Вступ
У період вагітності в організмі жінки відбуваються суттєві зміни, які стосуються практично всіх органів та систем [1, 2]. Серцево-судинна система функціонує з підвищеним навантаженням. Так, з боку центральної гемодинаміки відмічається збільшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) і в термін 36 тиж вагітності збільшення становить 35–45%, в основному за рахунок об’єму плазми (ОП) [3]. Хвилинний об’єм крові (ХОК) збільшується на 30–40%, починаючи з ранніх термінів і досягаючи максимуму на 20–24-й тиждень вагітності [4, 5]. У першій половині вагітності серцевий викид (СВ) збільшується за рахунок зростання ударного об’єму серця (УОС), у другій половині — за рахунок підвищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) [5, 6]. Збільшення ХОК пояснюють дією на міокард плацентарних гормонів і, частково, як наслідок формування матково-плацентарного кола кровообігу [1, 3]. Ці зміни спрямовані на забезпечення необхідної для плода інтенсивної доставки кисню [7]. З боку системи крові відмічають збільшення ОП та відносне зниження об’єму еритроцитів (ОЕ), що також може бути обумовлено зміною кількості еритропоетину, хоріонічного гонадотропіну та плацентарного лактогену [8]. Впродовж останніх двох триместрів вагітності відмічають збільшення загального об’єму рідини (ЗОР) організму [9], проте є лише поодинокі роботи, в яких вивчали зміни об’ємів водних секторів при прееклампсії.
Мета — дослідити зміни параметрів центральної та периферичної гемодинаміки, а також показників об’ємів водних секторів організму в період вагітності, ускладненої прееклампсією.
Об’єкт і методи дослідження
Дослідження проведено на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії акушерського стаціонару комунального підприємства «Дніпропетровський обласний перинатальний центр зі стаціонаром» Дніпропетровської обласної ради». У дослідження включено 120 жінок: у 1-шу контрольну групу (n=30) — здорових невагітних жінок фертильного віку, у 2-гу контрольну групу (n=30) — вагітних з неускладненою вагітністю терміном 34–40 тиж, в 3-тю основну групу (n=60) — жінок, вагітність яких ускладнена прееклампсією середнього та тяжкого ступеня.
Критерії включення у дослідження: вік 18–40 років, одноплідна вагітність терміном 34–40 тиж, прееклампсія середнього та тяжкого ступеня, згода на участь у дослідженні.
Критерії виключення з дослідження: вагітні віком <18 та >40 років, термін вагітності <34 тиж, багатоплідна вагітність, супутня соматична патологія (цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи, гіпертонічна хвороба, патологія печінки до вагітності), відмова від участі у дослідженні.
Методом неінвазивної біоімпедансометрії комплексом моніторингу кардіореспіраторної системи і гідратації тканин КМ-АР-01 «Діамант» проводили оцінку стану центральної та периферичної гемодинаміки. Визначали СВ, серцевий індекс (СІ), УОС, ударний індекс (УІ), загальний периферичний опір судин (ЗПОС), а також показники водних секторів організму: ЗОР, об’єм внутрішньоклітинної рідини (ОВР), об’єм позаклітинної рідини (ОПР), об’єм крові (ОК), ОП, ОЕ. Виходячи з базової фізіології розподілу рідини, об’єм інтерстицію (ОІ) розраховували за формулою [10]:
ОІ=ОПР–ОК.
Тип гемодинаміки у вагітних визначали за класифікацією Д.В. Садчикова та Д.В. Елютіна (2001) [4]:
1. Еукінетичний: СІ в нормі (2,5–4,0 л/хв·м2), ЗПОС у нормі (1200–1500 дин·с·см–5).
2. Гіперкінетичний:
- істинна гіперкінезія: СІ >4,0 л/хв·м2, ЗПОС >1500 дин·с·см–5;
- ізольована гіпертензія: СІ в нормі (2,5–4,0 л/хв·м2), ЗПОС >1500 дин·с·см–5, систолічний артеріальний тиск (CАТ) у нормі, діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) підвищений;
- ізольована гіпердинамія: СІ >4,0 л/хв·м2, ЗПОС у нормі (1200–1500 дин·с·см–5), переважно підвищений САТ.
3. Гіпокінетичний:
- істинна гіпокінезія: СІ <2,5 л/хв·м2, ЗПОС <1200 дин·с·см–5;
- ізольована гіподинамія: СІ <2,5 л/хв·м2, ЗПОС у нормі (1200–1500 дин·с·см–5);
- ізольована гіпотензія: СІ в нормі (2,5–4,0 л/хв·м2), ЗПОС <1200 дин·с·см–5.
