Менінгококова інфекція та вакцинація: червоні прапорці

24 лютого 2021
904
Резюме

20 лютого 2021 р. у сучасному цифровому форматі відбулася Науково-практична конференція за надзвичайно актуальною темою, присвяченою сучасному підходу до лікування та профілактики менінгококової інфекції в популяції. У Конференції взяли участь відомі фахівці з імунології, сімейної медицини, інфекційних хвороб та інтенсивної терапії.

Актуальність

Федір Лапій, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та імунології, Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, розпочав доповідь із базової інформації про збудника менінгококової інфекції та його епідеміологічних властивостей. Тягар менігококової інфекції полягає в поширеності носійства менінгокока (до 20% осіб), що призводить до спорадичних спалахів гострої менінгококової інфекції (МІ). Відомо 13 серотипів менінгокока, п’ять з яких відносять до високовірулентних — А, В2, С, Y, W135. МІ поширена світом із максимальною частотою в менінгококовому поясі (Африка). В Європі 60% випадків захворювання на МІ викликає серотип В, С, W, Y — 35% випадків сукупно. Частота виникнення МІ становить 1–3% загальної популяції та 20–30% осіб — в епідеміологічних осередках. Основною передумовою виникнення інфекції є близький контакт з особою — носієм менінгокока. Лідерство щодо носійства утримують підлітки віком 15–19 років із подальшим вікозалежним зниженням. Оскільки носійство триває 2–3 тиж та не є захворюванням, заходів з метою його виявлення та лікування не проводять. За накопиченим досвідом один клінічний випадок МІ відображає 2–50 тис. носіїв менінгокока. Щороку у світі реєструють 500 тис. випадків захворювання, з яких 50 тис. мають летальний кінець. Летальність від МІ майже не залежить від ступеня розвитку національної системи охорони здоров’я та у всіх країнах становить 10–14% загальної кількості хворих. Основна небезпека МІ полягає у блискавичному перебігу (фульмінантна МІ), який і відрізняє МІ від пневмококової інфекції чи інфекції, спричиненої гемофільною паличкою (Hib). Повітряно-крапельний механізм передачі зумовлює невиражені клінічні симптоми інфекції у вигляді менінгококового назофарингіту, а вирішальними факторами розвитку інвазивної форми МІ є тривалість, близькість та умови контакту з носієм. Особливо небезпечними є тривалі тісні контакти (поцілунки) в замкненому теплому приміщенні при високій вологості повітря. Менінгокок не стійкий у зовнішньому середовищі, однак для успішного знезараження має значення комбінація температурного показника, вологості та застосування дезінфікуючих речовин. Після перенесення генералізованої форми МІ залишається стійкий гуморальний групоспецифічний імунітет, зумовлений наявністю бактерицидних антитіл у сироватці крові. Однією з основних ланок захисту є білки системи компліменту, який активується зустріччю зі збудником. Активація термінальних білків С5–С9-компліменту спричиняє виникнення мембраноатакуючого комплексу з цитотоксичним механізмом дії. У немовлят є пасивний трансплацентарний імунітет тривалістю 2–6 міс, однак до 10-річного віку антитіла повністю зникають. Найвищий ризик виникнення МІ спостерігається у перші 4 роки життя. Враховуючи біологічні особливості менінгокока та всі ризики виникнення і перебігу МІ, єдиними раціональним та специфічним методом профілактики МІ фахівці вважають щеплення двома видами вакцин.

