Респіраторні читання: фокус на ключову респіраторну патологію сьогодення — COVID-19

1 квітня 2021
904
Резюме

18–19 березня 2021 р. у цифровому форматі відбулася науково-практична конференція «Респіраторні читання 2021», на якій були представлені доповіді провідних європейських та українських експертів з таких актуальних питань пульмонології та алергології, як сучасні підходи до діагностики та лікування COVID-19, коморбідність в пульмонології, проблеми онкологічної патології дихальних шляхів та ін. Організаторами заходу виступили Міністерство охорони здоров’я України, Дніпровський державний медичний університет та Громадська організація «АРМЕД».

Розвиток пульмонології у Придніпров’ї

Відкриваючи першу науково-практичну конференцію «Респіраторні читання 2021», зі словами привітання до присутніх звернулася Тетяна Перцева, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, яка зазначила, що перша конференція «Респіраторні читання» буде присвячена обговоренню найбільш актуальних питань сучасної пульмонології та алергології, зокрема й обговоренню найгострішої проблеми як для України, так і світу, а саме — сучасних підходів до діагностики та лікування COVID-19. Крім того, вітчизняні фахівці з усіх областей нашої країни ділитимуться зі слухачами доповідями на найбільш актуальні теми респіраторної патології.

До слів привітання долучився Юрій Фещенко, директор Національного інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України, академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, який підкреслив, що перша науково-практична конференція «Респіраторні читання 2021» є важливим досягненням для всієї галузі пульмонології та алергології, яка спрямована на обговорення найгостріших питань, що особливо важливо в період пандемії COVID-19, коли весь світ бореться з інфекційним респіраторним захворюванням, викликаним SARS-CoV-2.

Професор зазначив, що проблема респіраторної патології у світі є вкрай поширеною, оскільки саме респіраторна система є єдиною системою організму людини, яка постійно контактує з навколишнім середовищем протягом всього життя. І на даний час людство вже другий рік живе в умовах пандемії COVID-19, що диктує й необхідність проведення клінічних досліджень, науко­вого вдосконалення, створення та удосконалення різних методів діагностики та лікування хвороб органів дихання, зокрема хвороб з бронхообструктивним компонентом, бронхіальної астми (БА), хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), фіброзуючого альвеоліту та багатьох інших патологій респіраторної системи. Після слів привітання учасники конференції перейшли до обговорення найбільш нагальних питань сучасної пульмонології та алергології.

Першим спікером стала Т. Перцева з доповіддю «Шляхи розвитку пульмонологічної наукової школи у регіоні Придніпров’я», яка зробила невеликий екскурс в історію розвитку та становлення пульмонології в Україні. Вона зазначила, що першим кроком на шляху становлення пульмонології в нашій державі стало створення наукового пульмонологічного напрямку у 1991 р., і з цього моменту і до сьогодні триває «зародження» пульмонології. Паралельно з розвитком пульмонології в Україні розвивалися та змінювалися також і нозології. І якщо раніше такі захворювання, як хронічний обструктивний бронхіт, простий хронічний бронхіт та емфізема легень розглядалися ізольовано, то з моменту виходу першої редакції Глобальної ініціативи щодо ХОЗЛ (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD) у 1997 р. була представлена перша класифікація ХОЗЛ за ступенем тяжкості, що також знайшло відображення у вітчизняних протоколах [1]. Еволюції зазнала й пневмонія, і якщо раніше захворювання класифікували залежно від перебігу на гостре та хронічне, то з розвитком мікробіології, розуміння про етіологію пневмонії дещо змінилося, і сьогодні виділяють госпітальну та негоспітальну пневмонію. Сучасне бачення БА склалося завдяки створенню документа Глобальної ініціативи щодо БА (Global Initiative for Asthma — GINA) у 1993 р. Таким чином, з моменту створення пульмонології в Україні у 1990-х роках минув значний час, однак розвиток медицини не стоїть на місці, і галузь пульмонології продовжує розвиватися з урахуванням сучасних світових тенденцій.

COVID-19 — виклик сьогодення

Далі Т. Перцева детально зупинилася на проблемній доповіді, яка стосувалася COVID-19, з підбиттям підсумків першого року пандемії, з фокусом на отриманий досвід, проблемні моменти менеджменту інфікованих пацієнтів та подальші перспективи розвитку. За словами спікера, незважаючи на пандемічне поширення SARS-CoV-2 та проведення масштабних досліджень щодо вивчення цього типу коронавірусу, й досі залишається значна кількість невизначених питань. З появи перших повідомлень про появу нового штаму коронавірусу минув значний період, і сьогодні, незважаючи на рекордно швидке налагодження у світі протиепідемічних, діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів, поширення COVID-19 та смертність від його ускладнень продовжують зростати.