4. Дисоціативний:
- гіпотензивно-гіпердинамічний: СІ >4,0 л/хв·м2, ЗПОС <1200 дин·с·см–5;
- гіпертензивно-гіподинамічний: СІ <2,5 л/хв·м2, ЗПОС >1500 дин·с·см–5.
Результати наведено у вигляді середнього арифметичного (М) та його стандартної похибки (m) для певної вибірки (n). t-Критерій Стьюдента використовували для статистичного порівняння. Відмінності вважали статистично достовірними при р<0,05.
Результати
Аналіз показників центральної та периферичної гемодинаміки невагітних (1-ша контрольна група) та вагітних з неускладненою вагітністю (2-га контрольна група) свідчить про схильність останніх до підвищення рівня як САТ, так і ДАТ (табл. 1).
Таблиця 1. Показники центральної та периферичної гемодинаміки у обстежених пацієнток
| Показник | 1-ша контрольна група | 2-га контрольна група | Основна група | р |
|---|---|---|---|---|
| САТ, мм рт. ст. | 107,67±2,06 | 115,33±2,42 | 158,41±2,81 | <0,05<0,001* |
| ДАТ, мм рт. ст. | 61,67±2,39 | 65,33±1,81 | 100,88±2,57 | 0,23<0,001* |
| АТсер, мм рт. ст. | 77,07±2,34 | 82,67±2,41 | 120,25±1,85 | 0,1<0,001* |
| ЧСС, уд./хв | 69,73±2,06 | 76,33±2,01 | 88,13±2,11 | <0,05<0,001* |
| ЗПОС, дин·с·см–5 | 1082,87±47,86 | 1353,2±47,2 | 2377,09±66,2 | <0,001<0,001* |
| СІ, л/хв·м2 | 3,55±0,13 | 3,17±0,12 | 2,18±0,06 | <0,05<0,001* |
| УІ, мл/м2 | 45,25±0,47 | 46,4±0,64 | 34,9±0,87 | 0,15<0,001* |
| УОС, мл | 78,29±1,79 | 80,27±2,51 | 60,36±0,99 | 0,52<0,001* |
| ХОК, л/хв | 5,46±0,09 | 6,13±0,14 | 5,32±0,09 | 0,28<0,001* |
Так, порівняно з невагітними у вагітних цієї групи САТ був вищим на 7,1% і становив 115,33±2,42 мм рт. ст., ДАТ — на 5,9% і становив 65,33±1,81 мм рт. ст. Відповідно рівень середнього АТ (АТсер) теж був вищим — 82,67±2,41 мм рт. ст. Жінки з нормальним перебігом вагітності мали тенденцію до підвищення ЧСС (82,67±2,41 уд./хв). Суттєві достовірні зміни виявлені за показником ЗПОС — у вагітних він на 25% (р<0,05) перевищував рівень у невагітних. СІ, навпаки, у вагітних з неускладненою вагітністю достовірно знижувався на 10,7% (р<0,05) і становив 3,17±0,12 л/хв·м2. За рахунок підвищення ЧСС та УОС жінки з нормальним перебігом вагітності мали достовірно вищий показник ХОК, який перевищував цей самий показник у невагітних на 12,3% (р<0,001).
Для вивчення змін показників гемодинаміки, які формувалися під впливом вагітності, ускладненої прееклампсією, показники гемодинаміки вагітних з нормальним перебігом вагітності прийнято за норму.
Аналіз показав, що для вагітних з прееклампсією характерне подальше достовірне підвищення САТ на 37,4% (р<0,001) та ДАТ — на 54,4% (р<0,001) порівняно з неускладненою вагітністю. Рівень АТсер у на фоні прееклампсії також на 45,5% (р<0,001) перевищував норму й становив 120,25±1,85 мм рт. ст. Аналогічну тенденцію виявлено щодо показника ЧСС. У вагітних з прееклампсією він був достовірно вищим на 15,5% (р<0,05) порівняно з нормальним перебігом вагітності (88,13±2,11 проти 76,33±2,01 уд./хв). Ключовими показниками, які визначають тип гемодинаміки при вагітності, є СІ та ЗПОС [4]. Вплив прееклампсії яскраво демонструє порівняння вказаних параметрів у вагітних з нормальним перебігом вагітності та з вагітністю, ускладненою прееклампсією. Так, ЗПОС в основній групі становив 2377,09±66,2 дин·с·см–5, що на 75,7% (р<0,001) перевищувало цей показник на фоні неускладненої вагітності. СІ в групі пацієнток з прееклампсією становив 2,18±0,06 л/хв·м2 і відповідно був достовірно нижчим на 45,4% (р<0,001) проти цього показника при неускладненій вагітності. Виражену тенденцію до зниження у пацієнток з прееклампсією мали такі взаємопов’язані показники, як УІ, УОС та ХОК. Так, показник УІ в основній групі знижувався до 34,9±0,87 мл/м2, тобто на 33% (р<0,001) порівняно з нормою. УОС у вагітних з прееклампсією був також достовірно нижчим та становив 60,36±0,99 мл проти норми 80,27±2,51 (достовірна різниця у 33%). У тому числі за рахунок цих змін ХОК в основній групі був нижчим на 15,2% (р<0,001) порівняно з аналогічним параметром гемодинаміки у вагітних з неускладненим перебігом вагітності.
