Актуальність проблеми
Імплантація серцевих ендокардіальних електронних пристроїв (кардіостимуляторів, кардіовертерів-дефібриляторів, ресинхронізуючих стимуляторів) зростає з року в рік і обумовлена постарішанням населення [8, 11]. Безумовно, ці пристрої значно покращили результати лікування серцево-судинних захворювань, сприяли зниженню частоти дочасної смертності, однак призвели до підвищення ризику можливих ускладнень. Серед них — інфекційні ускладнення, що є найсерйознішими й супроводжуються значною смертністю та лягають значним фінансовим тягарем на систему охорону здоров’я [3]. Попри відсутність точних показників частоти таких ускладнень, за даними датського реєстру, серед 46 299 пацієнтів, яким послідовно виконана імплантація кардіостимуляторів впродовж 1982–2007 рр., безпосередня (первинна) частота інфікування становила 4,82/1000 та частота у віддалений період — 12,12/1000 випадків імплантації [6]. Водночас, за статистичними даними, серед пацієнтів США також відмічено приріст частоти інфікування імплантованих пристроїв серця — з 1,53% у 2004 р. до 2,41% у 2008 р. [4]. А дослідження національної бази даних, отриманих із стаціонарних баз даних, продемонструвало їх збільшення з 1,45% до 3,41% (P <0,001) за період 2000–2012 рр., особливо для кардіовертерів-дефібриляторів [2]. Досить небезпечним у плані інфікування є перший рік після імплантації (2,3–3,4%), і цей показник виявився значно вищим за попередні повідомлення [5]. Варто зауважити, що приріст інфекційних ускладнень збільшується темпами вищими, ніж розробка заходів з їх попередження [12]. Аби підкреслити важливість проблеми, особливо коли поширеність застосування різноманітних пристроїв у медицині є буденним явищем, а ризик розвитку фатальних інфекційних ускладнень на тлі антибактеріальної резистентності не знижується, представлений огляд може стати в нагоді перш за все широкому колу лікарів: терапевтів, сімейних лікарів, загальних хірургів та кардіологів, корисним для фахівців різних спеціальностей.
Патогенез інфікування серцевих імплантів
Зараження серцевих імплантованих електронних пристроїв відбувається переважно двома основними механізмами. Найбільш поширеним є забруднення відведень (ендокардіальних електродів) та/або генератора імпульсів під час імплантації або подальших маніпуляцій [11]. Ерозія (біологічне окиснення самого пристрою) у віддалений період може призвести в подальшому до інфікування місця розташування генератора.
Другий механізм — це зараження через кров. Безпосереднє нашарування та інфікування електродів можуть виникнути через імовірну бактеріємію внаслідок існуючого віддаленого інфекційного вогнища: септичний тромбофлебіт, остеомієліт, пневмонія, інфікована зона шкіри місця хірургічного втручання, забруднена судинними катетерами або потраплянням бактерій через шкіру, рот, шлунково-кишковий тракт або сечовивідні шляхи.
Фактори, які відіграють певну роль у патогенезі інфікування імплантованих пристроїв, можуть бути також пов’язані із загальним станом хворого, особливостями матеріалу, з якого виготовлено прилад, та безпосередньо особливостями госпітальної мікрофлори. Власне стан шкіри пацієнта, недотримання суворих правил асептики та антисептики в операційній може стати наріжним каменем спотикання розвитку септичного стану під час імплантації. Особливо варто звернути увагу на адгезивні властивості кардіоімплантів: геометрично складні поверхні генератора, застосування сталі для виготовлення корпусів, значна гідрофільність провідників — суттєво підвищують ризик інфікування пристроїв та формування біоплівки на цих поверхнях. Серед мікроорганізмів, які найбільш часто виділялися при бактеріологічному дослідженні, були грампозитивні бактерії (70–90%): коагулазонегативні стафілококи (37,6%) та золотистий стафілокок (S. aureus) — 30,8%, які мають найбільшу здатність до прямої адгезії на поверхні неорганічних матеріалів. Різновид збудників, що викликали інфікування кардіоімплантів, наведено в табл. 1.
