10 лютого 2021 р. відбулася фахова школа, на якій спікери обговорювали проблему алергічного риніту (АР) та гострого вірусного риносинуситу (ГВРС), зокрема, чи можуть ці захворювання взаємовиключати одне одного як нозологічні одиниці або ж вони можуть співіснувати та бути коморбідною патологією. Сергій Кривопустов у своїй доповіді висвітив тему менеджменту пацієнтів із ГВРС. Як відомо, при більшості гострих респіраторних вірусних інфекціях у патологічний процес втягується слизова оболонка носової порожнини і приносових пазух, що призводить до розвитку ГВРС. Враховуючи те що з ГВРС у практичній діяльності стикаються лікарі різних спеціальностей, зокрема педіатри, лікарі загальної практики та отоларингологи, вирішення чіткого алгоритму дій та призначення відповідної патогенетичної терапії є важливою проблемою охорони здоров’я. Значний внесок у вирішення цієї проблеми зробив Європейський погоджувальний документ щодо лікування риносинуситу та поліпозу носа (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — EPOS), який витримав вже декілька редакцій. Останній погоджувальний документ вийшов у лютому 2020 р., основна його мета — надання оновлених чітких рекомендацій щодо менеджменту гострого та хронічного риносинуситу [1].
Відповідно до останньої редакції EPOS, діагноз «гострий риносинусит» (ГРС) у дорослих визначається як запалення носа і приносових пазух, що характеризується раптовою появою ≥2 симптомів захворювання, один з яких — закладеність носа/утруднене носове дихання або виділення з носа (ринорея чи постназальне затікання) ± біль/тиск у ділянці обличчя ± зниження/втрата нюху і будь-яка із нижченаведених ендоскопічних ознак:
- носові поліпи та/або
- слизово-гнійні виділення, насамперед із середнього носового ходу, та/або
- набряк/обструкція, переважно у середньому носовому ході, та/або
- КТ-зміни слизової оболонки в остіомеатальному комплексі та/або пазухах.
У дітей ГРС визначається переважно за допомогою аналогічних критеріїв, але клінічно значущим симптомом є кашель (у денний або нічний час), на відміну від зниження/втрати нюху у дорослих. Кашель є основним симптомом ГРС у педіатричних пацієнтів, оскільки зазвичай діти не мають здатності сповістити про аносмію. Відповідно, клінічно у дітей домінують симптоми кашлю.
ГРС у дітей визначається як раптова поява ≥2 симптомів, які зберігаються <12 тиж:
- закладеність носа або
- виділення з носа або
- кашель (у денний або нічний час).
У 2020 р. світова пандемія COVID-19 також внесла свої корективи у клінічну картину ГРС. Наявні дані свідчать, що педіатричні пацієнти рідко хворіють на COVID-19, що пов’язано з наявністю в них меншої кількості рецепторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), який є вхідними воротами SARS-CoV-2. Крім того, у дітей відзначають вищий рівень інтерлейкіну 17А, інтерферону-γ, мелатоніну, а також певні особливості мікробіоти, що впливає на чутливість і перебіг COVID-19. Так, дані літератури свідчать, що діти більш схильні до інфікування іншими ендемічними типами коронавірусу, які викликають звичайну застуду. Крім того, між різними типами коронавірусу наявна так звана перехресна реактивність, що також є фактором, пов’язаним із меншою чутливістю дітей до SARS-CoV-2. Тому при проведенні диференційної діагностики ГРС з іншими захворюваннями важливо враховувати клінічні критерії захворювання, наведені в табл. 1 [2].
Таблиця 1. Клінічні критерії діагностики ГРС
| Критерії діагностики ГРС | |||
|---|---|---|---|
| Захворювання | Критерії | Великі (основні) симптоми | Малі (додаткові) симптоми |
| ГРС у дітей | Раптова поява ≥2 симптомів, один з яких належить до великих (основних) симптомів | Закладеність/обструкція носа
Виділення з носа (переднє/заднє затікання) |
Біль у проекції пазухи, головний біль Кашель |
| ПВРС | Погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання або стійкість симптомів після 10-го дня від початку захворювання | ||
| Гострий бактеріальний риносинусит | Встановлюється за наявності ≥3 із симптомів/ознак |
Виділення з порожнини носа (переважно з одного боку) і одночасна наявність слизових/гнійних виділень у носовій порожнині (при риноскопії) Двофазність захворювання (поява погіршення після першої, легшої фази захворювання) Значний локальний біль (переважно однобічний) Лихоманка (>38 °C) |
|
Згідно із сучасними критеріями діагностики, визначають ГВРС, післявірусний гострий риносинусит (ПВРС) та бактеріальний риносинусит (БРС). ГВРС діагностують за наявності ≥1 з типових симптомів: закладеність носа/утруднене носове дихання або виділення з носа (ринорея чи постназальне затікання) та ± біль/тиск у ділянці обличчя ± зниження/втрата нюху терміном до 10 днів від початку захворювання, у разі відсутності погіршення симптомів після 5-го дня від початку захворювання. Післявірусним вважається процес, коли наявне погіршення симптомів після 5-го дня, або стійкість цих симптомів після 10-го дня від появи цих симптомів захворювання. Таким чином, якщо у пацієнта наявні симптоми <5 діб, встановлюють діагноз ГРВС, який також в EPOS 2020 р. визначається як «common cold», або звичайна застуда [3]. Зауважимо, що у самій назві діагнозу визначається також і етіологія захворювання, так ГВРС має вірусну етіологію, що свідчить про те, що при менеджменті пацієнтів з ГВРС призначення антибактеріальних препаратів недоцільне. У разі, якщо симптоми ГВРС персистують понад 10 діб або якщо з 5-ї доби наявне погіршення симптомів, захворювання має назву ПВРС (рис. 1).
