У розробленні рекомендацій використано такі клінічні визначення первинного захворювання і тривалого перебігу COVID («long COVID»):
- гострий COVID‑19 (acute COVID-19): ознаки та симптоми COVID‑19 тривалістю до 4 тиж;
- постійний симптоматичний COVID‑19 (ongoing symptomatic COVID-19): ознаки та симптоми COVID‑19 терміном від 4 до 12 тиж;
- постCOVID‑19-синдром: ознаки та симптоми, які виникають під час або після перенесеної інфекції, що відповідає COVID‑19, тривають >12 тиж і не пояснюються можливими альтернативними захворюваннями.
Окрім визначення клінічних випадків, термін «тривалий перебіг COVID‑19» зазвичай використовують для опису ознак та симптомів, які тривають або виникають після гострого захворювання COVID‑19. Термін передбачає як триваючий симптоматичний COVID‑19, так і постCOVID‑19-синдром, зазначений вище.
Виявлення осіб із постійним симптоматичним COVID-19 або постCOVID‑19-синдромом
Рекомендації адресовано працівникам охорони здоров’я, які здійснюють спостереження людей з підозрою чи підтвердженим COVID‑19 та звертаються в будь-який заклад охорони здоров’я, незалежно від того, чи були вони госпіталізовані, мали позитивний чи негативний результат тесту на SARS-CoV‑2 (полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), антиген чи антитіла).
1. Надати особам із підозрою на захворювання або підтвердженою гострою формою COVID‑19 (а також їх родинам або особам, які здійснюють догляд) поради та письмову інформацію про:
- найбільш розповсюджені або триваючі симптоми після перенесеного гострого захворювання COVID‑19;
- можливі варіанти перебігу періоду реконвалесценції, зокрема про нижченаведене:
− тривалість відновлення організму є індивідуальною, але у більшості людей симптоми захворювання зникають протягом 12 тиж;
− імовірність розвитку постійного симптоматичного COVID‑19 або постCOVID‑19-синдрому не вважається пов’язаною з тяжкістю гострого перебігу захворювання, включаючи те, чи потребував пацієнт госпіталізації;
− тривалі клінічні прояви або нові симптоми, що виникають, можуть непередбачено змінюватися, впливаючи на стан пацієнта по-різному в різний час;
− інформацію щодо заходів самоконтролю проявів постійного симптоматичного COVID‑19 та постCOVID‑19-синдрому;
- симптоми, на які варто звернути увагу та звернутися до лікаря;
- куди звернутись, якщо людина занепокоєна новими, симптомами, що тривають, або ознаками, які поглиблюються у своїх проявах, особливо якщо вони виявляються пізніше ніж за 4 тиж після початку гострого захворювання COVID‑19.
2. Надати всю інформацію в доступній формі, щоб пацієнти могли її зрозуміти і взяти участь у прийнятті рішень щодо контролю власного стану.
3. Варто припустити, що перенесене захворювання COVID‑19 є можливою основною причиною нових чи триваючих симптомів у пацієнтів після гострого епізоду COVID‑19 за такими критеріями:
- постійний симптоматичний COVID‑19, якщо у людини з’являються клінічні симптоми протягом 4–12 тиж від початку гострого захворювання; або
- постCOVID‑19-синдром, якщо клінічні прояви не зникають через 12 тиж після початку гострого інфекційного процесу.
4. Пацієнтам, які занепокоєні тривалими клінічними проявами або появою нових симптомів через ≥4 тиж від початку гострого захворювання, запропонувати первинну консультацію, при цьому спільно вирішуючи питання про те, яким способом це має бути здійснено — відеочат, телефонна розмова чи особисто.
5. У межах первинної консультації розглянути можливість використання скринінгового опитувальника для відстеження всіх наявних симптомів у пацієнта. Водночас опитувальник варто застосувати лише разом із клінічною оцінкою.
6. Зважати на те що у деяких пацієнтів, включаючи дітей та осіб літнього віку, найчастіші прояви тривалого перебігу COVID‑19 або нові симптоми після перенесеного гострого захворювання можуть бути відсутні.
7. Спираючись на первинну консультацію, вирішити спільно з пацієнтом, чи є потреба у додатковій оцінці його стану і яким способом це має бути здійснено — відеочат, телефонна розмова чи особисто. При цьому варто враховувати можливу наявність у пацієнта симптомів, які потребують обстеження при особистому огляді або потребують відповідного термінового направлення.