Історичні згадки про поширення COVID-19:

  • 31 грудня 2019 р. — перше повідомлення про SARS-CoV-2 в м. Ухань (Китай);
  • 13 січня 2020 р. — Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) опублікувала перший протокол дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР);
  • 25 січня 2020 р. — опубліковані перші рекомендації щодо менеджменту пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2;
  • 11 березня 2020 р. — ВООЗ оголосила COVID-19 пандемією, було розпочато світовий локдаун та закриті кордони держав;
  • 4 червня 2020 р. — перше рандомізоване клінічне дослідження щодо лікування COVID-19;
  • 3 липня 2020 р. — Європейський Союз схвалив перший препарат, показаний для лікування COVID-19, — ремдесивір;
  • 8 грудня 2020 р. — проведена перша вакцинація.

І хоча на даному етапі й наявна велика кількість питань щодо COVID-19, однак позитивним моментом є той факт, що людство вже має в своєму арсеналі певні інструменти боротьби з поширенням­ SARS-CoV-2 (табл. 1). Так, сучасні міжнародні медичні спільноти продовжують оцінювати наявні дані щодо поширення SARS-CoV-2 та створювати найактуальніші гайдлайни щодо менеджменту пацієнтів. Зокрема, у січні 2021 р. ВООЗ опублікувала оновлений звіт, який базується на даних рандомізованих конт­рольованих досліджень, у березні 2021 р. Європейське респіраторне товариство (European Respiratory Society — ERS) та Американське інфекційне товариство (Infectious Diseases Society of America — IDSA) оновили свої гайдлайни, в яких зазначені найбільш актуальні рекомендації з менеджменту пацієнтів (рис. 1).

Таблиця 1. Підсумки даних щодо фармакотерапії COVID-19 [2]

Підсумки даних щодо COVID-19
Препарат Наявні дані
Гідроксихлорохін, хлорохін, азитроміцин, лопінавір, фамотидин, плазма реконвалесцентів Не довели ефективність і не є рекомендованими до застосування
Ремдесивір

Не рекомендований для рутинного застосування у пацієнтів з легким/помірної тяжкості перебігом COVID-19.

Має підтверджену ефективність та безпеку щодо застосування у тяжких пацієнтів, інфікованих COVID-19, які потребують призначення оксигенотерапії.

Не є ефективним у пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень

Глюкокортикостероїди (ГКС)

Не рекомендовані до рутинного застосування у пацієнтів з легким/помірної тяжкості перебігом COVID-19.

Високоефективний у тяжких пацієнтів, інфікованих COVID-19, які потребують призначення оксигенотерапії

Тоцилізумаб

Не рекомендований до застосування у пацієнтів з нетяжким перебігом COVID-19.

Малоефективний у пацієнтів з тяжким/критичним перебігом COVID-19, з рівнем СРБ <75 мг/л, що мають ефект від застосування системних ГКС.

Ефективний у пацієнтів з тяжким/критичним перебігом COVID-19 з рівнем СРБ ≥75 мг/л, які не відповідають на пульс-терапію ГКС

Бамланівімаб, етесевімаб, баріцитиніб, івермектин Результати ефективності та безпеки щодо лікування COVID-19 поки відсутні, оскільки тривають дослідження
СРБ — С-реактивний білок.
Рисунок 1. Сучасні дані про патогенез COVID-19 та фармакотерапію [3]
ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром; ПКТ — прокальцитонін; ІЛ — інтерлейкін; ЛДГ — лактатдегідрогеназа.

Патогенез COVID-19:

  • потрапляння вірусу в альвеолярні пневмоцити;
  • апоптоз клітин та дифузне пошкодження альвеол;
  • травматизація капілярів;
  • пошкодження капілярів та пневмоцитів;
  • блокування дифузії газів та просочування рідини усередину альвеоли.