Володимир Корсунов, кандидат медичних наук, завідувач кафедри анестезіології Харківського медичного університету, розповів про особливості надання спеціалізованої медичної допомоги особам із фульмінантною чи блискавичною формою МІ (20%), актуальна летальність якої сягає 100%. В цілому в Україні від інвазивних форм МІ щороку помирають близько 40 дорослих та 100 дітей, при цьому в деяких регіонах рівень летальності становить 60%. Рання діагностика (≤24 год) сприяє вчасній госпіталізації та наданню допомоги в умовах стаціонару, що має вирішальне значення для збереження життя пацієнту. Труднощі встановлення діагнозу зумовлені відсутністю специфічних симптомів на ранній стадії хвороби та хибною інтерпретацією шкірної висипки як алергії на попереднє лікування, зокрема застосування жарознижувальних препаратів. Попередні результати дослідження свідчать про неефективність лікування МІ на догоспітальному етапі та небезпеку виконання люмбальної функції. Головним інструментом оцінки тяжкості стану пацієнта з інвазивною формою МІ є шкала Глазго, за якою оцінюють зниження артеріального тиску, шкірно-ректальний градієнт температури (>3 °С), погодинну динаміку погіршення клінічного стану. Традиційне уявлення про виникнення синдрому Уотрехауса — Фредеріксона як специфічного для МІ вважають помилковим. Ключовими клінічними ознаками МІ є симптоми септичного шоку, а також набряку та гіпоперфузії головного мозку. Диференційна діагностика фульмінантної форми МІ базується на швидкості прогресування висипки, динаміці шокового стану та змінах у клінічному аналізі крові (лімфопенія, лейкопенія, тромбоцитопенія, зниження швидкості осідання еритроцитів та підвищення неспецифічного маркера запалення). Виникнення менінгеальних знаків свідчить на користь блискавичного перебігу захворювання. Щодо лікування МІ, на думку доповідача, актуальні клінічні настанови є застарілими і не відповідають сучасним знан­ням про патогенез інвазивної форми МІ. Тому В. Корсунов рекомендував звернути увагу на сучасні американські та європейські рекомендації щодо лікування пацієнтів з МІ та починати з інфузійної терапії, яка має за мету відновити перфузію головного мозку та покращити серцеву функцію [1]. В. Корсунов акцентував увагу на принципі вибору антибіотиків. Оптимальним вибором є інфузійне введення цефалоспоринів ІІІ покоління, серед яких перевага надається цефотаксиму, оскільки він не створює преципітату з солями кальцію та не має вікових обмежень щодо застосування  [2]. У пацієнтів із задокументованою алергією на β-лактами слід розглянути призначення хлорамфеніколу або левоміцетину сукцинат у дозі 100 мг/кг/добу за 4 введення. Відсутність у сучасних клінічних настановах рекомендації щодо застосування глюкокортикостероїдів, на думку доповідача, зумовлена невідповідністю рівня кортизолу і тяжкості перебігу інвазивної МІ. На завершення В. Корсунов сказав, що основне завдання сімейного лікаря — викликати невідкладну допомогу та якнайшвидше госпіталізувати пацієнта до інфекційної лікарні. Але при утрудненому доступі до надання медичної допомоги, зокрема в сільській місцевості, необхідно відразу починати інфузійну та антибіотикотерапію. Однак застосування глюкокортикостероїдів на догоспітальному етапі не рекомендоване. На запитання, як відрізнити геморагічну висипку від дитячої екзантеми, лікар порадив використовувати пробу зі склом — при притисканні скла до шкіри геморагічна висипка не зникає.

Юрій Степановський, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та імунології, Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, розповів про сучасний підхід до вакцинації проти менінгокока. В умовах, коли елімінація носійства неможлива, а хіміопрофілактика контактних осіб не стримує зараження, вакцинація проти менінгокока залишається єдиним раціональним способом захисту. Наявні вакцини поділяються на полісахаридні (А і С, А, С, С, Y W135) та кон’юговані. Доповідач зупинився на особливостях вакцини, зауваживши ефективність та безпеку обох типів. Для планової вакцинації маленьких дітей застосовують полісахаридні вакцини, за винятком вакцин з А- та С-антигенами, які знижують імуногенність, тому не рекомендовані для планового щеплення дітей віком ≤2 років. Короткочасна ефективність полягає у виникненні 85–100% захисту на 10–14-й день після щеплення. Після введення першої дози імунітет дітей дошкільного віку поступово знижується впродовж наступних 2–3 років. У школярів та дорослих імунітет зберігається протягом 3 років. Крім планової вакцинації, полісахаридні вакцини застосовують для боротьби зі спалахами МІ. Кон’юговані вакцини викликають тимусзалежну імунну відповідь, яка лежить в основі механізму формування імунної пам’яті (Т-клітинний імунітет). Вакцина проти менінгокока не вступає в перехресну імунну реакцію з іншими вакцинами. Але водночас перешкоджає колонізації слизової оболонки носа та сприяє формуванню колективного імунітету, легко адаптується до національних календарів щеплення і зумовлює ефективність у всіх вікових групах.

