Симпозіум з міжнародною участю «Діагностика та лікування серцево-судинної системи в практиці сімейного лікаря»

Відкриття наукового симпозіуму

Відкриваючи науковий симпозіум до присутніх звернувся президент Світової федерації українських лікарських товариств, професор Андрій Базилевич, який привітав усіх слухачів симпозіуму та запросив до слова першого спікера Марину Долженко, заслуженого лікаря України, завідувача кафедри кардіології та функціональної діагностики, доктора медичних наук, віцепрезидента Всеукраїнської громадської організації «Асоціація фахівців з ехокардіографії», члена Європейського товариства кардіологів і Європейської академії природничих наук. М. Долженко зазначила, що проведення спільного наукового симпозіуму двох університетів є вже традиційною подією, яка з кожним роком збирає все більшу кількість спікерів та слухачів. Цей захід має на меті проведення безперервного професійного розвитку лікарів усіх спеціальностей та обміну знань і досвіду між клініцистами. Світова пандемія COVID-19 внесла певні корективи не лише в життя та устрій суспільства, а й в освітній процес, і стала викликом для організації та проведення масштабних заходів, зокрема науковий симпозіум не став винятком і в цьому році вперше проводився в цифровому форматі. І хоча сьогодні людство живе в нелегкий період, лікарі змогли пристосуватися до нових методів, включно із застосуванням у своїй практиці ресурсів телемедицини та навчання за допомогою цифрових ресурсів. Програма цьогорічного Наукового симпозіуму «Діагностика та лікування серцево-судинної системи в практиці сімейного лікаря» включає участь як вітчизняних, так і закордонних фахівців, зокрема у симпозіумі взяв участь професор Корнелія Котцева (Лондон, Великобританія) та професор Оксана Соутер (Цюріх, Швейцарія). Далі присутні перейшли до першої доповіді симпозіуму.

Гендерні особливості COVID-19

Професор Корнелія Котцева з Королівського коледжу Лондона виступила з доповіддю «Постковідний синдром чи Long COVID-19: гендерні особливості у хворих з серцево-судинними захворюваннями (ССЗ)». Сучасні дані літератури свідчать, що SARS-CoV-2 має певні особливості перебігу, пов’язані зі статтю. Так, результати деяких досліджень свідчать, що серед чоловічої популяції наявні вищі показники інфікування SARS-CoV-2 порівняно з жінками [1]. Однак ці результати недостовірні та мають більшу асоціацію не лише з біологічними відмінностями між чоловіками та жінками, а й пов’язані з факторами способу життя. Зокрема, такі важливі фактори ризику більшості хронічних захворювань асоціюються з такими аспектами способу життя, як куріння і вживання алкогольних напоїв, які зазвичай відзначають серед чоловіків, що, ймовірно, і пов’язано з вищими показниками інфікування SARS-CoV-2 серед чоловічої популяції. Якщо говорити про біологічні відмінності, пов’язані зі статтю пацієнтів, то сьогодні загальновідомо, що чоловічий та жіночий організм по-різному бореться з інфекцією.

Біологічні відмінності:

• загалом жінки здатні на сильнішу імунну відповідь на інфекцію/вакцинацію;
• розповсюдженість рецепторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)-2 набагато вища у чоловіків, що може спричиняти легке потрапляння вірусу до клітин організму;
• Х-хромосоми мають у своєму складі більшу кількість генів, пов’язаних саме з імунною системою;
• естрогени можуть відігравати захисну роль шляхом пригнічення гострої фази імунної відповіді, що призводить до підвищення вивільнення цитокінів;
• деякі важливі імунні клітини мають рецептори до естрогенів;
• деякі дані свідчать про те, що введення естрогенів асоційоване зі зростанням загальної імунної відповіді у мишей.

Наступним до слова була запрошена професор Оксана Соутер, голова Українського лікарського товариства Швейцарії, тема доповіді якої стосувалася швейцарського підходу до кардіореабілітації пацієнтів. Відповідно до сучасних гайдлайнів, при менеджменті пацієнтів рекомендовано дотримуватися комплексного підходу до лікування, і кардіоваскулярна реабілітація/профілактика не є винятком. Швейцарський підхід базується на декількох ланках надання медичної допомоги, першою з яких є координаційний центр (центр компетентності), що включає багатопрофільних спеціалістів, зокрема кардіологів, ендокринологів, ангіологів, неврологів та інших вузькопрофільних фахівців, що дозволяє надавати максимально ефективну медичну допомогу пацієнтам із ССЗ.