Наступним виступив Ю. Фещенко, який у своїй доповіді висвітлив ефективність профілактики та раннього лікування пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2. На сьогодні відомо, що лікування пацієнтів з COVID-19 дуже стрімко змінювалося, що пов’язано з дуже швидким проведенням та оприлюдненням даних клінічних досліджень, оскільки не лише клініцисти, а й мікробіологи, епідеміологи, діагности, біологи, біотехнологи та інші фахівці проводили власні дослідження щодо оцінки «феномену» COVID-19. І якщо перші повідомлення про появу нового типу коронавірусу надійшли наприкінці 2019 р., то вже на початку 2020 р. SARS-CoV-2 отримав дуже швидке поширення у всьому світі та отримав визначення ВООЗ як світова пандемія. І якщо говорити про оновлення бази досліджень COVID-19, то лише за останні 2 міс в Національному центрі біотехнологічної інформації (National Center for Biotechnology Information — NCBI) збільшилася кількість нових джерел на 75 тис., включно з клінічними дослідженнями, метааналізами та систематичними оглядами, що вказує на вражаючу численність проведених наукових досліджень. В той же час нині наявна недостатня кількість даних щодо медикаментозної профілактики COVID-19. З цієї метою фахівці Національного інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України запланували та проводять епідеміологічне суцільне дослідження в організованих колективах підприємств, організацій та установ України 2020–2021 рр. з метою визначення реального поширення, смертності та ступеня тяжкості та перебігу COVID-19. Крім того, додатковою метою дослідження є також встановлення факторів (протиепідемічних, профілактичних та лікувальних), які впливали та продовжують впливати на розвиток, тяжкість та результат COVID-19, що особ­ливо актуально серед осіб із супутньою хронічною патологією респіраторної системи. Далі спікер детально зупинився на попередніх результатах цього дослідження, фінальна фаза якого запланована на квітень 2021 р.

Наступний спікер — Вікторія Родіонова, професор кафед­ри професійних хвороб та клінічної імунології, Дніпровський національний медичний університет, представила доповідь «COVID-19 як професійне захворювання медичних працівників», в якій приділила значну увагу ризикам, з якими стикаються медичні працівники, що здійснюють менеджмент інфікованих пацієнтів та беруть участь у ліквідації пандемічного поширення COVID-19, та зробила акцент на профілактичних заходах, спрямованих на зниження ризику інфікування для працівників системи охорони здоров’я.

Серед майже 40 тис. існуючих на сьогодні професій медичні працівники займають особливу соціальну нішу, оскільки специфікація їх трудової діяльності пов’язана з впливом професійних факторів ризику, здатних викликати захворювання, призводити до втрати працездатності, інвалідності, а в деяких випадках бути безпосередньою загрозою для життя. Медичні працівники завжди працювали в умовах надзвичайно високого професійного ризику, але пандемія COVID-19 внесла свої корективи і в десятки разів збільшила й так високий ризик у цій когорті працівників. Сучасні дані щодо диспансеризації медичних працівників свідчать, що через шкідливі фактори виробничого середовища, лише один з 5 медичних працівників є практично здоровим, ⅔ із загальної кількості потребують додаткового обстеження та амбулаторного лікування, а близько 2% — обстеження і лікування в умовах стаціонару. Поряд з цим статистичні дані свідчать, що серед медичних працівників також наявний високий рівень хвороб кістково-м’язової системи (31,6%), нервової системи (14,76%) і органів шлунково-кишкового тракту (14,1%). Крім того, серед медичних працівників відмічається зростання числа ­інфекційних захворювань, тимчасової непрацездатності та тенденції до зростання професійних хвороб.

Відповідно до сучасних даних 1-ше місце у структурі професійних хвороб займають саме інфекційні, частота яких становить 75–83%. До основних нозологічних форм належать туберкульоз органів дихання (50,48%) та вірусний гепатит В (15,65%). За ними слідують алергічні захворювання, інтоксикації і захворювання опорно-рухового апарату. Однак сьогодні найбільшу небезпеку для медичних фахівців становить саме COVID-19, що підтверджено відповідними нормативними документами. Так, 23 березня 2020 р. Міжнародна організація праці (International Labour Organization) оприлюднила нормативний документ «Основні положення міжнародних трудових стандартів стосовно спалаху COVID-19», в якій зазначено, що внаслідок пандемії було втрачено 25 млн робочих місць, включно і медичних працівників, в усьому світі. Крім того, у документі зазначено, що COVID-19 може розглядатися як професійне захворювання саме у медичних та соціальних працівників за умови, якщо інфікування відбулося внаслідок професійного контакту. І якщо перші дані з Китаю повідомляли, що найбільш значне поширення SARS-CoV-2 отримав на початку пандемії серед працівників торгівлі, то медичні працівники стали наступною професійною когортою з високим ступенем ризику інфікування. Сьогодні у світі COVID-19 визнано як професійне захворювання, зокрема в Італії, Німеччині, Південно-Африканській Республіці, Канаді та Бельгії, а 27 квітня 2020 р. Міжнародна організація профспілок (International Trade Union Confederation) в міжнародний день пам’яті робочих закликала класифікувати COVID-19 як професійне захворювання з метою забезпечення медичних працівників надійним соціальним захистом, доступу до надання медичної допомоги та компенсації за втрачене здоров’я.

