II Медичний конгрес з міжнародною участю «Пацієнтоорієнтованість. Обмін досвідом»

6–8 травня в онлайн-форматі відбувся ІІ Медичний конгрес з міжнародною участю «Пацієнтоорієнтованість. Обмін досвідом». Учасників конгресу привітала Лариса Матюха, доктор медичних наук, завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, професор. Фокус конгресу стосувався актуального питання раціонального підходу до фармакотерапії в умовах пандемії респіраторної вірусної інфекції. У рамках наукового заходу провідні експерти аналізували причини формування несприятливих тенденцій підвищення частоти госпітальних втрат внаслідок нераціональної фармакологічної підтримки та зниження ефективності антибактеріальної терапії на тлі зростання вартості лікування. У доповідях були висвітлені питання експериментальної та клінічної фармакології, механізми формування толерантності до фармакотерапії, шляхи подолання терапевтичної резистентності. Особливості вибору оптимального стандарту антибактеріальної монотерапії детально висвітлив Дмитро Рузанов, доктор медичних наук, директор Республіканського науково-практичного центру медичних технологій, м. Мінськ, професор кафедри кардіології та внутрішніх хвороб Білоруського державного медичного університету, експерт Всесвітньої організації охорони здоров’я.

Раціональна антибіотикотерапія

Незважаючи на досягнення, прийняття рішення щодо застосування антибіотиків (АБ) залишається суперечливим та складним питанням. Світовий досвід демонструє, що ефективність АБ напряму залежить від раціональних показань до антибактеріальної терапії, раціонального вибору препарату та дозування, особливостей фармакодинаміки. Враховуючи, що 90% клітин організму людини за походженням є бактеріальними колоністами з не до кінця з’ясованими функціями, дисбіоз, який виникає внаслідок нераціональної антибіотикотерапії, вкрай негативно впливає на стан здоров’я людини. Виявлено, що застосування АБ за принципом «про всяк випадок» порушує баланс генів гістосумісності з послідовною експресією Т-хелперів 2-го типу, які зумовлюють гіперімунне запалення. Такі висновки підтвердили результати дослідження на тваринних моделях, які виявили кілька потенційних механізмів формування прогресуючого атеросклерозу судин серця внаслідок змін в мікробіоті кишечнику. Патогенез атеросклеротичного пошкодження судин виявився досить подібним до такого, який має місце за умов зниження синтезу триметиламін-N-оксиду — метаболіту кишкової палички [1]. Зважаючи на результати ще одного масштабного дослідження 2019 р., можна стверджувати про підвищення на 44% ризику несприятливого перебігу серцево-судинних захворювань у жінок, які тривало застосовували АБ в зрілому та похилому віці, порівняно з тими, хто не приймав АБ (95% ДІ 1,13–1,85 та 1,04–1,85 відповідно) [2].

Наразі загострення актуальності питання раціональної антибіотикотерапії зумовлено пандемією респіраторної інфекції. Значне підвищення рівня коморбідності та смертності в популяції призвело до упередженого ставлення до алгоритмів застосування АБ. У результаті хаотичного призначення антимікробних препаратів в режимі «профілактики», без клінічних ознак бактеріальної інфекції різко зросла частота рефрактерних інфекційних ускладнень та загострилася проблема антибіотикорезистентності. Більшість дослідників ситуацію, що виникла, характеризують як стан пандемії після пандемії. Набутий клінічний досвід свідчить, що провідним етіологічним фактором бактеріального ускладнення COVID-19 залишається кокова мікрофлора — стафілокок, чутливий до амоксицикліну клавуланату. Крім зазначеної високої протимікробної ефективності амоксициліну клавунату, звертає на себе увагу висока біодоступність препарату з високими концентраціями в слизових оболонках та широкий спектр активності, особливо відносно атипових штамів. Завдяки додатковій антибактеріальній активності клавуланової кислоти амоксициклін клавуланат забезпечив вищу ефективність у пацієнтів з легким та помірним загостренням хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) порівняно з парентеральними формами карбапенемів [4]. Однак всупереч рекомендованій стартовій терапії спостерігається поширення застосування левофлоксацину та азитроміцину при легкій та помірної тяжкості респіраторних інфекціях, що підтверджують статистичні дані Фармаконагляду України за 2019–2020 рр. Таким чином, необґрунтований вибір АБ широкого спектру з метою профілактики та невчасна корекція дози з урахуванням ступеня печінково-ниркової дисфункції призвела до зростання рефрактерних інфекційних ускладнень та звуження терапевтичного ефекту антимікробної терапії у пацієнтів з COVID-19. У зв’язку з неефективністю вторинної профілактики застосування АБ у пацієнтів з COVID-19 рекомендоване у разі виникнення клінічних ознак коінфекції на тлі постійного моніторингу клінічного стану пацієнта та негайної відміни антибактеріального препарату, якщо загроза суперінфекції вбачається низькою. Слід зазначити, що загальна тривалість застосування АБ становить ≤5 днів, а можливе погіршення стану на 7–20-й день співпадає з гіперзапальною фазою, яка не пов’язана з бактеріальною суперінфекцією [5]. Для амбулаторного лікування пацієнтів з COVID-19 рекомендовано застосування пероральних форм АБ, які не поступаються ефективністю парентеральним формам.