Євгеній Скляров, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри терапії № 1 та медичної діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, виступив з доповіддю, яка стосувалася ролі нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у розвитку гастро- та ентеропатій у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС). Як відомо, ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) внаслідок застосування НПЗП мають характерну клініко-ендоскопічну картину. Особ­ливості їх клінічної картини включають множинний характер ураження, малосимптомний перебіг, високий ризик маніфестації шлунково-кишкових кровотеч та переважну локалізацію в антральному відділі шлунка. Морфологія характеризується відсутністю запального валику навколо ерозивно-виразкового дефекту та фовеолярною гіперплазією слизової оболонки.

Ерозивно-виразкові ураження шлунка та ДПК становлять серйозну медичну проблему, не лише за рахунок їх поширеності (їх виявляють у 40–50% пацієнтів), а й за рахунок того, що їх наявність 6-кратно підвищує ризики кровотеч, а ризик летального кінця у цій когорті пацієнтів підвищується у 8 разів. Дані літератури свідчать, що при тривалому застосуванні НПЗП (>6 тиж), гастропатії та дуоденопатії з’являються у 70% пацієнтів. Тому менеджмент цих пацієнтів потребує особливої уваги. З метою правильної діагностики НПЗП-гастропатій важливо знати й розуміти шляхи патогенезу розвитку гастро-, дуоденопатії, асоційовані зі застосуванням НПЗП.

Сучасна концепція патогенезу НПЗП-гастропатій полягає у тому, що ключовою причиною розвитку гастродуоденальних ерозивно-виразкових пошкоджень та пов’язаних з ними кровотеч є прийом ацетилсаліцилової кислоти (АСК), що особливо важливо у пацієнтів із ССЗ, оскільки для цих пацієнтів АСК є рекомендованим препаратом. Дані літератури свідчать, що навіть низькі дози АСК підвищують ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч у 2–6 разів, залежно від дозування препарату (75–1200 мг/добу). АСК у дозі 75 мг/добу підвищує ризик розвитку пептичних виразок у 2,3 раза, тоді як 150 мг АСК — у 3,2 раза, 300 мг — у 3,9 раза. Навіть вкритий кишково-розчинною оболонкою/буферизований АСК не демонструє переваги відносно зниження частоти виникнення гастроінтестинальних ускладнень. Головний механізм пошкоджувальної дії АСК полягає у блокаді ферменту циклооксигенази (ЦОГ), пригнічення активності якої призводить до системної депресії синтезу простагландинів, відповідно, викликає так звану простагландинову недостатність. Ключовими стратегіями НПЗП-гастропатій та ускладнень є:

• нівелювання факторів ризику НПЗП-гастропатій;
• використання інгібіторів ЦОГ 2-го типу замість традиційний НПЗП;
• захист слизової оболонки синтетичними аналогами простагландину Е₁;
• зниження агресивних властивостей кислотно-пептичного фактора.

Ольга Барна, професор, голова Всеукраїнської громадської організації «Асоціація превентивної та антиейджинг медицини», виступила з доповіддю «Особливості фармакотерапії артеріальної гіпертензії (АГ) у пацієнтів похилого віку», в якій детально зупинилася на сучасних стратегіях лікування у разі АГ відповідно до рівня офісного артеріального тиску (АТ) (табл. 1) [2]. Відповідно до сучасних міжнародних гайдлайнів, основні цілі лікування АГ включають:

• перша мета лікування повинна полягати у зниженні рівня АТ <140/90 мм рт. ст. для всіх пацієнтів (рекомендація І, А);
• за умови, якщо лікування добре переноситься пацієнтом, наступною метою є зниження рівня АТ до 130/80 мм рт. ст. або нижче (рекомендація І, А);
• цільовим рівнем діастолічного АТ <80 мм рт. ст. для всіх хворих на АГ, незалежно від рівня та ризику супутніх захворювань (рекомендація ІІа, В) (рис. 1).

Рисунок 1. Початок лікування АГ

СЖ — спосіб життя; МТ — медикаментозна терапія; ОМ — органи-мішені.