Аналіз показників водних секторів невагітних жінок (1-ша контрольна група) та вагітних з нормальним перебігом вагітності (2-га контрольна група) показав, що ЗОР в організмі останніх підвищувався на 7,9% та становив 31,64±0,17 л. Ці зміни відбувалися за рахунок рівномірного зростання як внутрішньоклітинного, так і позаклітинного секторів (табл. 2).
Таблиця 2. Показники об’ємів водних секторів у обстежених пацієнток
| Показник | 1-ша контрольна група | 2-га контрольна група | Основна група | р |
|---|---|---|---|---|
| ЗОР, л | 29,33±0,23 | 31,64±0,17 | 35,48±0,23 | <0,001<0,001* |
| ОВР, л | 19,16±0,13 | 20,51±0,12 | 21,76±0,21 | <0,001<0,001* |
| ОПР, л | 10,17±0,17 | 11,13±0,14 | 13,72±0,19 | <0,001<0,001* |
| ОК, л | 4,55±0,09 | 4,62±0,08 | 4,96±0,06 | 0,56<0,05* |
| ОП, л | 2,72±0,04 | 3,06±0,05 | 3,68±0,09 | <0,001<0,001* |
| ОЕ, л | 1,83±0,03 | 1,56±0,04 | 1,28±0,05 | <0,001<0,001* |
| ОІ, л | 5,62±0,16 | 6,51±0,17 | 8,76±0,22 | <0,001<0,001* |
Достовірних змін при порівнянні показника ОК у цих групах не виявлено. Але тенденцію до підвищення мав плазмовий сектор (ОП) у групі жінок з нормальним перебігом вагітності. Він становив 3,06±0,05 л, що достовірно перевищувало цей показник на 12,5% (р<0,001) порівняно з невагітними жінками (2,72±0,04 л). Зміни параметру ОЕ були протилежними, тобто він був достовірно вищим у 1-й контрольній групі (1,83±0,03 л). Найбільш виражені зміни можна було виявити за показником ОІ. У вагітних з нормальним перебігом вагітності ОІ перевищував на 15,8% (р<0,001) цей показник у невагітних і становив 6,51±0,17 л.
Аналіз впливу вагітності, ускладненої прееклампсією, на водні сектори організму показав, що ЗОР у групі пацієнтів з прееклампсією становив 35,48±0,23 л і достовірно був вищим на 12,1% (р<0,001), ніж у вагітних з неускладненою вагітністю (нормою). Але ключову роль в цих змінах відігравало саме збільшення об’єму позаклітинного сектору. Він достовірно перевищував норму на 23,3% (р<0,001). При цьому внутрішньоклітинний сектор збільшувався лише на 6,1% (р<0,001) порівняно з неускладненою вагітністю. ОК у групі вагітних з прееклампсією становив 4,96±0,06 л, що більше на 7,4% (р<0,001), ніж у вагітних з неускладненою вагітністю. При цьому показник ОП достовірно зростав, а ОЕ достовірно знижувався порівняно з нормою. Найбільш наочну різницю відмічено в динаміці показника ОІ. У вагітних з прееклампсією він збільшився на 34,6% (р<0,001) і становив 8,76±0,22 л порівняно з групою пацієнтів з нормальним перебігом вагітності.
Обговорення
Таким чином, перебудова системи кровообігу при нормальному перебігу вагітності полягає у збільшенні ОЦК на фоні підвищення ємності судинного русла й продуктивності серця, коли зростає СВ. Ці зміни забезпечують більш високий рівень роботи різних систем матері, що відповідає зростаючим енергетичним і метаболічним потребам плода. За класифікацією Д.В. Садчикова та Д.В. Елютіна (2001), група вагітних з нормальним перебігом вагітності мала еукінетичний тип кровообігу [4].
