Клінічний випадок тяжкої двобічної пневмонії, асоційованої з вірусною інфекцією SARS-CoV-2

Коронавірусна хвороба COVID-19 — досить нова легенева вірусна інфекція, викликана коронавірусом тяжкого респіраторного синдрому SARS-CoV-2.

Коронавіруcна інфекція стрімко поширюється і передається від людини до людини повітряно-краплинним та контактно-побутовим шляхом; призводить до тяжких ускладнень, таких як запалення та фіброз легень, гостра дихальна та серцева недостатність, дисфункція згортальної системи крові, а також до тяжкого міокардиту та геморагічної некротичної енцефалопатії з переважним ураженням таламічних зон [1].

Для остаточного діагнозу необхідний позитивний тест полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) на SARS-CoV-2. Тим не менше мультиспіральна комп’ютерна томографія (МСКТ) є чутливим та специфічним методом діагностики коронавірусного ураження легень як найчастішого прояву інфекції. Метод підходить як для первинної діагностики, так і для спостереження за станом пацієнтів у динаміці лікування та раннього виявлення ускладнень (приєднання бактеріальної пневмонії, тромбоемболії легеневої артерії тощо), моніторування еволюції останніх. Крім того, у пацієнтів із високим ризиком COVID-19 ознаки вірусної пневмонії при МСКТ легень можуть передувати негативним результатам ПЛР-тесту, а отже, водночас стати вагомим аргументом для виконання повторного лабораторного тестування на SARS-CoV-2 [2].

Наводимо клінічне спостереження, виконане на базі нашої клініки.

Клінічний випадок

Пацієнт З., 64 роки. Звернувся зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,5° С протягом останніх 5 днів, малопродуктивний кашель, загальну слабкість, задишку. В анамнезі — контакт із інфікованими SARS-CoV-2. Оксигенація крові в день звернення 94–95%. Первинний ПЛР-тест негативний. Стан пацієнта сімейним лікарем оцінено як задовільний. Попередній діагноз — гостра респіраторна вірусна інфекція.

При огляді в клініці: підвищене потовиділення, постійне покашлювання, в’ялість. При фізикальному обстеженні: дихання жорст­ке з обох боків, більше справа, тахіпное, тахікардія (110 уд./хв).

При лабораторному обстеженні: зниження кількості лімфоцитів та тромбоцитів, підвищення кількості моноцитів та швидкості осідання еритроцитів, незначна анемія, підвищення рівня D-димеру.

На МСКТ органів грудної клітки (рис. 1, 2): двобічні несиметричні зливного характеру ділянки патологічного ураження у вигляді «матового скла» з нашаруванням потовщених внутрішньо-лобулярних та міжлобулярних перетинок («paving stone») [3].

Рисунок 1. МСКТ органів грудної клітки пацієнта З. в аксіальній площині. Стрілкою вказані ділянки патологічного ураження легеневої паренхіми у вигляді «матового скла»

Рисунок 2. МСКТ органів грудної клітки пацієнта 3. у коронарній площині. Стрілкою вказані ділянки ураження легеневої паренхіми («paving stone»)

На основі візуалізаційних, лабораторних, фізикальних та анамнестичних даних встановлено діагноз «Гостра двобічна вірусна пневмонія, найвірогідніше асоційована з SARS-CoV-2».

Наступного дня виконано повторний ПЛР-тест з отриманням позитивного результату.

Пацієнт направлений у профільне відділення районної лікарні для проходження стаціонарного лікування. На жаль, стан пацієнта різко погіршувався за рахунок наростання явищ дихального дистрес-синдрому, що призвело до летального наслідку.

Вищенаведений клінічний випадок підкреслює необхідність мультидисциплінарного (клінічного, лабораторного, радіологічного) підходу в обстеженні пацієнтів із вірогідною вірусною пневмонією середнього та тяжкого ступеня. Це необхідно для своєчасної верифікації діагнозу та ефективного патогномонічного лікування з метою зниження летальності, попередження ускладнень, скорочення часу стаціонарного лікування та за необ­хідності — реабілітаційного періоду.

Запропонована нами методика обстеження полягає в оптимізації протоколу сканування при комп’ютерній томографії високого розрішення (High-resolution computed tomography — HRCT) на апараті «SOMATOM go.Up^®» («Siemens», Німеччина) 2019 р., виконаного за наступним протоколом:

• фронтальне сканування топограми [Tr20] довжиною 512 мм з індивідуальним підбором та корекцією параметрів Kv; Effective mAs, застосовуючи технологію CARE Dose4D з обчисленням оптимального Quality Reference mAs (QRM) для кожної кутової проєкції анатомічної ділянки пацієнта;
• нативне (безконтрастне) сканування органів грудної клітки на затримці дихання із застосуванням протоколу: Low Dose and Fast Scan in a Patient with Dyspnea (Collimation: 32·0,7 mm, Rotation time: 0,8 s, Pitch factor: 1,5, Scan parameters: Sn 110 (with Tin Filter) kV/60 mAs, Scan time: 9 s). Алгоритм реконструкції SAFIRE [1,5 mm жорсткість фільтрації — br 40 (Soft); Br — 60 (lung)]. Постпроцесингова обробка зображень MPR–; MIP, MinIP, Avg [3].

Такий протокол сканування при МСКТ-дослідженні забезпечує підвищення точності діагностики характерних для COVID-19 ранніх рентгенологічних ознак, а також дозволяє зменшити променеве навантаження на пацієнта.

Таким чином, власний досвід та спостереження у діагностиці тяжкого респіраторного синдрому SARS-CoV-2 свідчать про необхідність виконання МСКТ органів грудної клітки у пацієнтів із високим ризиком та клінічними проявами COVID-19-асоційованої пневмонії, незважаючи на первинні негативні результати ПЛР-тесту [4].

Інформація про внесок кожного учасника у підготовку статті

Автори заявляють про однаковий внесок кожного з них у підготовку статті.

Фінансування

Дослідження та написання статті фінансовано ТОВ «Медичний центр «Діамед» (Ужгород, Україна).

Конфлікт інтересів: відсутній.

Conflict of interests: the authors declare no conflict of interests.

Список використаної літератури:

• 1. Carotti M., Salaffi F., Sarzi-Puttini P. (2020) Chest CT features of coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia: key points for radiologists. Radiol. Med., 125: 636–646. https://doi.org/10.1007/s11547-020-01237-4
• 2. Kwee Th.C., Kwee R.M. (2020) Chest CT in COVID-19: What the Radiologist Needs to Know. Radiographics, 40(7): 1848–1865. doi: 10.1148/rg.2020200159
• 3. Boryshevska-Lohin O.A., Ahii V.І., Akar S.I. et al. (2020) Method for diagnosing COVID-19 pneumonia. Patent № 145093. [In Ukr.].
• 4. Lee E.Y.P., Ng M.-Y., Khonga P.-L. (2020) COVID-19 pneumonia: what has CT taught us? Lancet Infect. Dis., 20(4): 384–385. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30134-1

Надійшла до редакції/Received: 01.04.2021

Прийнято до друку/Accepted: 22.04.2021