Ольга Бєлоусова, провідний лікар-педіатр, доктор медичних наук, завідувач кафедри дитячої гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор, присвятила доповідь актуальним питанням діагностики та лікування лактазної недостатності та харчової алергії. Зважаючи на підвищення частоти звертання за медичною допомогою батьків дітей з функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту, діагнози лактазної недостатності (ЛН) та харчової алергії (ХА) набули популярності у лікарів різних спеціалізацій, особливо у неонатологів та генетиків. За попередніми результатами дослідження, опублікованими в 2020 р. в журналі Американської медичної асоціації, лише у 1% дітей відмічають ХА, проте 14% батьків знаходять окремі ознаки алергії на продукти у своїх дітей [5]. Надмірна настороженість лікарів та батьків зумовила високовартісне та інколи небезпечне обстеження маленьких пацієнтів і підвищила частоту безпідставного переходу на безлактозний харчовий раціон. Провідну роль у формуванні упередженості щодо діагностичних алгоритмів ЛН та ХА відіграють неспецифічність та схожий вік маніфестації клінічних симптомів на 3–4-му тижні життя дитини. Лікувальна тактика перш за все базується на відмінностях патогенезу та пов’язаних з ним особливостях клінічної картини порушення.
Патогенез та клініка
ЛН належить до метаболічних розладів, пов’язаних з недостатністю або відсутністю ферменту лактази, необхідного для розщеплення вуглеводу лактози до моносахаридів глюкози та фруктози. ЛН завжди пов’язана з вживанням вуглеводів. Для немовлят грудне молоко з високим вмістом лактози є основним джерелом енергії, яка забезпечує життєві процеси та розвиток систем та органів. У сучасних поглядах на патогенез ЛН увагу приділяють транзиторній незрілості ферментативних систем на момент народження, в результаті якої в апікальній частині ентероциту значно уповільнюється активація лактози ферментом лактазою. Надлишок нерозщепленої лактози призводить до підвищення рівня нерозщепленої лактози та зміни осмотичного градієнта, який зумовлює вихід в просвіт кишечнику електролітів та води та виникнення бродильної диспепсії. Кишечний рух харчової грудки в напрямку дистальних відділів товстої кишки посилює процеси бактеріального гідролізу, які проявляються відрижкою, здуттям живота, метеоризмом, посиленням перистальтики. Зміна рН калу <7 викликає моторні порушення та, як наслідок, транслокацію мікрофлори товстого кишечнику до тонкого. Надмірні рівні дисахаридів виводяться з сечею та калом.
Провідною ланкою патогенезу харчової алергії є підвищена чутливість до харчових білків, яка зумовлює виникнення різної тяжкості Ig-залежних імунних реакцій. Клінічно ХА складається із симптомів шлунково-кишкової дисфункції та ознак системного ураження інших органів, зокрема шкіри та респіраторної системи.
Диференційна діагностика
Незважаючи на подібність клінічних симптомів, для ЛН характерним провідним симптомом є виникнення діареї.
У дітей з ХА додатково до кишково-шлункових розладів внаслідок набряку слизових оболонок респіраторного тракту виникають порушення дихання та ураження шкіри. Крім того, варто звернути увагу на характер випорожнень. На відміну від дітей з ЛН, у пацієнтів з ХА батьки зауважують на наявність в випорожненнях крові та слизу.
Діагностичні алгоритми підтвердження ЛН та ХА
Зважаючи на труднощі діагностики шлунково-кишкових розладів, успіх діагностики зумовлює адекватність лікування та базується на принципах доказової медицини. О. Бєлоусова звернула увагу на незначну інформативність поширеного дослідження імунологічних панелей. Негативний показник IgE не є еквівалентом відсутності алергії, а показник IgG не має адекватного клінічного навантаження при ХА. Не доведено і прямого зв’язку між підвищенням рівня еозинофілів та ризиком виникнення клінічних симптомів ХА [2]. Натомість високий рівень IgE та еозинофілія периферичної крові є характерними ознаками декількох Ig-залежних станів, у тому числі протипаразитарної імунної відповіді, яка не має жодного відношення до ХА. Відповідно до доказової бази, діагноз ХА підтверджується обов’язковим оральним провокаційним тестом, який проводять виключно в умовах лікарні через 4–6 тиж після початку елімінаційної дієти [1].
