19–20 жовтня 2011 р. у Києві на базі Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця Національної академії наук України відбулася Перша національна науково-практична конференція з міжнародною участю «Больові синдроми у медичній практиці».
Конференція була організована Українською асоціацією з вивчення болю за підтримки Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця Національної академії наук (далі — НАН) України, Національного медичного університета ім. О.О. Богомольця, Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Луганського державного медичного університету, Інституту нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова (далі — Інститут нейрохірургії) Національної академії медичних наук (далі — НАМН) України, Інституту психології ім. Г.С. Костюка Національної академії педагогічних наук України, Міжнародної асоціації з вивчення болю (The International Association for the Study of Pain (IASP)) та Європейської федерації членів IASP (The European Federation of IASP chapters (EFIC)).
Даний захід став визначною подією в медичній галузі: біль як нагальна проблема людства на конференції була висвітлена всебічно — як з позицій фундаментальних наукових досліджень з фізіології, біології, біохімії, генетики, так і через практичний клінічний досвід лікарів різних спеціальностей — неврологів, ревматологів, анестезіологів, хірургів, психіатрів, онкологів, гінекологів тощо.
Як зазначив у вступному слові академік НАН України, директор Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України (далі — Інститут) Олег Кришталь, на сьогодні, на жаль, не існує анальгезуючих лікарських засобів, що діють на первинні рецептори болю — ноцицептори (від латинської nocere — шкодити). Хоча у механізмі виникнення симптому болю, змодульованого у вигляді емоційного відчуття, первинну роль відіграють саме ці рецептори, розміщені у мембранах периферичних сенсорних нейронів. Гіпотеза про їх існування була висунута науковцями Інституту у другій половині ХХ ст. А в 80–90-х роках минулого ст. вона була підтверджена фактами наявності рецепторів протонів (іонів водню) — ASIC2,3 («acid-sensing ion channels»), аденозинтрифосфат (далі — АТФ) рецепторів (Р2Х2, Р2Х3), температурно чутливих рецепторів (наприклад, Capsacin- рецептор) тощо.
Ноцицепція — це рецепція шкоди. Вона реагує на такі індикатори порушень в організмі як іони водню, АТФ тощо. Так, наприклад, процеси запалення, ішемії, травмування супроводжуються зміною кислотно-лужного балансу у кислу сторону, виділення АТФ з клітин відбувається під час їх деформацій або загибелі.
Специфічні блокатори відповідних ноцицепторів мають стати анальгетиками наступного покоління. З цією метою Інститутом ведеться робота у кількох напрямках:
- пошук спеціалізованих молекул у природі. Так, науковцями Інституту ідентифіковано пептид, який входить до складу отрути павука Geolycosa, що блокує Р2Х3-рецептори і, відповідно, має анальгезуючі властивості при симптомах болю запального ґенезу;
- синтез нових малих молекул, наприклад, на основі 3-амідинокумаринів, які мають пригнічуючу дію на ASIC-рецептори, є перспективним для розробки препаратів проти ішемічного ушкодження;
- використання шляхів фізіологічного контролю механізмів ноцицепції можливе, наприклад, під час регуляції Р2Х2,3-рецепторів через опіат-каннабіноїдну систему.
О. Кришталь запросив лікарів практичної медицини до співпраці у зазначених напрямках, адже нинішні уявлення про виникнення і розвиток відчуття болю склалися за сумісних зусиль біофізиків, біохіміків, науковців інших напрямків біомедицини та завдяки безпосередній участі лікарів.
Про вирішальну роль лікарів у справі лікування болю зазначив також у своїй доповіді засновник вивчення болю в Україні, керівник відділу фізіології ствола мозку Інституту, професор Юрій Лиманський. Викладене ним сучасне розуміння фізіології болю ще раз підкреслило важливість якомога раннього купірування цього відчуття, оскільки його хронізація веде до суттєвого ускладнення загального стану хворого.
Він нагадав, що до того, як у передній поясній звивині кори головного мозку сформується відчуття болю, відбувається передача ноцицептивних сигналів через группу висхідних трактів (спино-ретикуло-талямічних, спино-гіпоталамічних та інших), які, в свою чергу, запускають структури стволу мозку, що приймають участь у формуванні перебудови організму у відповідь на дію больового стимулу. Тобто після того, як відбулася активація ноцицепторів больового нейрону, протягом годин та декількох діб спостерігається цілий каскад змін у всій нервовій системі, які з плином часу важче піддаються відновленню. Зокрема, відбувається сенситизація, яка супроводжується гіпералгезією больових периферичних сенсорних нейронів, а також аллодинією — сприйняттям мозком активації небольових сенсорних нейронів як больових (внаслідок, наприклад, нейтралізації дії ендогенних опіатів, що блокують передачу «больових» імпульсів до головного мозку). Доповідач нагадав, що ендогенні опіати входять до антиноцицептивної системи (опіоїдна — енкефаліни, ендорфіни; норадренергічна та серотонінергічна), нейрони якої розміщені у продовговатому мозку та мають блокуючу дію на передачу нервових імпульсів з периферичних аферентних нейронів до центральних структур головного мозку.