У новій редакції EPOS запропонований новий інтегрований підхід до менеджменту пацієнтів із ГРС, тому деякі клінічні критерії розподілені окремо для первинної та вторинної ланки медичної допомоги, а також для провізорів, що пов’язано з частими зверненнями пацієнтів (рис. 2). Відмінність рекомендованих підходів менеджменту пацієнтів із ГРС полягає в тому, що провізори можуть лише запідозрити діагноз, тоді як фахівці первинної ланки — встановити клінічний діагноз без ендоскопічного дослідження, лише на підставі клініко-анамнестичних даних.
Далі С. Кривопустов детально розповів про сучасні рекомендації ведення та лікування пацієнтів із ГВРС (табл. 2).
Таблиця 2. Сучасні рекомендації щодо підходів ведення та лікування пацієнтів із ГВРС
| Рекомендації EPOS 2020 р. | ||
|---|---|---|
| Рекомендація | Клас | Рівень доказів |
| Не рекомендовано використовувати назальні глюкокортикостероїди з метою симптоматичного лікування ГВРС | І | A |
| Сучасні дані свідчать про те, що багаторазові дози деконгенсантів можуть мати незначний позитивний вплив на симптоми закладеності носа у дорослих/дітей при ГВРС | І | A |
| Короткотривала терапія деконгенсантами не продемонструвала підвищеного ризику розвитку побічних явищ у дорослих/дітей з ГВРС | І | A |
| При назальній обструкції та ринореї можливе застосування парацетамолу з метою зменшення симптоматики, однак препарат не покращує інших симптомів, включно з нездужанням, болем у горлі, чханням та кашлем | І | A |
| Сучасні дані свідчать на користь застосування НПЗП з метою знеболювального ефекту (головний біль, біль у вухах, м’язах та суглобах) | І | A |
| На фоні застосування НПЗП можливе зменшення вираженості таких симптомів, як чхання, хоча вираженість кашлю та виділення з носа значно не зменшується | І | A |
| Дані свідчать на користь проведення назальної ерадикації сольовим розчином з метою зменшення вираженості симптомів, головним чином у дітей | І | B |
| Пастилки цинку у формі ацетату або глюконату в дозі ≥75 мг/добу, що прийняті протягом 24 год від появи перших симптомів ГВРС, значно зменшують тривалість застуди | І | A |
| Фітотерапія демонструє позитивний вплив на прояви ГВРС без розвитку побічних симптомів | І | B |
При менеджменті пацієнтів із підозрою на ГВРС необхідно враховувати, що діагностика захворювання, заснована на клінічній симптоматиці, без ЛОР- або радіологічного обстеження, може дати наддіагностику внаслідок перекриття симптоматики алергічного та неалергічного риніту, тому при опитуванні пацієнта необхідно обов’язково включити запитання щодо наявності алергічних симптомів, зокрема чхання, ринореї та кон’юнктивіту. Марія Кривопустова, дитячий лікар-алерголог, член Європейської академії алергії та клінічної імунології (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology — ЕААCІ), розповіла про сучасні можливості диференційної діагностики АР з ГВРС. Спікер зазначила, що алергія, зокрема і АР, є міждисциплінарною проблемою, тому питання диференційної діагностики — вкрай важливі для клініцистів різних спеціальностей. Відповідно до рекомендацій, зазначених в EPOS 2020 р., важливим при менеджменті пацієнтів є виключення наявності алергії у пацієнтів, зокрема таких симптомів алергії, як чхання, водяниста ринорея, носовий свербіж та свербіж очей.
Критерії встановлення діагнозу АР — наявність ≥2 із нижченаведених симптомів:
- водяниста ринорея;
- пароксизмальне чхання;
- назальна обструкція;
- свербіж у носі;
- ± кон’юнктивіт.
Список використаної літератури:
- 1. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. et al. (2020) European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology, 58(Suppl. S29): 1–464. doi: 10.4193/Rhin20.600.
- 2. МОЗ України (2016) Наказ МОЗ України від 11 лютого 2016 р. №85 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гострих запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів та вуха».
- 3. Jaume F., Valls-Mateus M., Mullol J. (2020) Common Cold and Acute Rhinosinusitis: Up-to-Date Management in 2020. Curr. Aller. Asthma Rep., 20(7): 28. DOI: 10.1007/s11882-020-00917-5.
