Оптимальний метод лікування постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою з переломами нижніх кінцівок

Вступ

Лікування постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою зі множинними переломами нижніх кінцівок — актуальна проблема сучасної ортопедії і травматології — залишається найбільш складним та не до кінця вирішеним питанням сучасної хірургії. Незважаючи на постійне вдосконалення методів лікування пацієнтів із політравмою частота летальності, ускладнень та інвалідності має незначну тенденцію до зниження. За даними різних авторів, ускладнення при політравмі розвиваються у 28–100% випадків. Летальність сягає 70%, а інвалідність настає у 4,3–4,7% (Битчук Д.Д., 1986; Полищук Н.Е. и соавт., 1986; Анкин Л.Н. и соавт., 2000; Анкин Н.Л. и соавт., 2000; Страфун С.С., Лесков В.Г., 2000; Хвисюк Н.И. и соавт., 2001; Бондаренко А.В. и соавт., 2004). При тяжкій поєднаній травмі летальність може сягати 90–100% (Пожарский В.Ф., 1989; Гринев М.В., Фролов Г.М., 1994; Соколов В.А., 1998; Гайко Г.В. и соавт., 2000; Климовицкий В.Г. и соавт., 2000; Рынденко С.В., 2001).

При дорожньо-транспортній політравмі тяжкість стану постраждалого зумовлюється шоком, кровотечею, пошкодженням внутрішніх органів, черепно-мозковою травмою. Тому при лікуванні постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою часто доводиться одночасно з прийняттям екстрених заходів з метою порятунку життя потерпілого вирішувати питання про вибір методу лікування при переломах. Несвоєчасне надання невідкладної медичної допомоги та неправильно вибрані методи лікування постраждалих на ранньому госпітальному етапі призводять до високої частки летальності.

Про тяжкість політравми свідчить летальність. Найбільш важливими причинами смерті серед постраждалих із політравмою, за даними Центрального науково-дослідного інституту травматології та ортопедії ім. М.М. Пріорова (Москва), є: розтрощування кісток та крововиливи у головний мозок — 20,9%; несумісні з життям пошкодження життєво важливих органів та систем організму — 20,8%; анемія внаслідок гострої крововтрати — 16,2%; тяжкий шок, з якого не вдалося вивести постраждалого — 13,6%. Ці причини спричинюють 44–86% летальних випадків при політравмі (Гур’єв C.O. та співавт., 2008).

Мета роботи — вибір оптимальної тактики лікування постраждалих зі множинними переломами кінцівок при дорожньо-транспортній політравмі.

Об’єкт і методи дослідження

Протягом 2007–2010 р. під нашим наглядом перебували 93 постраждалі (чоловіки — 68%, жінки — 32%) з дорожньо-транспортною політравмою зі множинними переломами кінцівок, які знаходились на лікуванні в Сумському ортопедо-травматологічному центрі Міської клінічної лікарні № 1. Вік постраждалих — 18–56 років.

Результати та їх обговорення

Результати аналізу травматизму свідчать, що причиною політравми найчастіше були дорожньо-транспортні пригоди (ДТП) — 44 (47,3%), виробничі травми — 12 (12,9%), побутові травми — 35 (37,6%) та інші види травм (рис. 1).

Рис. 1

Основні причини виникнення політравми

У постраждалих було 212 переломів кісток, у тому числі стегнової кістки — 48, кісток гомілки — 94, стегнової кістки і кісток гомілки — 26, кісток стопи — 44 (рис. 2). Переважали закриті переломи (67%), відкриті переломи (33%) II Б, В і III Б, В типу за класифікацією Каплана-Маркової (1967).

Рис. 2

Пошкодження кісток нижніх кінцівок при політравмі

Клінічна картина при переломах кісток нижніх кінцівок у постраждалих із поєднаною травмою залежала від ступеня пошкоджень внутрішніх органів. Поєднання пошкоджень внутрішніх органів із множинними переломами характеризувалися тяжкістю загального стану постраждалих, про що свідчать 32 випадки надходження потерпілих у стані травматичного шоку.

У клінічній картині політравми нами виділено три періоди:

1. Загальних клінічних проявів, пов’язаних із множинною травмою, шоком, крововтратою, асфіксією, порушенням функції пошкоджених органів, ранніми ускладненнями тощо.

2. Місцевих явищ, пов’язаних в основ­ному з пошкодженням опорно-рухової системи.

3. Наслідків політравми.

З урахуванням різноманіття переломів нижніх кінцівок при політравмі постраждалих розподілили на 7 груп: 1 — з переломами кісток гомілки; 2 — стегнової кістки; 3 — стегнової кістки і кісток гомілки; 4 — кісток обох гомілок; 5 — кісток таза; 6 — ≥3 сегментів кісток нижніх кінцівок; 7 — кісток стопи.

Множинні переломи кісток поєднува­лися з черепно-мозковою травмою у 37 (39,8%), пошкодженнями органів черевної порожнини — у 9 (9,7%), таза — у 8 (8,6%), грудної клітки — у 17 (18,3%) випадках. У 1 (1,1%) постраждалого проведено ампутацію у зв’язку з розчавленням, великими пошкодженнями м’яких тканин і травматичним відривом кінцівки. У 2 (2,1%) постраждалих украй тяжка політравма за характером була несумісною з життям.