Менеджмент пацієнтів літнього віку із супутніми ССЗ є складною медико-соціальною проблемою, оскільки вони потребують певних особливих стратегій лікування з урахуванням коморбідної патології. Сучасні дані свідчать, що хоча тривалість життя в Україні є невеликою, однак кількість осіб віком ≥60 років збільшується з кожним роком, що також пов’язано з демографічною кризою, оскільки в Україні сьогодні низький показник народжуваності (рис. 2). Статистичні дані свідчать, що в Україні кожен 3-й українець має АГ, а в старших вікових групах поширеність АГ досягає 80%, кожні два із трьох українців помирають від ССЗ. Така поширеність АГ має деякі закономірності, зокрема сьогодні загальновідомо, що поширеність АГ зростає з віком. Так, протягом багатьох років похилий вік перешкоджає лікуванню АГ внаслідок упередження — занепокоєння щодо можливої поганої переносимості та навіть шкідливого впливу втручань, що знижують рівень АТ у людей. Дані рандомізованих клінічних досліджень демонструють, що у пацієнтів похилого віку антигіпертензивна терапія істотно знижує захворюваність на ССЗ та загальну смертність. Однак перед призначенням антигіпертензивної терапії необхідним є проведення оцінки факторів ризику у пацієнтів з АГ, зокрема оцінка наявності факторів, асоційованих із ризиком ускладнень (наприклад захворювання печінки та нирок, серцева недостатність, кахексія, гіпоальбумінемія, порушення кровопостачання мозку тощо).

Таблиця 1. Класифікація офісного АТ та визначення ступеня АГ

Рисунок 2. Демографічний прогноз

Особливі підходи до менеджменту пацієнтів похилого віку з АГ:

• починати терапію рекомендовано з низьких доз препаратів, підбираючи мінімально ефективну дозу для отримання ефекту, особливо при використанні комбінованої терапії;
• зниження рівня АТ має бути поступовим і відбуватися під контролем електрокардіограми (ЕКГ) та оцінки загального і неврологічного стану;
• оптимальним (цільовим) слід вважати найнижчий рівень АТ, який добре переноситься пацієнтом;
• бажано застосовувати препарати з кількома шляхами метаболізму й екскреції, призначаючи їх у зручній для пацієнта формі;
• рекомендовано уникати призначення петльових діуретиків та блокаторів α-адренорецепторів за умови відсутності прямих показань до їх призначення;
• рекомендовано вести щоденник стану хворого, в якому документувати загальний стан, призначення лікарських препаратів, що особливо важливо для пацієнтів із коморбідною патологією, які отримують терапію від різних фахівців (табл. 2).

Стратегія лікування пацієнтів похилого віку із неускладненою АГ полягає у трьох терапевтичних кроках (рис. 3). Перший крок — ініціальна терапія/початкова терапія — застосування подвійної комбінованої терапії інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) та блокаторами кальцієвих каналів (БКК) або діуретиком. При цьому монотерапія рекомендована лише пацієнтам, які мають низький ризик та пацієнтам з АГ І ступеня або особам віком >80 років. У разі неефективності монотерапії рекомендовано перевести пацієнта на наступний етап антигіпертензивної терапії, який полягає у призначенні потрійної комбінованої терапії (іАПФ або блокатора рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) та діуретика). Третій крок рекомендований лише для пацієнтів із резистентною АГ та полягає у призначенні потрійної комбінації лікарських засобів із додаванням спіронолактону чи іншого препарату. За наявності хронічної серцевої недостатності, стенокардії, анамнезу інфаркту міокарда, фібриляції передсердь, рекомендовано розглянути призначення блокаторів β-адренорецепторів на будь-якому з етапів антигіпертензивної терапії.

Таблиця 2. Рекомендації щодо початку лікування АГ у пацієнтів літнього віку

Рисунок 3. Основна стратегія антигіпертензивної терапії при неускладненій АГ

Роман Дудка, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, виступив з доповіддю «Диференційна діагностика деяких коморбідних патологій на основі метаболічного синдрому (МС)». Ішемічна хвороба серця — специфічний синдром, який поєднує різні патології, зокрема анемії, міокардити, які супроводжуються недостатнім рівнем кисню у крові. Ці патології в тій, чи іншій мірі взаємопов’язані через певні патогенетичні ланки, що становить їх спільність. Синтропія між цими патологіями покладена в основу певних діагностичних критеріїв, впливаючи на які можна не лише встановити діагноз та призначити відповідну патогенетичну терапію, а також запобігти розвитку ускладнень. З урахуванням патогенетичних взаємозв’язків, які відіграють роль у розвитку цих патологій, можна виокремити специфічні діагностичні тести для виявлення ускладнень, асоційованих з МС, тобто виявлення діагностичного маркера, який становить співвідношення змін гормональних величин для конкретної патології (рис. 4).

