День настороженості хвороби Кавасакі: Update

Вебінар, проведений у рамках непереривної освіти лікарів, розпочав Юрій Степновський, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології Націо­нальної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, який розповів про відкриття нового патологічного стану. Поштовхом до виокремлення хвороби Кавасакі (ХК) від хвороби Стілла стало поширення в Азійському регіоні захворювання з ознаками, характерними для гострого фебрильного некротизуючого системного васкуліту з переважним ураженням малих та середніх артерій, подібним до вузликового періартеріїту. Самолімітований патологічний стан переважно відзначали у дітей. Внаслідок міграційних процесів наразі спостерігається підвищення частоти випадків ХК у різних країнах, однак етіологія порушення залишається нез’ясованою. ХК виявилася чутливою до лікування внутрішньовенним введенням імуноглобуліну (ВВІГ). Проте механізм дії препарату та безпека залишаються нез’ясованими. Небезпечним ускладненням ХК є виникнення аневризми коронарних судин, що значно підвищує рівень дитячої захворюваності та смертності. Зростання частоти виявлення ХК у країнах Європи пов’язане із вдосконаленням діагностичних методів, зокрема — ехокардіографія (ехоКГ). Найбільша небезпека ускладненого перебігу ХК наявна у дітей віком ≤1 року життя на тлі малосимптомного перебігу, оскільки специфічні біомаркери ХК наразі невідомі, а найефективнішим для діагностичної стратегії вбачається проведення клінічного аналізу крові та визначення рівня С-реактивного білка (СРБ).

Йоширо Нагао, лікар-педіатр з Лікарні Фукуока, м. Осака, Японія, присвятив доповідь епідеміологічним особливостям ХК. Крім існування гіпотези щодо інфекційної природи ХК, наразі вбачається важливим розглядати генетичну схильність, яка визначається генами ITPKC і BLK, та надмірної імунної реакції. Однак потенційно провідним чинником ХК може бути комбінація цих факторів. Лікар поділився результатами когортного рандомізованого дослідження, проведеного в Лікарні м. Осаки. Мета дослідження — виявити генотипи потенційних збудників ХК з урахуванням відомих ризиків. Шляхом проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) досліджували носоглотковий аспірат, кров та кал із послідовним секвенуванням ДНК та біоінформатичним аналізом промоторної ділянки гена (мРНК). Унікальною ознакою зразків крові та сироватки крові у пацієнтів з ХК виявилося переважання вірусних послідовностей над бактеріальними. Так, у ДНК цільної крові 95% послідовностей були вірусними. Домінуючим типом вірусу у зразках крові пацієнтів з ХК виявився вірус Torque Teno 7 (TTV7), який не виявлений у жодного пацієнта з референтної групи. Крім того, виявлено новий тип вірусу, наразі відсутній у зразках Європейської вірусної лабораторії та в Японській базі даних ДНК. Клінічні характеристики пацієнтів із виявленим вірусом TTV7 наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Клінічні характеристики пацієнтів з ХК, індукованою вірусом TTV7

Загалом дослідники дійшли висновку щодо відсутності кореляції між частотою виникнення ХК та новим типом вірусу TTV7 (р=0,111). Однак новий тип вірусу віднесли до факторів ризику виникнення ХК. Зазначимо, що рід вірусів TTV був відкритий у 1997 р., наразі відомо 29 типів вірусу TTV, наявних у всіх біологічних рідинах організму людини. Однак, як і раніше, залишаються недослідженими основні властивості патогену. Доповідач зауважив, що попередні результати свідчили про здатність вірусів TTV спричиняти персистуючу інфекцію, що потенційно може впливати на епідеміологічну активність інфекційного збудника ХК [1].

Анастасія Бондаренко, доктор медичних наук, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб НМАПО імені П.Л. Шупика, присвятила доповідь мультизапальному кавасакіподібному синдрому у дітей. Пандемія COVID-19 зробила ХК відомою внаслідок виникнення у дітей вірус-індукованого кавасакіподібного мультизапального­ синдрому (MIS-C) або за іншою назвою — педіатричного запального мультисистемного синдрому (PIMS). Доповідач ще раз зауважила, що MIS-C або PIMS означають один і той же синдром, але не мають відношення до ХК. Основні відмінності клінічних характеристик пацієнтів із мультизапальним кавасакіподібним синдромом та ХК наведені в табл. 2.

Таблиця 1. Клінічні характеристики пацієнтів з ХК, індукованою вірусом TTV7

Алла Волоха, доктор медичних наук, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, професор, навела результати спостереження пацієнтів із MIS-C, індукованого коронавірусною інфекцією, на прикладі 17 пацієнтів, госпіталізованих в лікарні міста Києва. Середній вік учасників дослідження становив 5–10 років (8 пацієнтів), переважали хлопчики. Діагностику та лікування пацієнтів з MIS-C проводили відповідно до рекомендацій Національного британського консенсусу щодо ведення педіатричних пацієнтів з MIS-C, за якими розрізняють два клінічні фенотипи MIS-C:

• кавасакіподібна форма (за критеріями Американської асоціації серця (American Heart Association — АНА);
• неспецифічна форма без кавасакіподібних симптомів.