З доповіддю на тему сучасних принципів противірусної терапії COVID-19 виступила професор Людмила Шостакович-Корецька, член експертної групи МОЗ України з розробки стандартів та протоколу лікування хворих на COVID-19. Спікер узагальнила сучасні принципи лікування пацієнтів з COVID-19 та зробила фокус саме на противірусній терапії. І хоча сьогодні відсутні препарати з доведеною високою ефективністю, однак вже визначені три ключові групи лікарських засобів, які можуть бути корисними при наданні допомоги пацієнтам, інфікованим SARS-CoV-2, включно з попередженням розвитку таких ускладнень, як шок, сепсис та ГРДС, які включають противірусні, імуномодулятори та респіраторні засоби [4].

Професор Юрій Кобеляцький виступив з доповіддю «Що змінилося в інтенсивній терапії хворих на COVID-19». Загальновідомо, що, по-перше, більшість критично хворих пацієнтів з COVID-19 мають саме респіраторні симптоми, включно з пневмонією та ГРДС, та, по-друге, більшість хворих прогресують до більш тяжкого прояву захворювання з розвитком поліорганної недостатності. Крім того, більшість пацієнтів не дають відповіді на респіраторну підтримку та екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕКМО), що не вкладається у стандартні рамки респіраторної патології.

З появою нових даних щодо COVID-19 стало зрозуміло, що найбільш значним проявом, пов’язаним з поганим прогнозом, є наявність коагулопатії, про що вперше повідомили італійські вчені, які назвали цю концепцію мікросудинним обструктивним тромбоваскулітом легеневих судин, або ж MicroCLOTS [5]. Причиною цього є розвиток тромбозапалення, що призводить до розвитку коагулопатії та ендотеліальної дисфункції з дифузним тромбозом. Відповідно, новий шлях боротьби з COVID-19 передбачає обов’язкове призначення антикоагулянтів, протизапальних і противірусних препаратів (табл. 2) [6].

Таблиця 2. Принципи терапії невідкладних станів при COVID-19

Принципи терапії невідкладних станів
Інфузійна терапія:

Гіпотонічні кристалоїдні розчини, розчини на основі крохмалю не рекомендовані до застосування

Показання до переведення у ВРІТ (достатньо одного з перехованих критеріїв):

наростаюча та виражена задишка;

ціаноз;

частота дихання >30 за хв;

SpО2 <90%;

САТ <90 мм рт. ст.;

шок (мармуровість кінцівок, акроціаноз, холодні кінцівки, лактат >3 ммоль/л);

дисфункція ЦНС (оцінка за шкалою Глазго <15 балів);

гостра ниркова недостатність (сечовиділення <0,5 мл/кг/год протягом 1 год або підвищення рівня креатиніну в 2 рази від нормального показника);

печінкова дисфункція (підвищення білірубіну >20 ммоль/л протягом 2 днів або підвищення рівня трансаміназ в 2 рази від нормального показника);

коагулопатія (число тромбоцитів <100 тис./мкл або їх зниження на 50% від найвищого показника протягом 3 днів)

Неінвазивна ШВЛ:

При відсутності ефекту від первинної респіраторної терапії — оксигенотерапії, початковою тактикою допускається НШВЛ.

Альтернативою ШВЛ також може слугувати високошвидкісний назальний потік

ШВЛ:

Проводиться при неефективності неінвазивної ШВЛ — гіпоксемії, метаболічному ацидозі або відсутності збільшення індексу РаО2/FiO2 протягом 2 год

ЕКМО:

Основним показником є ГРДС середньої тяжкості/тяжкого перебігу з тривалим проведенням ШВЛ протягом 5 діб

Септичний шок:

Негайна внутрішньовенна інфузійна терапія кристалоїдними розчинами (30 мл/кг, інфузія 2 л розчину протягом 20 хв або раніше)

ШВЛ — штучна вентиляція легень; НШВЛ — неінвазивна ШВЛ; ВРІТ — відділення реанімації та інтенсивної терапії; САТ — систолічний артеріальний тиск; ЦНС — центральна нервова система.