8. Підтримувати доступ до обстеження та спостереження для осіб із триваючими проявами COVID‑19 або появою нових симптомів після перенесеного гострого захворювання, особливо для осіб із малозабезпечених та вразливих груп населення, які можуть мати труднощі з доступом до таких послуг, наприклад шляхом:
- надання додаткового часу або додаткової підтримки (перекладач, адвокат) під час консультацій;
- розширення обізнаності людей про можливість тривалих проявів COVID‑19 або появу нових симптомів — це може бути робота з лідерами чи організаціями місцевих спільнот, особливо у вразливих групах, етнічних осередках тощо.
9. Розглянути можливість подальшого нагляду служб первинної медико-санітарної допомоги чи соціальних служб за особами вразливих груп або груп високого ризику, які мали підозру або підтверджений діагноз COVID‑19 і можуть покладатися лише на власні сили та підтримку.
10. Медичний працівник, який надає вторинну допомогу, має запропонувати подальшу консультацію через відеочат або телефонну розмову через 6 тиж після виписки пацієнтам, які перебували на стаціонарному лікуванні з приводу підтвердження гострого захворювання COVID‑19, з метою виключення появи нових симптомів, клінічних проявів, які все ще є активними, або розвитку можливих ускладнень.
Оцінка стану пацієнтів із новими симптомами або тривалими клінічними проявами після перенесеного гострого захворювання COVID‑19
Подані рекомендації призначені для медичних працівників, які оглядають пацієнтів у будь-якому медичному закладі через ≥4 тиж після початку підозрюваного чи підтвердженого гострого захворювання COVID‑19.
1. Для осіб із тривалим симптоматичним COVID‑19 або підозрою на постCOVID‑19-синдром, яких було віднесено до категорії тих, що потребують оцінки стану, застосовувати цілісний, пацієнтоорієнтований підхід. Має бути зібраний детальний анамнез та виконані відповідні обстеження, включаючи оцінку фізичних, когнітивних, психологічних та психіатричних характеристик, а також функціональних можливостей.
2. Детальний анамнез має включати:
- історію діагностики підозрюваного або підтвердженого гострого COVID‑19;
- характер і тяжкість попередніх та актуальних симптомів;
- час і тривалість симптоматики з моменту початку гострого COVID‑19;
- історію інших порушень у стані здоров’я людини.
3. Варто врахувати, що після перенесеного гострого COVID‑19 у пацієнта можлива наявність різних та непостійних симптомів, які з часом можуть змінюватися.
4. Необхідно обговорити, який вплив на життя та діяльність людини, наприклад на її роботу чи освіту, мобільність та незалежність, мав постійний симптоматичний COVID‑19 або підозра на постCOVID‑19-синдром.
5. Необхідно обговорити симптоми, які турбують пацієнта, та будь-які емоційні стани, пов’язані з переживанням тривоги і дистресу. Зі співчуттям вислухайте побоювання людини та визнайте вплив хвороби на її повсякденне життя, наприклад щоденну діяльність, стан соціальної ізоляції, вплив на можливості роботи й освіти, а також добробут загалом.
6. Для людей, яким може бути корисною підтримка під час оцінки їх стану фахівцем, варто залучати в обговорення члена родини пацієнта чи його опікуна у разі їхньої згоди.
7. Не прогнозуйте ймовірність розвитку постCOVID‑19-синдрому, спираючись лиш на те, що у пацієнта відзначалися певні симптоми (чи групи симптомів) або він перебував на стаціонарному лікуванні під час гострого COVID‑19.
8. При аналізі можливих причин поступового погіршення стану, прогресуючої слабкості чи розвитку деменції, або втрати апетиту, зацікавленості у їжі, питті в осіб похилого віку слід враховувати, що подібні зміни можуть бути проявами постійного симптоматичного COVID‑19, що дозволяє підозрювати розвиток постCOVID‑19-синдрому.
9. Якщо пацієнт повідомляє про появу нових когнітивних симптомів, необхідно використовувати перевірені інструменти скринінгу для оцінки будь-яких порушень чи впливів.
Дослідження та направлення
Наведені рекомендації призначено для медичних працівників, які в межах первинної ланки здійснюють початкові обстеження осіб з новими або триваючими симптомами через ≥4 тиж від початку у них підозрюваного або підтвердженого гострого COVID‑19.