Останнім часом цікавість викликають бактеріальні та небактеріальні ефекти азитроміцину у пацієнтів з тяжкою рефрактерною внутрішньолікарняною інфекцією, яку пов’язують з механізмом плівкоутворення у хвороботворних мікроорганізмів. Властивий азитроміциину додатковий протизапальний ефект зумовлює ефективне застосування препарату при атипових інфекціях, зокрема викликаних мікоплазмою, що знайшло відображення в національних рекомендаціях з лікування респіраторних інфекцій Японії [3]. Азитроміцин є препаратом вибору у пацієнтів з незадовільним ефектом від застосування антибактеріальних препаратів, які мають в структурі кільцеве ядро β-лактаму >3 міс, або відсутністю клінічної відповіді в перші 72 год при ускладненому перебігу респіраторної інфекції.

Ще одним дискусійним питанням залишається застосування цефалоспоринів в амбулаторних умовах. Спираючись на власний та світовий досвід, Д. Рузанов звернув увагу на відсутність доведеної ефективності проти пневмококів у попередніх поколінь АБ цефалоспоринового ряду. Навпаки, застосування цефалоспоринів було пов’язано з підвищеним ризиком розвитку серйозних побічних ефектів, зокрема псевдомембранозного ентероколіту. Компромісом між клінічною ефективністю та побічними ефектами вбачається лише 3-тє покоління цефалоспоринів. Однак парентеральний шлях введення є незручним та таким, який ускладнює проведення моніторингу за станом пацієнта в амбулаторних умовах.

Небезпека поширення застосування карбапенемів при респіраторних інфекціях полягає в надзвичайно негативному впливі АБ цієї групи на кишкову мікробіоту. Попередніми дослідженнями доведено, що більшість препаратів з групи карбапенемів виявилися неефективними у відношенні метицилінрезистентних штамів [6]. А висока активність відносно ентерококів асоційована з підвищеним ризиком розвитку серйозної грибкової інфекції (аспергільоз). Таким чином, стартове застосування карбапенемів призводить до виникнення мультирезистентних штамів та значно підвищує ризик смерті внаслідок рефрактерного інфекційного ускладнення.

Викликає стурбованість проблема поліпрагмазії. Незважаючи на позитивні зміни в системі контролю резистентності, які передбачають поступову заміну АБ до досягнення клінічного ефекту, вибір оптимальної лікувальної стратегії для ургентних пацієнтів залишається складним. У складних клінічних умовах зарекомендувала себе комбінована антибактеріальна терапія, яка передбачає застосування ключового (поліміксин, тигециклін, фосфоміцин) та ад’ювантного (карбапенеми, піперацил/тазобактам, аміноглікозид, моксифлоксацин, рифампіцин, азтреонам) препарату з антибактеріальною дією. Ефективність комбінованого лікування базується на відмінностях механізмів дії препаратів, що дозволяє приймати оптимальне рішення щодо застосування АБ в імуноскомпрометованих пацієнтів.

Новий напрямок фармакотерапії полягає в пошуку активних речовин із синергічною дією, які б підвищували терапевтичний ефект АБ у пацієнтів із хронічним перебігом респіраторних захворювань. До таких речовин належить ацетилцистеїн, дослідження лікувальних ефектів якого активно проводяться в поточний період.

Тему раціональної антибіотикотерапії у пацієнтів з госпітальною пневмонією продовжив Ярослав Дзюблик, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник ДУ «Національний Інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського». Наступний блок конгресу був присвячений безпеці застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та вчасному проведенню фармакопрофілактики НПЗП-індукованих гастропатій. У рамках третьої частини конгресу обговорювалися питання формування прихильності до лікування пацієнтів із серцево-судинною коморбідністю. З доповіддю, присвяченою застосуванню статинів у пацієнтів з дисліпідемією, виступила Лариса Міщенко, доктор медичних наук, професор, науковий співробітник ДУ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України». Досвідом отримання максимального ефекту від комбінованої фармакотерапії у пацієнтів з серцево-судинною патологією поділився Rokas Serpintis, кандидат медичних наук, лікар-кардіолог Центру кардіології Університетської клініки м. Вільнюс, Литва.

Список використаної літератури

1. Drosos I., Tavridou A., Kolios G. (2015) New aspects on the metabolic role of intestinal microbiota in the development of atherosclerosis. Metabolism; 64(4): 476–81. doi: 10.1016/j.metabol.2015.01.007.
2. Heianza Y., Zheng Y., Ma W. et al. (2019) Duration and life-stage of antibiotic use and risk of cardiovascular events in women. Eur. Heart J., 40 (47): 3838–3845. doi: 10.1093/eurheartj/ehz231.
3. Ishida T., Miyashita N., Nakahama C. et al. (2007) Clinical differentiation of atypical pneumonia using Japanese guidelines. Respirology, 12(1): 104–10. doi: 10.1111/j.1440-1843.2006.00927.x.
4. el Moussaoui R., de Borgie CAJM., van den Broe P. et al. (2006) Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ, 332 (7554): 1355. doi: 10.1136/bmj.332.7554.1355.
5. Nishiga, M., Wang, D.W., Han Y. et al. (2020) COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives. Nat. Rev. Cardiol.: 543–558. doi.org/10.1038/s41569-020-0413-9.
6. Wilson BE., Routy B., Nagrial A. et al. (2020) The effect of antibiotics on clinical outcomes in immune-checkpoint blockade: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Cancer Immunol. Immunother., 69(3): 343–354. doi: 10.1007/s00262-019-02453-2.