Найчастіше у госпіталізованих дітей відзначали висип, склерит, зміни слизової оболонки ротової порожнини та губ, набряки та лімфаденопатію. Усі ці ознаки комбінувалися з вираженим абдомінальним синдромом, артралгією, фарингітом та неврологічними симптомами. Лихоманка у всіх дітей тривала до початку лікування внутрішньовенним імуноглобуліном. У всіх дітей підтверджено COVID-19 шляхом проведення ПЛР або імунофлюоресцентного аналізу. Лабораторне дослідження свідчило про високу частоту анемії (15 дітей), лімфопенії (10 дітей) і тромбоцитопенії (10 дітей) із подальшою трансформацією у тромбоцитоз (5 дітей). Усі діти мали підвищення рівня D-димера. Значне підвищення рівня неспецифічного маркера запалення СРБ виявлене у 10 пацієнтів. На електрокардіографії спостерігалися зміни, характерні для міокардиту. Згідно з даними ехоКГ, виявили ураження коронарних судин у 11 дітей. Лікувальна тактика, відповідно до узагальнених рекомендацій, полягала у застосуванні ВВІГ (14 дітей) та глюкокортикостероїдів до зниження запальних маркерів, зокрема СРБ (3 дітей). Дози антитромботичних препаратів залежали від ступеня ураження коронарних судин. Середня тривалість госпіталізації становила 13 днів. Одного пацієнта із вираженим абдомінальним синдромом прооперовано з приводу катарального апендициту. Жоден пацієнт не потребував респіраторної підтримки. Залишкові клінічні симптоми через 1 міс спостерігалися у однієї дитини.

Юлія Климишин, кандидат медичних наук, дитячий лікар-кардіолог ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії», присвятила доповідь особливостям ехоКГ-оцінювання стану судин серця у пацієнтів із ХК як високочутливому та специфічному методу діагностики ХК. Оптимально проводити ехоКГ у час встановлення діагнозу. Подальший повтор дослідження у разі неускладненого перебігу рекомендовано через 2 тиж та через 6–8 тиж, що пов’язано з часом виникнення серцево-судинних ускладнень ХК. За результатами ехоКГ оцінюється функція шлуночків, недостатність клапанного апарату серця, наявність ознак міокардиту та рідини в перикарді, а також стан КА. Наразі вважається, що ураження КА ускладнює перебіг ХК у 15–25% нелікованих дітей та підлітків.

Федір Лапій, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, розповів про правила проведення імунопрофілактики у пацієнтів із ХК та MIS-C, лікування яких пов’язане із застосуванням імунних препаратів. Австралійською фундацією хвороби Кавасакі зазначається, що пацієнти зі встановленою ХК належать до групи зі спеціальними вимогами до вакцинації. Тактику щеплення визначають такі фактори:

• Необхідність захисту від вакциноконтрольованих інфекцій пацієнта та інших осіб.
• Тривалість антитромботичної терапії.
• Хірургічні ускладнення.
• Застосування ВВІГ.
• Застосування інших препаратів з імуносупресивною дією.

Застосування ВВІГ впливає на ефективність імунізації проти кору, епідемічного паротиту, краснухи та вітряної віспи. Захист, що отримують діти з ХК під час введення ВВІГ, втрачається через декілька тижнів після лікування. При цьому рекомендовані інтервали між введенням ВВІГ та АКДС або АДС-м та вакциною проти вітряної віспи становлять 11 міс [2]. Однак в умовах підвищеної небезпеки щодо кору невакциновану дитину віком >12 міс, контактну за кором, рекомендовано щепити протягом наступних 72 год. Враховуючи потенційно нижчий ефект від щеплення, дітям віком ≤12 міс із ХК або MIS-C та одночасно з високим ризиком ускладненого перебігу кору рекомендують застосування протикорового імуноглобуліну з метою додаткового захисту. В Україні вакцинація проводиться відповідно до Наказу МОЗ України від 11.10.2019 р. № 2070 [3]. Зважаючи на застосування в лікувальній стратегії антикоагулянтів, рекомендовано дотримання рекомендацій щодо щеплення дітей з порушенням згортання крові, зокрема змінити введення вакцини із внутрішньом’язового на підшкірний/внутрішньошкірний тонкою голкою діаметром ≤23G. Пацієнта та батьків слід попередити про ймовірність виникнення гематоми. Рекомендація щеплення проти вітряної віспи та сезонного щеплення проти грипу базується на небезпеці виникнення синдрому Рея від застосування ацетилсаліцилової кислоти як найпоширенішого препарату з антипіретичною дією. Додатково дітям із ХК та MIS-С рекомендовано розглянути можливість щеплення від гепатиту В, кашлюка, пневмококової інфекції та Hib-інфекції, якщо щеплення пропущене незалежно від причин.

Список використаної літератури

• 1. Gallian P., Biagini P., Zhong S.et al. (2000) TT virus: a study of molecular epidemiology and transmission of genotypes 1, 2 and 3. J. Clin. Virol., 17(1): 43-49 (http//doi: 10.1016/s1386-6532(00)00066-4).
• 2. Phuong L.K., Bonetto C., Buttery J. et al. (2017) Kawasaki disease and immunisation: A systematic review. j.vaccine.2016.09.033 (http// DOI: 10.1016/j.vaccine.2016.09.033).
• 3. МОЗ України (2019) Про внесення змін до Календаря профілактичних щеплень в Україні та Переліку медичних протипоказань до проведення профілактичних щеплень. Наказ від 11.10.2019 р. № 2070 (https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1182-19#Text).