У результаті дослідження розроблено такі показання до оперативних втручань:

• невідкладні або екстрені, що проводять за життєвими показниками, які носять реанімаційний характер у перші години після надходження постраждалого у стаціонар;
• термінові, при яких пошкодження за характером не загрожують життю, стан постраждалого не вселяє побоювань найближчим часом;
• ранні, які проводять після виведення постраждалого з шоку і стабілізації всіх основних функцій організму протягом перших 6–24 год після госпіталізації;
• відстрочені, що проводять для лікування пошкоджень, які не є причиною травматичного шоку.

Всього виконано 4 лапаротомії, 12 торакотомій, 9 дренувань плевральних порожнин, 6 декомпресійно-резекційних трепанацій черепа.

Залежно від лікувальної тактики, що застосовували при переломах кісток нижніх кінцівок, пацієнтів розподілили на три групи. Пацієнтам 1-ї групи проводили іммобілізацію гіпсовими лонгетами (в основному постраждалі з нескладними переломами п’ястних і плеснових кісток, фаланг пальців та ін.). Пацієнтам 2-ї групи після стабілізації стану у термін 7–45 діб після травми виконували різні види накісткового остеосинтезу. Пацієнтам 3-ї групи протягом першої доби з моменту отримання травми проведений позавогнищевий остеосинтез. Лікувальна тактика при переломах кісток різних сегментів наведена у таблиці.

Позавогнищевий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації (апаратами Ілізарова, стрижневими компресійно-дистракційними апаратами СКІД-1, -2 виконаний у 64 (68,8%), накістковий остеосинтез — у 19 (20,4%), консервативне лікування переломів — у 8 (8,6%) пацієнтів.

Профілактику тромбоутворення в ранній період травми, коли зберігається ризик розвитку кровотечі, проводили надропарином кальцієм (0,3–0,6 мл підшкірно у ділянку живота) 1 раз на добу протягом 7–10 днів.

Оцінку результатів лікування проводили на основі розвитку або відсутності ускладнень загального чи місцевого характеру, кількості летальних випадків у групах.

До ускладнень загального характеру відносили застійні пневмонії та парези кишечнику, які відзначали у 19 (20,4%) пацієнтів. У 14 (15,0%) постраждалих з цими ускладненнями після стабілізації стану виконували скелетне витягування і накістковий остеосинтез. При виконанні позавогнищевого остеосинтезу у 2 (2,1%) постраждалих спостерігали ускладнення загального характеру.

У 5 (5,4%) пацієнтів відзначали ускладнення місцевого характеру — розвиток ранової інфекції, яка проявлялася локальним запаленням м’яких тканин у ділянці спиць, стрижнів в апараті зовнішньої фіксації. Основними ускладненнями, які негативно впливали на результати лікування, були посттравматичний остеомієліт — у 8 (8,6%), хибні суглоби — у 6 (6,4%), контрактури суглобів — у 12 (12,9%), вкорочення кінцівок — у 3 (3,2%) випадках.

Хороші анатомічні та функціональні результати отримано у 72 (77,4%), задовільні — у 17 (18,3%), незадовільні — у 4 (4,3%) постраждалих.

У результаті загального виснаження організму при гнійних ускладненнях, тривалій адинамії постраждалі згодом стають інвалідами внаслідок тяжких ускладнень (контрактури суглобів, неправильно зрощені переломи, хибні суглоби, деформівний артроз, остеомієліт, дефекти шкіри, сепсис).

Реабілітацію постраждалих із політравмою проводять за загальними принципами: ранній початок, планомірність, послідовність, безперервність і наступність. Специфічні риси в характері реабілітації вносить тяжка черепно-мозкова травма, тяжка травма грудної клітки, таза, хребта, пошкодження органів черевної порожнини і позачеревного простору.

Після зрощення переломів реабілітацію здійснюють поетапно, відповідно до специфіки необхідних лікувальних заходів щодо корекції порушених функцій органів опорно-рухової системи. Основними засобами у цей період є: санаторно-курортне лікування, фізіотерапія, масаж, лікувальна гімнастика, гідрокінезотерапія.

У комплекс реабілітації постраждалих із політравмою входять: дихальна гімнастика, масаж, механо-фізіотерапевтичні процедури, забезпечення реконструктивно-­відновних операцій та за необхідності — протезування ортопедичними виробами.

З метою ілюстрації наводимо одне клінічне спостереження.

Постраждалий К.М., 28 років. Травму одержав внаслідок ДТП, будучи водієм вантажівки. Доставлений до Недригайлівської цент­ральної районної лікарні (Сумська область) із діагнозом: Політравма. Закрита черепно-мозкова травма. Струс головного мозку. Закритий перелом кісток лівого передпліччя в середній ⅓ зі зміщенням. Відкритий перелом лівої стегнової кістки в середній ⅓ зі зміщенням. Закритий осколковий перелом верхньої ⅓ лівої великогомілкової кістки зі зміщенням. Множинні садна голови, тулуба та кінцівок. Травматичний шок ІІІ ступеня (рис. 3 і 4а, б).