Відповідно до сучасної класифікації виділяють два типи пневмонії при COVID-19 — тип L та D, кожен з яких має специфічний клінічний перебіг. Так, пневмонія типу L характеризується низькою еластичністю, низьким відношенням вентиляції до перфузії, низькою масою легень та низьким рівнем наповнен­ня легень. У свою чергу, пневмонія типу Н дуже схожа за клінічною картиною на типовий ГРДС та супроводжується високою еластичністю, великою масою легень та високим рекрутуванням легень. Далі спікер детально зупинився на основних рекомендаціях щодо менеджменту пацієнтів із COVID-19.

Професор Людмила Конопкіна у своїй доповіді узагальнила сучасні дані та методи корекції постковідного синдрому. Як відомо, періодизація перебігу COVID-19 включає три етапи: період гострої респіраторної інфекції (ГРВІ), симптоми якого тривають <4 тиж, період триваючих клінічних симптомів — 4–12 тиж і останній період, так званий постковідний синдром, який включає довготривалі симптоми, які відмічають після «одужання» пацієнта (рис. 2). Тобто постковідний синдром характеризується мультисиндромальним клінічним станом, при якому SARS-CoV-2 в організмі пацієнта вже не виявляється, але сукупність завданих ним пошкоджень наносить значну шкоду здоров’ю людини, що розтягнуто в часі (симптоми тривають понад 12 тиж) внаслідок наявності у пацієнта коморбідної патології та порушення репаративної регенерації і не пояснюється альтернативними діагнозами. За даними попередніх досліджень, близько 20% пацієнтів мають ознаки зниження функції легень, у 19% виявляють ознаки пошкодження серця, а близько 25% — довготривалі прояви задишки. Крім того, у пацієнтів із постковідним синдромом також наявні такі довготривалі неврологічні наслідки, як зниження уваги, порушення концентрації і пам’яті, дисфункція периферичних нервів, швидка втомлюваність, слабкість.

Рисунок 2. Періодизація перебігу COVID-19

Враховуючи такий довготривалий перебіг постковідного синдрому, гарвардські медики запропонували називати пацієнтів цієї групи «далекобійниками», визначаючи їх як будь-яку особу, у якої наявний діагноз COVID-19, але яка «не повернулася» до свого рівня здоров’я й функціонування через 6 міс після перенесеного захворювання. Таким чином, сучасне трактування постковідного синдрому визначає його як мультисистемне захворювання, яке виникає навіть після легкого/безсимптомного перебігу COVID-19 та супроводжується довготривалими респіраторними, серцево-судинними та нервово-психічними наслідками. Основними причинами розвитку постковідного синдрому є безпосереднє ураження вірусом органів та систем, тривалий стан гіперзапалення та індивідуальні особливості імунної відповіді пацієнта [7].

Список використаної літератури:

  • 1. Pauwels R. (2001) Global initiative for chronic obstructive lung diseases (GOLD): time to act. European Respiratory Journal 18: 901–902; DOI: 10.1183/09031936.01.0027401
  • 2. IASC (2020) Public health and social measures for COVID-19 preparedness and response in low capacity and humanitarian settings. Version 1, May.
  • 3. Siddiqi H.K., Mehra M.R. (2020) COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J. Heart Lung. Transplant.; 39(5): 405–407. doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012.
  • 4. Kupferschmidt K., Cohen J. (2020) Race to find COVID-19 treatments accelerates. Science; 367(6485): 1412–1413. doi: 10.1126/science.367.6485.1412.
  • 5. Ciceri F., Beretta L., Scandroglio A.M. et al. (2020) Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis. J. Austral. Acad. Critical Care Med., 22(2): 95–97.
  • 6. Alhazzani W., Møller M.H., Arabi Y.M. et al. (2020) Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med., Mar. 28 : 1–34. doi: 10.1007/s00134-020-06022-5.
  • 7. Carfì A., Bernabei R., Landi F. et al. (2020) Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA; 324(6): 603–605. doi:10.1001/jama.2020.12603.