Розуміння ролі і значення структур нервової системи у генерації болю дає можливість ефективніше впливати на процеси знеболення і опановувати нові принципи анальгезії.
Так, Ю. Лиманський звернув увагу присутніх на перспективній можливості застосування у відновленні функцій організму різних видів фізичної енергії, зокрема, на електро-магнітному випромінюванні малої потужності, що має резонанс із частотою коливань молекул організму. Крім того, він підтримав напрямок Інституту щодо створення молекул, які впливатимуть як на ноцицептори, так і на процеси передачі та обробки ноцицептивних сигналів у нервовій системі.
Але допоки ці ідеї знаходяться на стадії розробки та впровадження, проблема втамування болю залишається дуже актуальною.
У доповіді завідувача кафедри анестезіології Дніпропетровської державної медичної академії, віце-президента Української асоціації з вивчення болю Юрія Кобеляцького була озвучена проблема гіпералгезії, що викликається введенням наркотичних анальгетиків. Окрім таких побічних дій опіоїдних анальгезивних препаратів, як:
- депресія дихання;
- надмірна седація;
- нудота, блювання;
- затримка сечі;
- шкірний зуд;
- гіпотензія;
- розвиток залежності;
- алергічні реакції;
- реактивація герпетичної інфекції;
- зниження імунітету та стійкості до метастазування;
- опіатна толерантність,
спостерігається парадоксальний феномен гіпералгезії, викликаної опіатами (далі — ГВО), які вводяться у високих дозах. За даними доповідача, тривале застосування морфіну має нейротоксичний ефект. ГВО за клінічним проявом має схожість із невропатичним болем.
Для підвищення ефективності застосування опіатів та запобігання ГВО необхідно здійснювати моніторинг їх побічних ефектів із використанням у періопераційному знеболенні комбінацій різних класів опіатних та неопіатних анальгетиків (нестероїдних протизапальних препаратів (далі — НПЗП), інгібіторів циклооксигенази-2, антагоністів NMDA-рецепторів, габапентиноїдів, кетаміну, лідокаїну) та застосуванням місцевих та регіонарних технік анестезії.
Прикладом ефективної посиленої анальгезії є застосування комбінації опіатів з їх антагоністами. Так, у жінок ефективне введення налбуфіну з налоксоном у співвідношенні 12,5:1 (5 і 0,4 мг відповідно). Проте, за даними Ю. Кобеляцького, у чоловіків таке співвідношення зазначеного посиленого ефекту не дає.
Проблемі зменшення побічних ефектів при анестезії за допомогою неопіатних анальгетиків була присвячена доповідь завідувача кафедри внутрішніх хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Олега Яременко. Він продемонстрував аналіз результатів міжнародних досліджень та алгоритмів лікування хворих із больовим симптомом за допомогою НПЗП. На жаль, як селективні, так і неселективні НПЗП мають понад 30 побічних ефектів. Їх негативний вплив здебільшого спрямований на серцево-судинну (СС) систему та шлунково-кишковий тракт (ШКТ). Тому особливої уваги щодо призначення НПЗП потребують пацієнти з високим ризиком виникнення ШКТ-ускладнень (виразки з кровотечею, перфорації) та СС- ускладнень (інфаркт міокарда чи аортокоронарне шунтування, ендоваскулярне стентування тощо). Оскільки навіть короткочасне застосування (2–8 днів) зазначених препаратів достовірно підвищує ризик розвитку фатальних кардіоваскулярних ускладнень у хворих зазначених груп, за рекомендаціями Американської колегії гастроентерологів щодо профілактики НПЗП- залежних виразкових ускладнень (2009) призначення цих лікарських засобів таким пацієнтам не рекомендоване. В інших випадках має сенс втамовувати біль за допомогою такого комплексу: напроксен (НПЗП із найнижчим ризиком виникнення СС-ускладнень), інгібіторів протонної помпи та ацетилсаліцилової кислоти.
З метою підвищення обізнаності про різні аспекти болю кожного року з жовтня місяця IASP організовує тематичний рік. Нинішня конференція проходила на завершення Всесвітнього року боротьби з гострим болем та на початку Всесвітнього року боротьби з головним болем.
У цьому контексті лікар-нейрохірург відділення субтенторіальних пухлин Інституту нейрохірургії НАМН України Володимир Федірко проаналізував больові синдроми (далі — БС) у ділянці обличчя та голови за даними спостереження понад 5 тис. хворих, які зверталися до спеціалізованого кабінету проблем болю при Інституті нейрохірургії у 1996–2010 рр.
Значну роль у їх диференціації відігравав анамнез: передвісники розвитку БС (травми, переохолодження, гострі респіраторні вірусні захворювання, стрес, перенавантаження), характер і тривалість болю, попереднє лікування та його ефективність.