1. Терміново направляти осіб з постійним симптоматичним COVID‑19 або підозрюваним постCOVID‑19-синдромом до служб невідкладної допомоги, якщо у них визначаються ознаки чи симптоми, що можуть бути викликані гострим чи небезпечним для життя ускладненням, включаючи (але не обмежуючись лише нижченаведеним):
- тяжку гіпоксемію чи зниження насичення киснем при навантаженні;
- ознаки тяжкого захворювання легень;
- біль у грудній клітці серцевого походження;
- мультисистемний запальний синдром (у дітей).
2. Пропонувати тести та дослідження, відповідно до клінічних симптомів пацієнтів, для виключення гострих чи загрозливих для життя ускладнень та вирішення, чи можуть бути симптоми викликані постійним симптоматичним COVID‑19, постCOVID‑19-синдромом або зумовлені новим захворюванням, не пов’язаним з останніми.
3. У разі підозри на розвиток іншого захворювання, не пов’язаного з COVID‑19, запропонувати обстеження та направлення до фахівців, відповідно до чинних національних або місцевих рекомендацій.
4. Пропонувати проведення гематологічних обстежень, які можуть включати клінічний аналіз крові, функціональні проби нирок та печінки, визначення С-реактивного протеїну, феритину, Na-уретичного пептиду типу В та тиреоїдні функціональні тести.
5. За необхідності запропонувати проведення тесту на толерантність до фізичного навантаження, який відповідає можливостям людини (наприклад 1-хвилинний тест у положенні сидячи-стоячи («sit‑to‑stand test»). Під час виконання тесту з фізичним навантаженням слід оцінити рівень задишки, частоту серцевих скорочень (ЧСС) та рівень насичення киснем.
6. Для осіб із постуральними симптомами, наприклад прискореним серцебиттям або запамороченням у положені стоячи, визначити рівень артеріального тиску і ЧСС в горизонтальному та вертикальному положенні (3-хвилинний активний постуральний тест або 10-хвилинний тест, якщо є підозра на наявність постуральної тахікардії чи інші форми вегетативної дисфункції).
7. Виконати рентгенографію грудної клітки через 12 тиж після перенесеного гострого COVID‑19, якщо це дослідження до цього часу не проводили і у пацієнта зберігаються респіраторні симптоми. Виключно дані рентгенографії не мають визначати необхідності направлення на подальше лікування. Водночас стандартної рентгенографії може бути недостатньо для виключення наявності захворювання легень.
8. Терміново направляти осіб із постійним симптоматичним COVID‑19 або підозрою на постCOVID‑19-синдром на проведення психіатричної експертизи за наявності у них тяжких ознак порушень діяльності психіки або ризику самопошкодження чи суїциду.
9. Спиратися на відповідні національні чи місцеві настанови щодо надання фахової допомоги особам із тривожними та емоційними розладами чи іншими ознаками порушень психіки. Розглянути можливість направлення цих пацієнтів для отримання:
- психологічної допомоги/психотерапії за наявності загальних симптомів порушень психічного здоров’я, зокрема ознак легкої тривоги та легкої депресії; або
- психіатричної допомоги у разі тяжких проявів (особливо в умовах складного поєднання порушень фізичного та психічного стану).
10. Після виключення гострих чи загрозливих для життя ускладнень і встановлення альтернативного діагнозу розглянути можливість направлення пацієнтів на комплексну міждисциплінарну експертизу (за її наявності) у будь-який час через 4 тиж від початку гострого COVID‑19.
11. Відсутність позитивного результату тесту на SARS‑CoV‑2 (ПЛР, антиген чи антитіла) не є підставою для направлення пацієнтів на комплексну міждисциплінарну експертизу або подальших обстежень та уточнення фахових рекомендацій.
Планування догляду
Ці рекомендації адресовані медичним працівникам, які здійснюють спостереження пацієнтів із постійним симптоматичним COVID‑19 або постCOVID‑19-синдромом, обстежених у межах первинної медико-санітарної допомоги або мультидисциплінарного експертного сервісу.
1. Після проведеної комплексної оцінки для забезпечення спільного прийняття рішень необхідно обговорити та узгодити з пацієнтом (та його родиною чи опікунами), яка підтримка та реабілітація є необхідною, а також умови надання цих послуг. Зазначене має включати:
- консультації з самодопомоги з можливістю підтримки самоконтролю;
- одне з нижченаведеного залежно від клінічної необхідності та місцевих можливостей:
− підтримка з боку інтегрованих та координованих служб первинної медико-санітарної допомоги, громадських служб, сервісів реабілітації та психічного здоров’я;
− направлення до комплексної мультидисциплінарної експертної служби;
− направлення до фахівця з приводу лікування певних ускладнень.