Таблиця 1. Виділені збудники у хворих, яким виконано імплантацію кардіопристроїв, де процес завершився інфікуванням (когорта пацієнтів з Північної Америки, Європи та Азії)
| Збудник | Частка виділених ізолятів, % | ||
|---|---|---|---|
| Північна Америка | Європа | Азія | |
| Коагулазонегативні стафілококи | 69 | 45,2 | |
| Метицилінстійкий | 18,8 | ||
| Чутливий до метициліну | 18,8 | ||
| S. aureus | 13,8 | 4,1 | |
| Чутливий до метициліну | 15,8 | ||
| Метицилінстійкий | 15,0 | ||
| Streptococcus spp.
Enterococcus spp. |
2,5 | ||
| Чутливий до ванкоміцину | 2,8 | ||
| Стійкий до ванкоміцину | 1,4 | ||
| Cutibacterium spp. (раніше Propionibacterium spp.) | 2,5 | ||
| Коринебактерії | |||
| Грамнегативні бактерії | 8,9 | 6,1 | 9,1 |
| Enterobacteriaceae | 3 | 3,2 | |
| Неферментативні палички, в тому числі Pseudomonas spp. | 1,5 | 5,9 | |
| Анаероби | 1,6 | ||
| Гриби | 0,9 | 1 | 0,9 |
| Мікобактерії | 0,2 | ||
Фактори ризику інфікування серцевих імплантів
Фактори ризику інфікування кардіоімплантів зумовлені багатьма причинами, однак їх необхідно розподіляти на модифіковані (керовані) або ні. Також враховуються чинники, які підвищують ризик інфікування, обумовлені характеристиками самого пристрою. Для пацієнтів із немодифікованими факторами ризиків підвищити безпеку втручання можливо за рахунок зниження загального ризику. У табл. 2 наведено найбільш типові та вагомі фактори ризику, як модифіковані, так і немодифіковані, корекція яких суттєво може вплинути на зменшення загрози розвитку несприятливих подій (інфікування кардіоімплантів).
Таблиця 2. Об’єднана оцінка впливу потенційних факторів ризику на імовірність інфікування серцевих імплантів
| Фактори ризику |
|---|
|
А. Обумовлені загальним станом пацієнта:
|
|
Б. Перипроцедурні ускладнення:
|
|
В. Фактори, зумовлені самим пристроєм та місцем його розташування:
|
Фактори ризику інфікування, зумовлені пристроями (що необхідно пам’ятати)
Слід пам’ятати, що допроцедурне профілактичне застосування антибіотиків дає змогу попередити ризик інфікування на 70% і є клінічним стандартом проведення імплантації кардіостимулятора.
Гематома ложа або зміщення генератора та заповнення ложа ексудатом більш ніж у 9 разів підвищують ризик інфікування. Тому варто її усунути впродовж 24 год з моменту утворення.
Попередження розвитку імплантаційного інфікування
Не секрет, що найефективнішим методом запобігання розвитку будь-яких ускладнень є профілактика. Попередження інфекційних імплантаційних ускладнень не є винятком. Важливо взяти до уваги чинні фактори ризику та визначитися з показником ризик/користь. У разі, якщо ризик інфікування поза сумнівами перевищує користь, імплантацію необхідно відтермінувати на безпечний період та провести відповідне лікування, в тому числі застосовуючи антибіотики.
При необхідності видалення пристрою у зв’язку з інфекційними ускладненнями необхідно зважати на такі обставини: третина, а навіть половина з тих, у кого видалили кардіостимулятори, — не потребують у подальшому їх повторного встановлення [9]. Якщо ж необхідно прийняти рішення про повторну імплантацію, бажано до такого кроку підходити зважено, беручи до уваги показник ризик/користь від запропонованої процедури.
