Пароксизмальні стани у дітей | Український Медичний Часопис

4 червня відбувся практичний вебінар з актуальних питань діагностики пароксизмальних станів у дітей. Від успіху діагностики залежить точність прогнозу захворювання, який впливає на вибір оптимальної лікувальної стратегії, спрямованої на адаптацію дитини. У вебінарі взяли участь провідні епілептологи України та міжнародні фахівці з дитячої неврології, зокрема професор Олів’є Дюлак, лікарня Неккер, м. Париж, Франція (Olivier Dulac, Hospital Necker de Paris).

Володимир Харитонов, завідувач дитячого відділення Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні № 1 ім. академіка І.П. Павлова, зазначив, що вибір діагностичної тактики у дітей з пароксизмальними станами становить певні труднощі у зв’язку з відсутністю специфічних маркерів та клінічним поліморфізмом судом. Хибна діагностика зумовлює неадекватне лікування, викривляє прогноз захворювання та призводить до невиправдних витрат і негативних соціальних наслідків. Одним із ключових патогенетичних ланцюгів в розвитку тяжких нейропсихічних розладів у дітей наразі вважаються вроджені вади метаболізму. Зокрема епілепсія як клінічний синдром наявна в клінічній картині хвороб накопичення та/або ферментопатій. Досвід свідчить, що серед генетичних порушень клінічну картину епілепсії зумовлюють наступні типи мутацій.

моногенні (менделівські) мутації, внаслідок яких виникає новий фенотип захворювання, часто успадкований;
мультифакторіальні мутації низки генів, які під впливом зовнішніх обставин (алкоголь, зловживання наркотичними речовинами, інфекція) ініціюють початок епілепсії;
мутації мітохондріальної ДНК, які негативно впливають на продукування енергії в клітині та успадковуються по материнській лінії;
хромосомні аберації, які характеризуються повними або частковими змінами структури хромосоми;
епігенетичні зміни, які передбачають дисфункцію гена при незмінності структури.

Спираючись на результати генетичних досліджень, в 2019 р. професор О. Дюлак та професор Світлана Гатаулліна із Середземноморського інституту нейробіології, м. Марсель, Франція, запропонували новий механізм-індукований підхід до класифікації епілепсії, який викликав цікавість у фахівців [3]. Клінічна актуальність нової класифікації на основі механізм-індукованого підходу полягає в можливостях вибору адекватного лікування з метою покращення прогнозу захворювання.

Олів’є Дюлак детально зупинився на каналопатії як основному патогенетичному ланцюзі рефрактерної тяжкої епілепсії. Завдяки стрімкому розвитку біологічних методів дослідження наразі стала зрозумілою функціональна роль потенціалзалежних каналів клітинної мембрани з родини транзієнтного рецепторного потенціалу (TRP-канали) в іонному обміні та послідовному створенні сигналу в нейроні. Зважаючи на доведену асоціацію порушення експресії або функції ТRP-каналів з каналопатіями, в сучасних уявленнях генетично зумовлена або надбана дисфункція потенціалзалежних каналів вбачається першопричиною або фактором ризику виникнення загрозливих станів та захворювань, зокрема серцево-судинної коморбідності, синдрому Ламберта — Ітона та епілепсії [1]. Таким чином, дисбаланс натрієво-калієвих каналів з подальшими розладами сигналізації відіграє провідну роль в процесах збудження та гальмування нейронів. Серед інших проявів каналопатій клінічну цікавість викликають нейропатичний біль, імунодефіцитні стани, неонатальний діабет, псевдогіпоальдостеронізм, синдром Бартера, безпліддя, міастенія, серцеві аритмії.

У патогенезі каналопатії увага приділяється генетичним мутаціям як механізму виникнення дефіциту або, навпаки, надмірної функції генів, які кодують натрій-калієвий гомеостаз та сигналізацію. Крім того, виникнення каналопатії можливе внаслідок формування антитіл до специфічних рецепторів (імунологічний механізм) та на тлі онкологічного захворювання (паранеопластичний синдром). Клінічну цікавість дослідників викликає механізм впливу на функцію потенціалзалежних каналів ендогенних та екзогенних токсинів, зокрема при аутоімунному та медикаментозному тиреотоксикозі, зміїних укусах або під впливом сігуатоксину — природного токсину, який міститься в морепродуктах. Клінічна картина епілепсії, зумовленої каналопатіями, поліморфна та складається з епілептичних нападів, атаксії, рефрактерного больового синдрому, розладів аутистичного спектру, когнітивних порушень, ознак кортикальної мальформації та артрогрипозу, геміплегічної форми мігрені. Компенсація функції потенціалзалежних ТRP-каналів залежить від швидкості та інтенсивності експресії генів у клітинах головного мозку, серця та інших внутрішніх органів та посилення або втрати функції гена. Одним з прикладів клінічних проявів каналопатії є синдром Драве, який дебютує фебрильними судомами в перші 3 роки життя, з подальшим виникненням м’язових контрактур кінцівок та обличчя, м’язової гіпотонії з епізодами загрозливої для життя гіпоксемії, вегетативною нестабільністю та затримкою розвитку [2]. Патогенез порушення пов’язують з каналопатією потенціалзалежних натрієво-калієвих каналів внаслідок надмірної функції фетального гена SCN3A. Подальший поліморфізм судом у дітей із синдромом Драве пов’язаний із заміною фетального гена SCN3A на ген SCN1A та швидкості мутації останнього. На жаль, низька настороженість лікарів та обмежене застосування генетичного дослідження в медичній практиці призводять до нераціонального синдромального лікування, поліпрагмазії та надмірного вартісного обстеження, а персистування епілептичних нападів в комбінації з мнестичним дефіцитом зумовлюють значуще погіршення прогнозу щодо соціальної адаптації дітей. Крім того, зважаючи на наслідування синдрому Драве за аутосомно-домінантним типом, своєчасне генетичне дослідження та консультування набувають особливого значення для подальших репродуктивних планів родини.

Таким чином, клінічне значення сучасного генетичного дослідження каналопатій у пацієнтів із пароксизмальними розладами полягає в можливості надання сучасної медичної допомоги таким пацієнтам.

Список використаної літератури:

1. Alfred L., George J.R. (2004) Inherited Channelopathies Associated with Epilepsy. Epilepsy Curr., 4 (2): 65–70. doi: 10.1111/j.1535-7597.2004.42010.x.
2. Gataullina S., Dulac O. (2017) From genotype to phenotype in Dravet disease. Seizure, 44: 58–64. doi: 10.1016/j.seizure.2016.10.014.
3. Pack A.M. (2019) Epilepsy Overview and Revised Classification of Seizures and Epilepsies/ Continuum (Minneap. Minn.). doi: 10.1212/CON.0000000000000707.