Пацієнт з інгібітором: особливості проведення хірургічних втручань

Сьогодні розвиток медицини дає можливість проводити хворим на гемофілію всі види операційних втручань та інвазивних процедур [1]. Обов’язковою вимогою для будь-якого хірургічного втручання у хворих на гемофілію є замісна гемостатична терапія препаратами факторів згортання крові, спрямована на нормалізацію гемостазу та корекцію вторинних порушень гемостазу, спричинених травмою, запаленням та супутніми захворюваннями. Інгібіторна форма гемофілії (ІФГ) — одне з найтяжчих ускладнень замісної терапії при гемофілії, що характеризується утворенням інгібіторного антитіла до FVIII або FIX, яке не дозволяє проводити адекватної факторзамісної терапії. Будь-яке операційне втручання у цих пацієнтів пов’язане з високим ризиком розвитку тяжких геморагічних ускладнень (як під час операції, так і в післяопераційний період), що потребує забезпечення надійного гемостазу і чіткого лабораторного контролю ефективності проведення гемостатичної терапії, що є однією з найактуальніших проблем практичної гематології.

Наявні дані свідчать, що пацієнти з ІФГ не мають підвищеного ризику кровотеч, однак з їхніми кровотечами важче впоратися, що призводить до збільшення складності під час операційного втручання та підвищує ризик розвитку ускладнень [2–4]. З метою зменшення ускладнень необхідним є проведення операційних втручань в умовах спеціалізованих центрів, які мають необхідний хірургічний, гематологічний, фізіотерапевтичний і лабораторний експертний досвід менеджменту пацієнтів із порушеннями гемостазу.

Відповідно до сучасних рекомендацій, пацієнтам з ІФГ операційні втручання або інвазивні процедури рекомендовано проводити під прикриттям препаратів із шунтуючим механізмом дії, таких як антиінгібіторний коагуляційний комплекс (aPCC) або рекомбінантний активований FVII (rFVIIа). Ці препарати можна не застосовувати лише у пацієнтів, які отримують нефакторну профілактичну терапію, і лише у разі проведення малих маніпуляцій з мінімальним ризиком кровотечі (рисунок).

Рисунок. Рекомендації щодо терапії хворих хірургічного профілю з інгібіторами, які отримували еміцизумаб [5]

Рекомендації щодо менеджменту пацієнтів з ІФГ під час операційних втручань або інвазивних процедур:

• передопераційна оцінка повинна включати скринінг інгібітора до та після операційних втручань;
• операцію потрібно планувати на початку тижня і на початку дня для отримання оптимальної підтримки лабораторії і, якщо необхідно, станції переливання крові;
• медичний персонал, що здійснює догляд за пацієнтом із гемофілією, повинен мати досвід менеджменту пацієнтів із порушеннями гемостазу, зокрема хірурги-ортопеди повинні пройти спеціальне навчання (курси) для проведення хірургічного лікування хворих на гемофілію;
• хірургічні втручання та інвазивні процедури рекомендовано проводити під прикриттям препаратів із шунтуючим механізмом дії або еміцизумабом;
• у післяопераційний період рекомендовано здійснювати ретельний моніторинг стану пацієнта.

Дозування, інтервали дозування, тривалість лікування під час та після операції залежать від операційного втручання, загального стану пацієнта та клінічної ефективності в кожному конкретному випадку. У хворих на гемофілію всі операційні втручання поділяють на великі та малі, кожне з яких класифікують на три категорії: загальнохірургічні, ортопедичні та інші інвазивні втручання (табл. 1). Рекомендованим дозуванням для rFVIIa є 120 мкг/кг маси тіла, при малих операційних втручаннях — 90–120 мкг/кг. Мінімальна терапевтична доза для аРСС не повинна бути нижча 50 МО/кг, оптимальна терапевтична доза — 75 МО/кг. При цьому на початку лікування аРСС рекомендовано призначати у дозі 20–25 МО/кг, далі — 50 МО/кг, максимально — 100 МО/кг за 24 год (табл. 2) [6].

Таблиця 1. Категорії хірургічних втручань [7]

Таблиця 2. Рекомендоване дозування aPCC та rFVIIa для основних операцій у пацієнтів з ІФГ

Таким чином, хірургічні втручання у пацієнтів з ІФГ необхідно виконувати під прикриттям замісної терапії препаратами із шунтуючим механізмом дії, такими як rFVIIa та aPCC, які забезпечують надійний контроль кровотеч до, під час та після операційних втручань [8].

Список використаної літератури/References:

• 1. Rangarajan S., Austin S., Goddard N.J. et al. (2013) Consensus recommendations for the use of FEIBA(®) in haemophilia A patients with inhibitors undergoing elective orthopaedic and non-orthopaedic surgery. Haemophilia, 19(2): 294–303. doi: 10.1111/hae.12028
• 2. Dunn A. (2015) The long and short of it: using the new factor products. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program, 2015: 26–32. doi: 10.1182/asheducation-2015.1.26
• 3. Srivastava A., Brewer А.К., Mauser-Bunschoten Е.Р. et al. (2013) Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia, 19(1): e1–e47.
• 4. Ju H.Y., Jang H.L., Park Y.S. (2015) The efficacy of bypassing agents in surgery of hemophilia patients with inhibitors. Blood Res., 50(3): 173–178. doi: 10.5045/br.2015.50.3.173
• 5. Srivastava А., Santagostino Е., Dougall А. et al. (2020) WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3^rd ed. Haemophilia, 26 Suppl 6: 1–158. doi: 10.1111/hae.14046
• 6. Susen S., Gruel Y., Godier A. et al. (2019) Management of bleeding and invasive procedures in haemophilia A patients with inhibitor treated with emicizumab (Hemlibra®): Proposals from the French network on inherited bleeding disorders (MHEMO), the French Reference Centre on Haemophilia, in collaboration with the French Working Group on Perioperative Haemostasis (GIHP). Haemophilia. https://doi.org/10.1111/hae.13817
• 7. Solimeno L.P., Escobar M.A., Krassova S., Seremetis S. (2018) Major and Minor Classifications for Surgery in People With Hemophilia: A Literature Review. Clin. Appl. Thromb. Hemost., 24(4): 549–559. doi: 10.1177/1076029617715117
• 8. Négrier C., Lienhart A., Numerof R. et al. (2013) SURgical interventions with FEIBA (SURF): international registry of surgery in haemophilia patients with inhibitory antibodies. Haemophilia, 19(3): e143–e50. doi: 10.1111/hae.12080

Надійшла до редакції/Received: 27.01.2021
Прийнято до друку/Accepted: 31.01.2021

Пройти тест