Рисунок 4. Діагностичні критерії МС

N — відповідає нормі; ЦД — цукровий діабет.

Діагностика неускладненого МС характеризується активацією гормонального статусу за рахунок глюкокортикостероїдів, зміні рівнів статевих гормонів, гормонів щитоподібної залози. Винятком є рівень пролактину у чоловіків, який залишається без змін. Враховуючи діагностичні критерії МС, ускладненого ІХС та МС з ІХС та компенсованим ЦД 2-го типу, стає зрозумілим, що ці дві патології мають однонаправлені зрушення досліджуваних гормонів, що, відповідно, можна розцінити як спільність їх патогенезу, а також діагностики та лікування. У свою чергу, МС, ускладнений ІХС та декомпенсованим ЦД 2-го типу, характеризується активністю як кортизолу, так і пролактину, та зниженим рівнем тиреотропного гормону, що вказує на іншу патогенетичну та клінічну залежність цієї патології, відмінну від МС, ускладненого ІХС, та МС з ІХС та компенсованим ЦД 2-го типу. Підсумовуючи Р. Дудка зазначив, що враховуючи ці дані, можна зробити висновок, що пролактин та тиреотропний гормон — специфічні діагностичні маркери ускладненого МС з урахуванням гендерних особливостей пацієнтів.

Наступним спікером стала Олена Радченко, доктор медичних наук, професор, яка у своїй доповіді детально висвітила сучасні погляди на проблему системних васкулітів. Васкуліти становлять серйозну медичну проблему, оскільки їх діагностика на ранніх стадіях розвитку є складною, що пов’язано з гетерогенністю групи, основним морфологічним проявом якої є запалення та некроз судинної стінки з ішемічними змінами в органах та тканинах. Діагностика васкуліту є складною, що напряму пов’язано з тим, що, по-перше, васкуліти вражають весь організм та, по-друге, васкуліти змінюють просвіт і проникність судин (спазм/констрикція–релаксація/дилатація), і залежно від діаметра ураженої судини мають різну клінічну картину. Як відомо, вистилка судин — ендотелій — найбільший ендокринний орган (<2 кг), який синтезує речовини адгезії, регулює згортання крові, тканинне дихання і транспорт кисню, рівень АТ, скоротливу здатність міокарда, фільтрацію у нирках та печінці, мозкову діяльність, імунний захист та всі обмінні процеси. Крім того, внаслідок пандемії COVID-19 діагностика васкуліту викликає ще більші труднощі, оскільки у третини пацієнтів із тяжким перебігом коронавірусного захворювання наявні прояви системного запалення ендотелію судин, що призводить до неконтрольованого згортання крові у всіх кровоносних судинах і викликає ураження різних органів з різними клінічними проявами захворювання.

Враховуючи актуальність проблеми, у 2012 р. прийнята Міжнародна класифікація системних васкулітів (Chapell Hill Consensus Conference, 2012), представлена на рис. 5 [3]. Клінічні прояви системного васкуліту залежать від калібру уражених судин. Так, васкуліти судин великого калібру включають такі захворювання, як артеріїт Такаясу та гігантоклітинний артеріїт, та характеризується наявністю таких клінічних симптомів, як переміжна кульгавість, асиметрія АТ, відсутність пульсу, шуми над артеріями та дилатацією аорти.

Рисунок 5. Класифікація системних васкулітів

Ig — імуноглобулін; Анти-БМК-хвороба — васкуліт, асоційований з автоантитілами до базальної мембрани гломерулярного апарату; АНЦА-асоційовані васкуліти — васкуліти, що асоціюються з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (АНЦА).

Гігантоклітинний артеріїт належить до системного васкуліту, при якому вражаються артерії великого калібру. Захворювання проявляється гранулематозним характером, при якому уражається аорта та/або її великі гілки, особливо сонні та вертебральні артерії. Типовим є залучення скроневої артерії (хвороба Хортона). Гігантоклітинний артеріїт виникає зазвичай у віці >50 років та поєднується з ревматичною поліміалгією. Офтальмологічні ускладнення включають оклюзію очної артерії з повною/частковою сліпотою. Симптоми, при яких клініцист повинен запідозрити у пацієнта гігантоклітинний артеріїт:

• головний біль;
• переміжна кульгавість нижньої щелепи та язика;
• зменшення/відсутність пульсації скроневої артерії;
• болючість при пальпації шкіри голови;
• розлади зору (диплопія, часткова/повна сліпота);
• ревматична поліміалгія;
• конституціональні симптоми (лихоманка, втрата маси тіла);
• підвищення гострофазних показників (швидкість осідання еритроцитів, С-реактивний білок) [4].

