 листопада 2011 р. відбулася подіумна дискусія «Реформа сфери охорони здоров’я: первинна медицина». У попередній публікації ми ознайомили читачів із поглядами вітчизняних експертів на проблему реформування первинної ланки надання медичної допомоги. Досвідом реформування Республіки Болгарія з учасниками дискусії поділився Хрісто Хінков, лікар-психіатр, керівник департаменту психічного здоров’я в Інституті громадського здоров’я та аналізу (Софія, Болгарія). З 2006 р. він працює консультантом з питань здоров’я громадян Інституту відкритого суспільства (Софія, Болгарія). Виступав одним з ініціаторів відновлення Болгарської медичної асоціації після 45-річного періоду заборони її діяльності. Декілька років обирався до вищих виконавчих органів Асоціації. У 1994–1997 рр. проводив курси з навиків комунікації та загальної психіатрії для лікарів. Спеціалізувався на питаннях охорони психіатричного та громадського здоров’я у ряді країн Європи, а також у Японії та США. З 1997 р. після масштабних економічних реформ Хрісто Хінков брав участь у розробці базового пакета законів щодо реформування системи охорони здоров’я в Болгарії.
Починаючи доповідь, експерт зазначив, що не існує універсальної моделі системи охорони здоров’я для всього світу. Кожна країна запроваджує таку систему, яка на певному етапі більше чи менше підходить до її індивідуальних історичних, економічних та соціальних умов. Так, за результатами офіційного перепису населення Болгарії у 2011 р., на 1 лютого населення країни становило 7 364 570 осіб, з яких 51,3% — жінки, 48,7% — чоловіки. У містах мешкає 72,5%, у селах — 27,5%. Усі системи охорони здоров’я є консервативними і водночас постійно вимагають реформування. Саме тому швидке проведення реформ можливе лише тоді, коли це дозволяє політична ситуація. І хоча політичні лозунги закликають до проведення реформ, реальні ініціативи реформування виходять від професіоналів. Завжди існує ризик, що їхні ідеї можуть бути використаними політиками. У цьому процесі важливо постійно наголошувати, що здоров’я не має політичного забарвлення. Також необхідно ретельно стежити за відповідністю між заявленим пакетом послуг і тим їх обсягом, який може реально фінансуватися. В іншому випадку завжди існуватиме вірогідність, що такі базові принципи, як доступність допомоги, справедливість і якість послуг не будуть реалізовані, й це викличе недовіру суспільства до первинної медичної допомоги.
Після Другої світової війни протягом п’яти десятиліть система охорони здоров’я Болгарії розвивалася за соціалістичною схемою, держава керувала цією моделлю. Однією з основних характеристик цієї моделі був екстенсивний розвиток, показником якого була кількість медичних закладів, заснованих на території країни. Усі заклади знаходились у державній власності, що реально означало повну залежність від Міністерства охорони здоров’я в питаннях бюджету, капітальних інвестицій, медичного обладнання та зарплат персоналу. Через зрівнювання на всіх рівнях та низькі зарплати працівників (особливо лікарів) наприкінці 1970-х років у системі почали з’являтися перші ознаки колапсу. Це відобразилося головним чином на декапіталізації закладів, багато з яких зараз не функціонують взагалі, та зростаючому незадоволенні медичного персоналу. Цей процес поглибився внаслідок економічних проблем, від яких потерпала країна з середини 80-х і аж до початку 1990 р., коли розпочались основні політичні зміни. У 2000 р. розпочато повну реформу галузі, відповідно до якої знизилася роль держави і державно-приватна модель замінила стару систему, запроваджену Семашком. Законодавча основа для нової моделі сформована на базі трьох основних законів:
- Закону про медичне страхування.
- Закону про лікувальні заклади.
- Закону про професійні організації.