Щодо діагностики ЛН О. Бєлоусова звернула увагу на малоінформативність у немовлят поширених скринінгових методів, зокрема проби Бенедикта, водневого тесту та тесту з навантаженням лактози, які мають виключно дослідницьке та епідеміологічне значення [5]. Нераціональним вбачається виконання верхньої ендоскопії шлунково-кишкового тракту з послідовною біопсією щіткоподібної кайми стінки кишечнику дитини, оскільки ЛН та ХА не мають морфологічних та ендоскопічних маркерів. Залишається недоведеним прямий зв’язок між виявленням генетичного гетерополіморфізму С/Т-13910 хромосоми 2q21, попередньо асоційованого з ЛН, та виникненням клінічних симптомів патології [4]. З метою підтвердження діагнозу ЛН або ХА рекомендовано елімінаційну дієту для мами, яка годує грудьми, <21 дня зі збереженням грудного вигодовування. На противагу традиційним уявленням, найбільше лактози міститься в знежирених молочних продуктах (рідкий йогурт та молоко) та морозиві, а найменше — в твердих сирах та сирі. Якщо дитина знаходиться на штучному вигодовуванні, то рекомендовано застосування суміші з низьким вмістом лактози. Безлактозні суміші вживати небажано, зважаючи на провідну роль лактози як джерела енергії для немовляти, а фруктоза бере участь у біохімічних реакціях із засвоєння заліза та магнію, впливає на розвиток нервової системи та формування мікробіоценозу кишечнику. Доповідач наголосила на суперечливості поширеного уявлення щодо беззаперечної користі казеїну, козиного молока, сироватки та стандартизованих кисломолочних продуктів, оскільки всі вони містять лактозу.
Лікування
Головною лікувальною стратегією у дітей з ЛН залишається продовження грудного вигодовування. Фармацевтичну корекцію ЛН рекомендовано у разі значного страждання дитини та порушення комфорту й психологічного благополуччя сім’ї. Нераціональне застосування препаратів проти здуття живота призводить до збільшення вираженості симптомів шлунково-кишкової дисфункції. Гострим питанням залишається ефективність від застосування харчових домішок у немовлят. Внаслідок здатності до накопичення та токсичної дії на території Європейського Союзу заборонено застосування харчових домішок із вмістом гліцерину. У разі страждання дитини від больового відчуття рекомендоване симптоматичне лікування високоселективними препаратами зі спазмолітичною дією, які, на жаль, в Україні офіційно не зареєстровані. Прийняття рішення щодо вибору препаратів із поверхнево-активною дією базується на вмісті допоміжних речовин. Перевага надається препаратам без вмісту лактози. Суперечливим залишається питання щодо користі від призначення пробіотиків. Зважаючи на недоведеність ефективності препаратів з пробіотичною дією, вибір та призначення пробіотиків залишається на розсуд лікаря та залежить від складу препарату [3].
Попри традиційні уявлення щодо обов’язкового обмеження харчового раціону мами, яка годує грудьми, зв’язок ХА малюка та харчуванням матері не доведений. Тому у разі грудного вигодовування раціон матері змінювати рекомендовано лише за точної діагностики білка-алергена. Якщо дитина знаходиться або переводиться на штучне вигодовування, то перевага надається сумішам, виготовленим за технологією повного гідролізу білка. Застосування сумішей із частковим гідролізатом у дітей з ХА вбачається недоцільним.
Висновки
Таким чином, запідозрити ЛН або ХА можна лише на підставі клінічних симптомів, які не потребують обов’язкового лабораторного підтвердження.
Список використаної літератури
- 1. Dunlop J.H., Keet C.A. (2018) Epidemiology of Food Allergy. Immunol. Allergy. Clin. North. Am., 38 (1): 13–25. doi: 10.1016/j.iac.
- 2. Halken S., Muraro A., de Silva D. et al. (2021) EAACI guideline: Preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update). Pediatr. Allergy. Immunol. doi: 10.1111/pai.13496.
- 3. Mattar R., de Campos Mazo D.F. et al. (2015) Lactose intolerance: diagnosis, genetic, and clinical factors. Clin. Exp. Gastroenterol., 5: 113–21. doi: 10.2147/CEG.S32368.
- 4. Sibly L., Sipe T.A. (2004) What can a meta-analysis tell us about traditional birth attendant training and pregnancy outcomes? Midwifery, 20(1): 51–60. doi: 10.1016/S0266-6138(03)00053-6.
- 5. Suarez F.L., Savaiano D.A., Levitt M.D. (1995) A comparison of symptoms after the consumption of milk or lactose-hydrolyzed milk by people with self-reported severe lactose intolerance. N. Engl. J. Med.; Б 333 (1): 1–4. DOI: 10.1056/NEJM199507063330101.
- 6. Warren C.M., Chadha AS., Sicherer S.H. et al. (2019) Prevalence and Severity of Sesame Allergy in the United States. JAMA Netw. Open, 2 (8): e199144. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.9144.