2. Обговорюючи з пацієнтом забезпечення належного рівня підтримки та нагляду:
- оцінити загальний вплив симптомів захворювання на життя людини, навіть якщо кожен окремий симптом не потребує направлення до відповідного фахівця;
- простежити загальну траєкторію розвитку клінічних проявів, враховуючи, що часто симптоми варіюють і повторюються, тому в різний час людина може потребувати різного рівня підтримки.
Нагляд
Самоконтроль та підтримка самоконтролю
1. Надання порад та потрібної інформації з самоконтролю пацієнтам із постійним симптоматичним COVID‑19 або постCOVID‑19-синдромом має розпочинатися від моменту первинної оцінки їх стану. Зазначене має включати:
- способи самостійного контролю своїх симптомів, наприклад ставити реалістичні цілі;
- інформація про те, куди можна звернутись, якщо людина занепокоєна своїм станом чи потребує підтримки самоконтролю;
- джерела порад та допомоги, включаючи групи підтримки, соціальні мережі, онлайн-форуми та мобільні застосунки;
- як отримати підтримку від інших служб, включаючи соціальну допомогу, житло, роботу, а також поради щодо фінансової допомоги;
- інформація про нові або триваючі симптоми COVID‑19, якою пацієнт може поділитись зі своєю родиною, опікунами, друзями (див. розділ «Загальні симптоми постійного симптоматичного COVID‑19 та постCOVID‑19-синдрому»).
2. Пояснити пацієнтам, що інформація стосовно безпеки, користі або неефективності вітамінів та біологічних добавок в лікуванні у разі нових або триваючих симптомів COVID‑19 є невизначеною.
3. Підтримувати пацієнтів щодо обговорення з їхніми роботодавцями, навчальним закладом питань про повернення до роботи чи навчання, наприклад шляхом поступового процесу відновлення такої діяльності. При цьому варто спиратися на чинні національні рекомендації з цього приводу.
Мультидисциплінарна реабілітація
4. Оцінити стан пацієнтів, направлених на програму комплексної мультидисциплінарної реабілітації, з метою подальшого планування лікування. Мають бути враховані фізичні, психологічні та психіатричні аспекти реабілітації. Слід впевнитися, що всі симптоми, які можуть змінювати загальний стан людини, якій призначено реабілітаційні заходи, були досліджені першочергово.
5. Спільно з пацієнтом розробити індивідуальний план реабілітації та лікування, що має бути внесено в реабілітаційні призначення та включати:
- межі реабілітації та втручань на основі їх оцінки;
- допомогу людині у прийнятті рішень та досягненні мети;
- контроль за симптоматикою захворювання, наприклад поради щодо подолання задишки, втомлюваності та порушень концентрації.
6. Заохочувати пацієнтів вести записи або використовувати мобільні застосунки для відстеження досягнення своїх цілей, процесу відновлення та будь-яких змін симптоматики.
Підтримка людей літнього віку та дітей
7. Розглянути можливість додаткової підтримки людей літнього віку з постійним симптоматичним COVID‑19 або постCOVID-19-синдромом, наприклад короткотривале медичне спостереження, попереднє планування догляду та підтримка за умов соціальної ізоляції, самотності та тяжкої втрати, якщо це необхідно.
8. Для дітей із постійним симптоматичним COVID‑19 або постCOVID-19-синдромом через 4 тиж розглянути можливість направлення до фахівця.
Подальші заходи та моніторинг стану пацієнтів
Ці рекомендації призначені для медичних працівників, які надають допомогу людям із постійним симптоматичним COVID-19 або постCOVID-19-синдромом у будь-яких умовах, включаючи первинну медичну допомогу та соціальні заклади, послуги вторинної медичної допомоги та реабілітації.
1. Обговорити з пацієнтом частоту необхідних оглядів та моніторингу його стану, а також, які медичні працівники мають бути залучені до цього процесу. Враховувати рівень потреб людини та залучені послуги.
2. Спільно приймаючи рішення, пропонувати пацієнтам можливість моніторингу особисто або віддалено залежно від можливостей, уподобань людини та клінічної прийнятності.