За час моніторингу найбільш розповсюдженим був БС, викликаний невралгією трійчастого чи язикоглоткового нерва.
Характерні ознаки невралгії — напади однобічного колючого, «струмоподібного» болю, пульсуючого характеру в межах іннервації відповідного нерва. Наявність тривалого, пекучого, тупого, хвилеподібного, нічного болю з вегетативними компонентами, з розповсюдженням на прилеглі ділянки поза межами відповідних дерматомів не виключала діагнозу невралгії.
БС в ділянці іннервації трійчастого нерва у 98% випадків були судинно-компресійного походження (500 прооперованих)внаслідок судинної компресії інтракраніальної порції корінця відповідного нерва.
Дані анамнезу, підтверджені візуалізацією судинної компресії за допомогою магнітно-резонансної томографії (далі — МРТ), а саме деформація або дислокація судин у ділянці корінця V, IX черепних нервів — дозволяють впевнено встановити діагноз невралгії.
Рекомендовано також дослідження імунного статусу, оскільки тривалий перебіг невралгії характеризується ознаками імунодепресії, аутонейросенсибілізації.
За умови відсутності анальгезивного ефекту від застосування антиконвульсантів на фоні імунокорекції найбільш обґрунтованим є усунення одного з факторів патогенезу за допомогою мікросудинної декомпресії корінця відповідного нерва.
В. Федірко відзначив, що у зв’язку з подібністю БС при невралгії із зубним болем у понад 50% хворих на невралгію виконували помилкову екстракцію здорових зубів!
Мігренозний головний біль за характером зазвичай має період наростання від декількох хвилин до доби (частіше протягом 1–2 год), період плато — від декількох годин до 1–3 діб, та період затухання (протягом годин або під час сну). Поширення може бути на будь-яку ділянку голови, обличчя (частіше лобно-скронева локалізація), мігруючий від приступу до приступу, двобічний. Біль часто супроводжується фото-, фонофобією, нерідко блюванням. Полегшення можливе у горизонтальному положенні, під час сну.
Якщо протягом місяця спостерігається до 3 нападів головного болю мігренозного характеру, рекомендовано симптоматичну терапію (ерготамін). В інших випадках з метою профілактики нападів є необхідність у патогенетичному лікуванні.
Так, якщо мігренозний біль виникає внаслідок перенесеної травми з пошкодженням апоневрозу через механізм подразнення з місця рубця, є необхідність у проведенні місцевих блокад лідокаїном, бетаметазоном. Якщо це прояв гормональних порушень, за рекомендацією ендокринолога — можливий прийом пероральних контрацептивів. Якщо це наслідки порушення імунного статусу, біль може бути втамований завдяки нормалізації імунітету за допомогою імуномодуляторів.
Синусит характеризується тривалим, давлячим головним болем у лобно-скроневих та верхньощелепних ділянках При фронтиті, гаймориті біль часто провокується нахилом голови вперед. При МРТ-візуалізації виявляються ознаки набряку слизових оболонок пазух. Відсутність анальгезивного ефекту під час проведення антибактеріальної терапії синуситу, як правило, пояснюється його вірусною чи грибковою етіологією.
Характерною відмінністю кластерного головного болю від інших БС є його ретроорбітальне розташування (скарги на «вип’ячування» очного яблука). Також характерна досить чітка циклічність: в один і той же час, як протягом доби, так і протягом періоду загострення (3–9 тиж). На відміну від завмирання пацієнта під час нападу невралгії, при кластерному болю спостерігається підвищена рухова активність, розтирання зони болю. У комплексі лікування, окрім застосування кисню, ефективним є проведення на фоні імунокорекції блокад крилопіднебінного вузла (лідокаїн, бетаметазон).
На думку завідувача науково-організаційного відділу Інституту нейрохірургії НАМН України Миколи Сапона, з метою успішної редукції наявного та запобігання розвитку можливого хронічного невропатичного БС у відновній нейрохірургії важливим є його диференціація з нейрогенним.
Так, при невропатичному БС, на відміну від нейрогенного, внаслідок тривалого впливу патогенетичного фактора на структури НС формується феномен сенситизації утворень сегментарного та надсегментарного рівнів. У разі усунення патогенетичного фактора БС трансформується, але не редукується повністю. З метою досягнення анальгезивного ефекту при невропатичному болю є необхідність у застосуванні додаткового впливу за допомогою нейромодуляції та фармакотерапії на утворення сегментарного і надсегментарного рівнів.
Також на конференції розглянуто питання можливості застосування метаксифлурану у втамуванні гострого болю, нефропану у хірургічній практиці, еторикоксибу при ревматичному болю, кріо-, термо-, балонної деструкції у нейрохірургії, а також використання сучасних методів фізіо-, психо-, рефлексотерапії та акупунктури в медичній практиці купірування болю.
Висвітлення актуальних та цікавих матеріалів цього визначного заходу буде продовжено у наступних публікаціях.
Юлія Єрмолова