Гостра інфекція зони імплантації кардіальних пристроїв має всі ознаки хірургічної (рис. 1) інфекції з типовими проявами: почервоніння шкіри (41%), набряк зони втручання (38%), загальний біль та болючість при доторкуванні (28%), локальне підвищення температури тіла (18%), запальні виділення (38%), ектопія пристрою (21%) [7]. Стан інфікування кардіостимулятора та/або проксимальної зони провідника має розглядатися як такий, незалежно від результатів мікробіологічного обстеження, що приховує значну небезпеку транслокації бактерій шкіри на весь пристрій та його ендокардіальні розгалуження. Інфікування ложа розташування кардіостимулятора може клінічно проявлятися як ізольований процес або ж бути джерелом розвитку системного бактеріального запалення. Особливою проблемою останніх років є здатність бактерій на інфікованих пристроях утворювати біологічні плівки. Низька ефективність антибактеріальних препаратів значною мірою зумовлена саме плівкоутворенням. Утворена біоплівка захищає патогенні мікроби від дії антибіотиків та власного імунітету, створюючи ідеальні умови для поширення інфекційного процесу до внутрішньосерцевих структур по ендоміокардіальних електродах. Тому до будь-якої інтеркурентної інфекції за наявності кардіоімплантів необхідно ставитися упереджено. На підтвердження зауважимо, внутрішньосерцеві вегетації (рис. 2) виявлені у 46% пацієнтів при різноманітних кишкових інфекціях [10]. А позитивний ріст бактерій мав місце при обстеженні екстрагованих електродів у 88,7% випадків, при тому що у більшості пацієнтів (65,4%) відмічено лише місцеві ознаки інфекційного процесу. Саме тому стандартом обстеження мають стати посів крові та трансторакальна/трансезофагеальна ехокардіографія для всіх пацієнтів з проявами інфікування ложа кардіостимулятора [1].
Короткий зміст рекомендацій, яких варто дотримуватися, аби знизити частоту інфекційних ускладнень при імплантації ендокардіальних пристроїв, наведено в табл. 3.
Таблиця 3. Рекомендовані профілактичні заходи попередження імплантаційного інфікування
Поверхнева інфекція (місце пункції та шкірного розрізу)
Зазвичай інфекційний процес розповсюджується на шкіру та підшкірну клітковину без схильності до поширення [7]. Переважно розвивається при недотриманні правил асептики під час виконання процедури встановлення кардіостимулятора або його заміни. Головним збудником є золотистий стафілокок. Для лікування достатньо курсу антибактеріальної терапії впродовж 7–10 днів відповідно до спектра чутливості виділеної флори.
Список використаної літератури
- 1. Bongiorni M.G., Tascini C., Tagliaferri E. et al. (2012). Microbiology of cardiac implantable electronic device infections. Europace; 14: 1334–9.
- 2. Joy P.S., Kumar G., Poole J.E. et al.(2017). Cardiac implantable electronic device infections: Who is at greatest risk? Heart Rhythm. Jun; 14(6): 839–845.
- 3. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections — endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS), International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Europace. 2020 Apr; 22(4): 515–549.
- 4. Greenspon A.J., Patel J.D., Lau E. et al. (2008). 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 1001–6.
- 5. Ludwig S., Theis C., Brown B. et al. (2018). Incidence and costs of cardiac device infections: retrospective analysis using German health claims data. Comp. Eff. Res. May; 7(5): 483–492.
- 6. Johansen J.B., Jørgensen O.D., Møller M. et al. (2011). Infection after pacemaker implantation: infection rates and risk factors associated with infection in a population-based cohort study of 46299 consecutive patients. Eur. Heart J. Apr; 32(8): 991–8.
- 7. Kusumoto F.M., Schoenfeld M.H., Wilkoff B.L. et al. (2017). 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm.; 14: e503–51.
- 8. Raatikainen M.J.P., Arnar D.O., Merkely B. et al. (2017). A decade of information on the use of cardiac implantable electronic devices and interventional electrophysiological procedures in the European Society of Cardiology countries: 2017 report from the European Heart Rhythm Association. Europace; 19: ii1–90.
- 9. Sohail M.R., Uslan D.Z., Khan A.H. et al. (2007) Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J. Am. Coll. Cardiol.; 49: 1851–59.
- 10. Tarakji K.G., Chan E.J., Cantillon D.J. et al. (2010). Cardiac implantable electronic device infections: presentation, management, and patient outcomes. Heart Rhythm.; 7: 1043–7.
- 11. Perrin T., Deharo J-C. (2021). Therapy and outcomes of cardiac implantable electronic devices infections Therapy and outcomes of cardiac implantable electronic devices infections EP Europace, Vol. 23, Suppl. 4, June: iv20–iv27. doi.org/10.1093/europace/euab016.
- 12. Voigt A., Shalaby A., Saba S. (2010). Continued rise in rates of cardiovascular implantable electronic device infections in the United States: temporal trends and causative insights. Pacing Clin. Electrophysiol.; 33: 414.