Одним із перших кроків, зроблених після революції у 1990 р., було відновлення Болгарськоїмедичної асоціації (БМА) — організації лікарів Болгарії, забороненої у 1946 р. комуністичним режимом. З самого початку її відновлення основною темою обговорень стало реформування системи охорони здоров’я. У 1997 р. новий демократичний уряд розпочав ґрунтовні зміни у всіх секторах економіки країни, в тому числі й у сфері охорони здоров’я. На основі трьох законів — Закону про медичне страхування, Закону про лікувальні заклади та Закону про професійні організації — було створено модель, що базувалася на контрактах між надавачами та отримувачами медичних послуг. Надавачі медичних послуг були представлені БМА, що мала управлінські права та обов’язки (включаючи обов’язкове членство). Отримувачі послуг були представлені новоствореним Національним фондом медичного страхування (НФМС).
Закон про медичне страхування вимагав обов’язкового страхування усього населення країни, але не виключав можливості додаткового добровільного медичного страхування. Спочатку ставка страхового внеску становила 6% загального доходу. Як державна установа, НФМС підпорядковується Генеральній Асамблеї представників усіх застрахованих категорій населення, представлених на основі квот для кожної категорії: профспілок, державних організацій, організацій роботодавців та пацієнтів. Існує Виконавча Рада, директор якої призначається Генеральною Асамблеєю на загальних зборах. НФМС налічує 28 регіональних відділень, які укладають прямі контракти з надавачами медичних послуг. Ці контракти базуються на Національному рамковому контракті, який щорічно укладається між НФМС та БМА і затверджується Міністерством охорони здоров’я. Усі необхідні елементи індивідуальних контрактів, такі як ціни, перелік послуг, умови роботи, контроль за якістю тощо, обумовлені у Рамковому контракті. Фінансування лікарень базується на клінічних алгоритмах (КА). КА — алгоритм медичних дій відповідно до певного діагнозу або медичної проблеми. НФМС встановлює вартість кожного КА на основі консультацій із провідними спеціалістами у певній галузі та обговорює її з БМА. Спеціалізована допомога фінансується відповідно до кількості відвідувань. Вартість одного відвідування та кількість оплачуваних НФМС відвідувань також обумовлюється у Національному рамковому контракті.
Закон про лікувальні заклади встановлює економічну та юридичну автономію лікарень, зареєстрованих як юридичні особи комерційного права. Спеціалізована амбулаторна допомога приватна — надається лікарями приватних практик, у медичних центрах або більших об’єднаннях, таких, як діагностично-консультаційні центри (ДКЦ). Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики. Кількість лікарень, амбулаторій та лікарів загальної практики зазначена у Національній карті здоров’я (НКЗ). Кожні п’ять років цей документ оновлюється і теоретично відіграє роль інструмента для планування ресурсів згідно з визначеними потребами.
На початковому етапі, починаючи з 2000 р., можна було спостерігати ряд позитивних результатів із питань подолання негативних тенденцій смертності, розширення доступу до первинної медичної допомоги (у віддалених сільських районах), покращання якості послуг та зростання доходу медичного персоналу. У 2001 р. укладено перші контракти з лікарнями на 30 КА. Відтоді їхня кількість поступово збільшувалася і зараз сягає понад 300 КА; вони охоплюють більшість захворювань, які потребують стаціонарної допомоги. Доповідач зазначив, що поступово розширення переліку послуг, які надаються лікарнями, відповідно до кількості КА без належних змін у обсягах фінансування НФМС призвело до ряду обмежень для усіх сторін контракту, особливо лікарень. Більшість КА фінансувалося недостатньо, що вимагало додаткових незапланованих платежів. Така ситуація створила можливість для появи тіньових платежів. Усі ці фактори призвели до зростання незадоволення системою охорони здоров’я та зниження довіри до системи страхування, наслідком яких стало збільшення кількості незастрахованих осіб.
Одним із базових принципів цієї реформи було формування системи лікарів загальної практики як «приватників» (gatekeeper), які визначають медичний маршрут пацієнта. Якщо пацієнт звертається до вузького спеціаліста без направлення лікаря первинної ланки, він сплачує його послуги з власної кишені. Початкова ідея полягала у тому, що значна кількість типових та нетяжких медичних випадків буде лікуватися на первинному рівні. Іншим наміром була приватизація медичних закладів із можливістю викупу кабінетів та обладнання за пільговими цінами. Контракт із НФМС гарантував публічний характер первинної медичної допомоги. Мотивація до роботи була справді високою і спочатку близько 80% вакантних практик у віддалених місцевостях були заповнені. Ці зміни дали позитивні результати. Знизився рівень смертності, покращився доступ до медичної допомоги, підвищилася якість медичних послуг.