Рис. 3

Місце ДТП

Рис. 4

а

б 

 

Надання медичної допомоги на ранньому госпітальному етапі

Після проведених відповідних реанімаційних заходів та інфузійної протишокової терапії під загальним наркозом бригадою лікарів у складі травматологів та нейрохірургів постраждалому виконано позавогнищевий остеосинтез стрижневими апаратами, видалення субдуральної гематоми.

У післяопераційний період у постраждалого почала розвиватися жирова емболія (змішана форма). Проведене комплекс­не лікування жирової емболії, купірування больового синдрому (введення у перидуральний простір наркотичних анальгетиків), поліпшення реологічних властивостей крові, поповнення об’єму циркулюючої крові, антибіотикотерапія тощо.

У Сумському обласному ортопедо-травматологічному центрі переломи нижніх кінцівок зафіксовані апаратами позавогнищевого остеосинтезу на основі стрижнів (рис. 5 і 6).

Рис. 5

Загальний вигляд постраждалого через 6 тиж з моменту травми, етапи функціонального лікування

Рис. 6

Загальний вигляд постраждалого через 8 тиж після оперативних втручань, етапи функціонального лікування

Апарати позавогнищевої фіксації демонтовані через 3,5 міс на гомілках, через 5 міс — на стегні. Через 8 міс після операційних втручань апарати зовнішньої фіксації були зняті (рис. 7а, б). Через 5 міс реабілітації у Сумському обласному ортопедо-травматологічному центрі та Недригайлівській центральній районній лікарні пацієнт став до роботи.

Рис. 7

а

б 

 

Постраждалий через 8 міс після оперативних втручань. Демонтаж апаратів позавогнищевого остеосинтезу, функціональний результат лікування

Висновки

Таким чином, вибір хірургічного методу лікування постраждалих із переломами нижніх кінцівок при дорожньо-транспортній політравмі залежить від тяжкості травми, ефективності надання невідкладної та екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі та проведених реанімаційних заходів на ранньому госпітальному етапі. Ранні та відстрочені операції проводяться для створення оптимальних умов реабілітації постраждалих, профілактики ускладнень у ранній і пізній клінічний період.

Література

• Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л., Король С.А. (2000) Применение минимально инвазивного остеосинтеза при лечении диафизарного перелома бедренной кости. Клін. хірургія, 6: 40–43.
• Анкин Н.Л., Анкин Л.Н., Король С.А. и др. (2000) Выбор хирургической тактики при переломах бедренной кости в зависимости от тяжести сочетанной травмы. Клін. хірургія, 2: 34–37.
• Битчук Д.Д. (1986) Стабильный металло­остеосинтез у больных с политравмой, полученной в результате дорожно-транспортных происшествий. Тез. докл. науч.-практ. конф. Xарьков, с. 55–57.
• Бондаренко А.В., Пелеганчук В.Л., Герасимова О.А. (2004) Госпитальная летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения. Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 3: 49–52.
• Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В. и др. (2000) Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии. Ортопедия, травматология и протезирование, 2: 73–76.
• Гринев М.В., Фролов Г.М. (1994) Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата. Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 1: 4–5.
• Гур’єв C.O., Танасієнко П.В., Хіміч М.М., Шищук В.Д. (2008) Лікування постраждалих із полісистемними та полісистемними та поліорганними пошкодженнями в сільській місцевості. СПД Мєдвєдєва, Житомир, 112 с.
• Климовицкий В.Г., Кривенко С.Н., Поляченко Ю.В. (2000) Тактика и исходы лечения пострадавших с множественными переломами длинных костей конечностей. Арх. клин. и эксперим. медицины, 9(2): 5–7.
• Пожарский В.Ф. (1989) Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. Москва, Медицина, 256 с.
• Полищук Н.Е., Барамия H.H., Кукуруза Я.С. и др. (1986) Некоторые особенности диагностики и лечения множественных повреждений при дорожно-транспортных происшествиях. Тез. докл. обл. науч.-практ. конф., Xарьков, с. 78–81.
• Рынденко С.В. (2001) Внеочаговая стержневая фиксация как метод лечебно-транспортной иммобилизации в лечении переломов голени в условиях политравмы. Збірник наукових праць XIII з’їзду ортопедів-травматологів України. Донецьк, с. 84–85.
• Соколов В.А. (1998) Сочетанная травма. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2: 54–65.
• Страфун С.С., Лесков В.Г. (2000) Діагностика та лікування місцевого гіпертензійно-ішемічного синдрому нижніх кінцівок. Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П. Л. Шупика, с. 80–84.
• Хвисюк Н.И., Рынденко В.Г., Зайцев А.Б., Бойко В.В. (2001) Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой (проблемы, вопросы и перспективы развития). Зб. наук. праць XIII з’їзду ортопедів-травматологів України. Донецьк, с. 12–14.

Адреса для листування:
Шищук Володимир Дмитрович
40007, Суми, вул. Римського-Корсакова, 2
Сумський державний університет медичний інститут, кафедра ортопедії і травматології