Визначення типу гемодинаміки має важливе значення в оцінці функціонального стану кровообігу у вагітних з прееклампсією, що дозволяє отримати додаткову об’єктивну інформацію про динаміку лікування та обґрунтувати вибір терміну та методу розродження. Під впливом прееклампсії формується дисоціативний тип кровообігу (гіпертензивно-гіподинамічний), для якого характерні низькі показники СІ та високі значення ЗПОС.
Цей тип кровообігу свідчить про формування порушень материнської кардіоваскулярної адаптації у вигляді спазму судин мікроциркуляторного русла. На фоні зниженого СІ та високого ЗПОС підвищується навантаження на серцевий м’яз. Це призводить до перерозподілу рідини в організмі з розвитком гіповолемії в руслі та гіперволемії в інтерстиції (набряковий синдром). Вказані процеси створюють загрозу виникнення синдрому гіпоперфузії.
Висновки
1. Для неускладненої вагітності характерні еукінетичний тип гемодинаміки, помірне збільшення ЗОР за рахунок рівномірного зростання як внутрішньо-, так і позаклітинного секторів.
2. Прееклампсія формує дисоціативний тип кровообігу (гіпертензивно-гіподинамічний), на фоні якого порушується перерозподіл рідини між внутрішньо- та позаклітинним секторами за рахунок зменшення ОЦК та збільшення ОІ (набряковий синдром).
Конфлікт інтересів: відсутній.
Conflict of interests: the authors declare no conflict of interests.
Список використаної літератури:
- 1. Zaporozhyan V.M., Mishchenko V.P. (2005) Obstetric Pathology: Atlas. Teaching manual. Odessa, OSMU, 292 p. (In Ukr.).
- 2. Ostafiychuk S.O. (2019) Bioimpedance analysis of aquatic sectors in pregnant women with hypertensive disorders. Bull. Probl. Biol. Med., 4(1)(153): 134–138. (In Ukr.).
- 3. Ministry of Health of Ukraine (2011) Order of the Ministry of Health of Ukraine dated 15.07.2011 р. № 417 «About the organization of outpatient obstetric and gynecological care in Ukraine» (https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/v0417282-11#Text). (In Ukr.).
- 4. Sadchikov D.V., Elyutin D.V. (2001) Systematization of hemodynamic disorders in pregnant women with preeclampsia. Bull. Int. Care, 2: 55–58. (In Rus.).
- 5. Basevi V., Lavender T. (2017) Routine perineal shaving on admission in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1.
- 6. Albers L.L., Sedler K.D., Bedric E.J. et al. (2015) Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. J. Midwifery Womens Health, 51(5): 365–372.
- 7. Berlit S., Tuschy B., Stojakowits M. et al. (2013) Bioelectrical Impedance Analysis in Pregnancy: Reference Ranges. In Vivo, 27: 851–854.
- 8. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. (2013) 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertension., 31(7): 1281–1357.
- 9. Staelens A.S., Vonck S., Molenberghs G. et al. (2016) Maternal body fluid composition in uncomplicated pregnancies and preeclampsia: a bioelectrical impedance analysis. Eur. J. Obst. Gynecol. Reproduct. Biol., 204: 69–73.
- 10. Guyton A.C., Hall J.E. (2006) Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia, 1091 р.
|
Відомості про авторів:
Клигуненко Олена Миколаївна — доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти Дніпровського державного медичного університету, Дніпро, Україна. Google Scholar ID: scholar.google.com.ua/citations?user=Lql3xwQAAAAJ&hl=ru Марзан Олександр Олександрович — аспірант кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти Дніпровського державного медичного університету, Дніпро, Україна. Адреса для кореспонденції:
Марзан Олександр Олександрович |
Information about the authors:
Klygunenko Olena M. — Doctor of medical sciences, Professor of the Department of anesthesiology, intensive care and medical emergency of the Faculty of Postgraduate Education, Dnipro State Medical University, Dnipro, Ukraine. Google Scholar ID: scholar.google.com.ua/citations?user=Lql3xwQAAAAJ&hl=ru Marzan Olexander O. — graduate student of the Department of anesthesiology, intensive care and medical emergency of the Faculty of Postgraduate Education, Dnipro State Medical University, Dnipro, Ukraine. Address for correspondence:
Olexander Marzan |
Надійшла до редакції/Received: 16.03.2021
Прийнято до друку/Accepted: 06.04.2021