У табл. 1 наведено основні відмінності в ознаках полісахаридних та кон’югованих вакцин.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика полісахаридних та кон’юго­ваних вакцин.

Характеристика Полісахаридна вакцина Кон’югована вакцина
Імуногенність у дорослих Висока Висока
Імуногенність у маленьких дітей Слабка Висока
Активація системи компліменту у дітей Слабка Висока
Бактерицидна активність у дітей Слабка Висока
Відповідь на бустерні дози Слабка Хороша
Індукція імунологічної пам’яті Ні Так
Вплив на назофарингіальне носійство Часткове/неповне Зменшення
Вплив на колективний імунітет Короткочасний або відсутній Імовірний

Успішні національні кампанії щодо щеплення від менінгокока базуються на розумінні механізму носійства, передачі та поширення менінгококової інфекції в популяції. Найважливішою ланкою інфекційного контролю є таргетна вакцинація вразливих груп населення, зокрема дітей віком ≤2 років та осіб віком ≥65 років. Однак, слід зауважити, що цільове щеплення підлітків може мати триваліший та більш виражений ефект завдяки зменшенню передачі збудника та формуванню колективного імунітету. Крім того, щеплення підлітків економічно доцільніше порівняно зі щепленням дітей та осіб похилого віку.

Ірина Волошина, доктор медичних наук, професор кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології, Факультет післядипломної освіти Запорізького державного медичного університету, Запоріжжя/Бердянськ, розповіла про алгоритм дії сімейного лікаря щодо хіміопрофілактики для контактних осіб у разі виявлення МІ. З метою фармакологічної профілактики на вибір рекомендоване застосування рифампіцину, цефтріаксону, ципрофлоксацину у дозах, наведених у табл. 2.

Таблиця 2. Хіміопрофілактика контактних осіб

Антибіотик Вік Дози Тривалість
Рифампіцин ≤1 міс 5 мг/кг маси тіла кожні 12 год 2 дні
≥1 міс 10 мг/кг (до 600 мг) кожні 12 год 2 дні
Дорослі 600 мг перорально кожні 12 год 2 дні
Ципрофлоксацин Дорослі 500 мг перорально Одна доза
Цефтріаксон <15 років 125 мг внутрішньом’язово Одна доза
≥15 років 250 мг внутрішньом’язово Одна доза

До груп ризику щодо виникнення МІ входять такі особи:

  • Члени домогосподарства та партнери, спілкування з якими включає елемент інтимних поцілунків.
  • Медичні працівники.
  • Працівники мікробіологічних лабораторій.
  • Особи з первинними та вторинними імунодефіцитними станами, зокрема ВІЛ-інфіковані.
  • Особи з анатомічною чи функціональною аспленією.
  • Мандрівники, які подорожують до країн менінгококового поясу.
  • Військовослужбовці.
  • Курці.
  • Особи з хронічною патологією легень.
  • Пацієнти, які застосовують препарати з імуносупресивною дією.

Додатковим фактором ризику слугує підвищена щільність проживання. Поверхневі поцілунки та використання спільного посуду не підвищують поширеність МІ. Наявне незначне підвищення ризику зараження у контактних осіб протягом 12 год після початку хіміопрофілактики.

Список використаної літератури/References:

  • 1. Davis A.L., Carcillo J.A., Aneja R.A. et al. (2017) American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit. Care Med., 45(6): 1061–1093 (http//doi: 10.1097/CCM.0000000000002425).
  • 2. Vincent J.L., Jones G., David S. et al. (2019) Frequency and mortality of septic shock in Europe and North America: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 23: 196 (https://doi.org/10.1186/s13054-019-2478-6).