Клінічні прояви системних васкулітів, що вражають судини середнього калібру, характеризується такими симптомами, як шкірні вузлики, виразки, сітчасте ліведо, гангрена пальців, поліневрит та мікроаневризми. Ця група системних васкулітів включає такі захворювання, як хвороба Кавасакі та вузликовий поліартеріїт. Хвороба Кавасакі — артеріїт, асоційований зі слизисто-шкірним лімфонодулярним синдромом і переважним ураженням артерій середнього та дрібного калібру. Часто у патологічний процес залучуються коронарні артерії, аорта та інші великі артерії, і зазвичай трапляється у дитячому віці.

Клінічні прояви системних васкулітів, що вражають дрібні судини, характеризуються наявністю у пацієнтів пурпури, везикулобульозних уражень, кропив’янки, гломерулонефриту, геморагічного альвеоліту, склериту/епісклерит/увеїт, піднігтьового крововиливу та пневмоніту (табл. 3). Останній фактор зумовив перехрест симптомів системного васкуліту із COVID-19. Диференційна діагностика гранулематозу з поліангіїтом (гранулематоз Вегенера), МПА та синдрому Чарга — Стросса здійснюється переважно за рахунок імунологічного аналізу (табл. 4).

Таблиця 3. Васкуліти судин дрібного калібру

Таблиця 4. Диференційна діагностика системних васкулітів

Далі спікер детально зупинилася на проявах васкуліту серед пацієнтів, інфікованих COVID-19. У перших даних з Китаю повідомляли, що випадки васкуліту, асоційовані з COVID-19, проявлялися ішемічно-некротичними змінами у пальцях, нервовій системі, кишках, сітківці ока, висипами шкіри, а також інфарктами міокарда та інфарктами/інсультами мозку. Описані також лейкоцитокластичний та лімфоцитарний типи системного васкуліту у пацієнтів, інфікованих COVID-19, клінічна картина яких характеризувалася наявністю ураження шкіри пальців, стоп, частіше прояви спостерігалися серед дітей та підлітків. За даними біопсії, у пацієнтів виявляли дерматит та судинну дегенерацію базального епідермального шару, запальний інфільтрат містив зрілі Т-лімфоцити з перевагою у бік Т-хелперів. Сьогодні відомо, що для пацієнтів, інфікованих COVID-19, характерним є Кавасакі-подібний синдром (Kavasaki-like syndrome) — класичний прояв токсичного шоку з мультисистемним запаленням, який виявляють переважно у дітей та підлітків. Виникає внаслідок надмірної Т- та В-імунної відповіді на вірусну інфекцію на фоні загальної лімфопенії та зростанням рівня моноцитів, які секретують цитокіновий шторм. Крім того, сучасні дані свідчать, що пацієнти з системним васкулітом є групою високого ризику розвитку ускладнень COVID-19, оскільки їх клінічна картина є стертою, що пов’язано із застосуванням НПЗП та інших медикаментів, показаних для лікування основного захворювання. Відповідно до сучасних рекомендацій, пацієнтам із системним васкулітом не рекомендовано самостійно переривати лікування захворювання навіть при інфікуванні COVID-19.

Список використаної літератури:

• 1. Zheng H., Tan J., Zhang X. et al. (2020) Impact of sex and age on respiratory support and length of hospital stay among 1792 patients with COVID-19 in Wuhan, China. Br. J. Anaesth., 125(4): e378–e380. doi: 10.1016/j.bja.2020.07.001.
• 2. Neumann F.-J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al. (2018) 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. (00, 1–96 doi:10.1093/eurheartj/ehy394).
• 3. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A. et al. (2013) 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum., 65(1): 1–11. doi: 10.1002/art.37715.
• 4. Dasgupta B., Borg F.A., Hassan, N. et al. (2010) BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis. Rheumatology (Oxford), 49(8): 1594–1597. doi: 10.1093/rheumatology/keq039a.