Далі Х. Хінков зупинився на недоліках, яки мали місце під час реформування. Він зазначив, що процес встановлення вартості КА не ґрунтується на медичній статистиці. Карта здоров’я не використовується при прийнятті стратегічних рішень у загальній системі охорони здоров’я. У 2009 р. ставка страхового внеску була підвищена до 8% сукупного доходу застрахованої особи, але це не вирішило основної проблеми з недостатнім фінансуванням КА. При такій же якості послуг, як і раніше, кількість застрахованих осіб збільшувалася поступово і зараз становить 1,9 млн осіб. На практиці це означає затримку впровадження страхової моделі в країні та її можливе заміщення бюджетною системою.
Початковою ідеєю реформи було те, що конкуренція між надавачами послуг буде гарантувати високу якість і економічну ефективність. У 2002 р. процес приватизації державних лікарень був зупинений. Зараз наявність відмінностей у статусі лікарень створює чимало проблем, таких як нерівномірні фінансування, забезпечення устаткуванням, розподіл персоналу та концентрація спеціалістів. Все це зумовлює різну якість послуг.
Труднощі на початковому етапі були пов’язані з проблемами, що стосувалися впровадження нового регулювання видачі направлень пацієнтам, браку інформації про процедури вибору лікаря загальної практики, працевлаштування керівників колишніх поліклінік, браку обладнання тощо. Ще однією проблемою була недостатня підготовка лікарів для надання базового пакета послуг, зокрема вузьких спеціалістів, як, наприклад, отоларингологів, акушерів-гінекологів тощо. Клінічні інструкції були ще у процесі розробки БМА і мали крок за кроком впроваджуватися у практику. У 1998 р. у медичних університетах Болгарії було відкрито п’ять кафедр загальної терапії. Загальна терапія була включена в університетські програми, а також у післядипломну підготовку як окрема спеціальність. Безперервна медична освіта виявилася дуже важливим фактором успішного впровадження загальної практики. Зараз навчальними закладами вже підготовлено близько 6 тис. лікарів загальної практики.
Фінансування первинної медичної допомоги здійснюється в основному з розрахунку на особу (60%), але існують і додаткові платежі за участь у національних програмах, превентивних та промоційних заходах (40%). Плата стягується також зі споживачів медичних послуг і становить 1% мінімальної зарплати у країні. Отже, оптимальною схемою фінансування системи первинної медичної допомоги є змішана модель.
Через 10 років після перших реформ лікарі загальної практики із сільської місцевості почали повертатися до великих міст у пошуках кращих умов і вищих зарплат.
Завершуючи доповідь, Х. Хінков підкреслив, що хоча базовою передумовою кожної реформи є політична воля, досвід Болгарії свідчить, що реальна реформа починається із професіоналів, а не з технократів чи політиків. Роль Міністерства охорони здоров’я полягає в гарантуванні базового пакета послуг, а також у промоційній і превентивній діяльності шляхом проведення національних програм. Місцеві органи влади можуть пропонувати привабливі умови для збереження лікарів загальної практики на своїх територіях. Опір у цьому процесі можна очікувати від організацій, які представляють інтереси пацієнтів, населення, опозиції в парламенті або частини професіоналів.
На глобальному рівні значною є роль профспілок, яку варто враховувати завжди, приймаючи важливі рішення. Роль громадського суспільства представлена також у формі довірених осіб лікарень, можливість існування яких передбачена у законодавстві.
Нарешті, для успіху реформ надзвичайно важливим є інформаційний супровід. Інформація має бути чіткою, зрозумілою на кожному рівні та доступною. Заслуговують на увагу такі питання, як права пацієнтів та порядок вибору лікаря загальної практики, направлення до спеціалістів, доступність госпітальної допомоги і лабораторних досліджень, включення лікарських засобів у список дозволених для використання тощо.
У подальших публікаціях ми ознайомимо наших читачів з особливостями реформування первинної медичної допомоги і отриманими результатами в Молдові, Чехії та Туреччині.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