3. Моніторинг стану пацієнтів має бути індивідуально адаптований, варто обговорювати будь-які зміни, включаючи появу нових або погіршення наявних клінічних проявів та їх вплив на життя та благополуччя людини.
4. Обговорити підтримку самоконтролю вдома, наприклад визначення ЧСС, артеріального тиску та показників пульсоксиметрії, якщо це визначено як частина самооцінки стану людини. Переконатися, що пацієнти чітко інструктовані з приводу ситуацій, в яких слід звертатися за подальшою допомогою.
5. З обережністю ставитися до можливого розвитку симптомів, які можуть означати необхідність перенаправлення до інших фахівців або призначення додаткових обстежень, дотримуючись рекомендацій, що містяться у розділі щодо оцінки осіб з новими або постійними симптомами після гострого COVID-19.
Обмін інформацією та безперервність догляду
1. Необхідно забезпечити ефективний обмін інформацією та інтегровану роботу шляхом швидкого обміну клінічними записами, планами догляду та реабілітації між службами та шляхом проведення міждисциплінарних зустрічей, віртуальних або особисто.
2. Надати пацієнтам копію планів догляду та записів, включаючи їх виписки, клінічні записи, плани реабілітації та рецепти.
3. Забезпечити базові заходи, включаючи постійне оцінювання інформації, яка передається між службами, зокрема при виписці з лікарні. Наприклад, показники насичення киснем у спокої та ЧСС, а також результати функціональної оцінки.
4. Забезпечити безперервність допомоги з тим самим медичним працівником або командою, наскільки це можливо, наприклад шляхом призначення координатора допомоги або єдиної контактної особи.
Організація обслуговування
1. Забезпечити доступ до мультидисциплінарних послуг (це можуть бути багатопрофільні клініки) для оцінки фізичного та психічного стану і проведення подальших тестів і досліджень. Їх має контролювати лікар з відповідними навичками та досвідом і відповідною підтримкою вузькопрофільного фахівця, беручи до уваги різноманітність симптоматики.
2. Забезпечити комплексні міждисциплінарні послуги з реабілітації на основі індивідуальних потреб та місцевих ресурсів. Медичні працівники повинні мати низку спеціальних навичок, зокрема досвід у лікуванні пацієнтів із астенічними проявами та респіраторними розладами, включаючи задишку. Залежно від віку та симптомів пацієнта може знадобитися проведення додаткової експертизи. Основна команда може включати (але не обмежуватися) спеціалістів у таких галузях:
- трудотерапія;
- фізіотерапія;
- клінічна психологія та психіатрія;
- реабілітаційна медицина.
3. Поширювати знання, навички, тренінгові програми між медичними службами, щоб допомогти практикуючим у громаді фахівцям проводити необхідні діагностичні тести і втручання, такі як 1-хвилинний тест в положенні сидячи–стоячи та тренування на затримку дихання.
4. Погоджувати місцеві, інтегровані шляхи взаємодії між первинною та громадською допомогою, мультидисциплінарними реабілітаційними службами та спеціалізованими службами, клініками мультидисциплінарного оцінювання та спеціалізованими службами психічного здоров’я.
Загальні симптоми постійного симптоматичного COVID‑19 та постCOVID‑19-синдрому
Клінічні симптоми після перенесеного гострого COVID‑19 —дуже різні та мають широкий діапазон проявів. Найчастіші з них включають нижченаведені, однак не обмежуються ними.
Респіраторні симптоми: задишка, кашель.
Серцево-судинні симптоми: стиснення у грудній клітині, біль у грудях, серцебиття.
Загальні симптоми: втома, лихоманка, біль.
Неврологічні симптоми: когнітивні порушення (втрата концентрації уваги або порушення пам’яті), головний біль, порушення сну, симптоми периферичної нейропатії (парестезії, відчуття «повзання мурашок»), запаморочення, делірій (у людей старшого віку).
Шлунково-кишкові симптоми: біль у животі, нудота, діарея, анорексія та зниження апетиту (у людей старшого віку).
Кістково-м’язові симптоми: біль у суглобах, біль у м’язах.
Психологічні/психіатричні симптоми: ознаки депресії, тривоги.
Оториноларингологічні прояви: шум у вухах, біль у горлі, запаморочення, втрата смаку та/або запаху.
Дерматологічні прояви: висипання на шкірі.
Використана література:
- 1. National Institute for Health and Care Excellence (2020) COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 [NG 188].
