Актуальність
Поширеність неклапанної фібриляції передсердь (ФП) становить 1–2% в популяції та підвищується з віком. Небезпека ФП полягає у доведеній асоціації зі зростанням частоти інсультів, інфарктів, тромбоемболізму та серцевої недостатності. Зростаюча тривалість життя і високий ризик виникнення системних емболічних ускладнень у пацієнтів з ФП призводять до підвищення госпіталізації та смертності від фатальних серцевих подій у популяції [1]. Сучасним підходом до профілактики тромбоемболізму є застосування пероральних антикоагулянтів прямої дії (ПАПД). Однак завдяки простішому досягненню показників міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) з метою запобігання побічного ефекту ПАПД — кровотечі — на догоспітальному етапі залишається актуальним профілактичне застосування препаратів антагоністів вітаміну К (АВК). Застосування препаратів цієї групи з коригованим дозуванням пов’язане зі зниженням частоти ішемічних інвалідизуючих та неінвалідизуючих інсультів, яке виявилося однаковим як при первинній, так і при вторинній амбулаторній профілактиці [2]. Проте попередні масштабні дослідження виявили відмінності в оцінюванні результатів кінцевих точок, зокрема системної тромбоемболії. Крім того, аналіз даних страхових компаній не враховував базових характеристик пацієнтів, що могло потенційно вплинути на результати дослідження. Суперечливість отриманих результатів спричинило поточне дослідження, яке провела група дослідників на чолі з Лєна Пашке (L.M. Paschke) [3]. Фахівці Інституту амбулаторної медичної допомоги, м. Берлін, Німеччина, досліджували ефективність та безпеку препаратів групи АВК порівняно із ПАПД у амбулаторних пацієнтів Німеччини. Результати опубліковані в журналі «Medicine» (Медицина).
Результати дослідження
До рандомізованого ретроспективного когортного дослідження було залучено 837 430 пацієнтів із ФП, які пройшли оцінювання ризику інсульту за шкалою ризику тромбоемболічних ускладнень. Усі пацієнти отримували профілактичне лікування ПАПД (434 767 пацієнтів) або АВК (412 406 пацієнтів). За чотири первинні кінцеві точки було зазначено частоту інсульту, транзиторної ішемічної атаки (ТІА), системної емболії, кровотечі нетравматичного генезу — внутрішньомозкової, екстрацеребральної, шлунково-кишкової.
1. Загалом у групі ПАПД ризик інсульту виявився достовірно вищим (відношення ризиків (ВР)1,32, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,29–1,35, р<0,001). Однак ризик кровотечі та емболічних ускладнень був нижчим порівняно із групою АВК (відповідно ВР 0,89; 95% ДІ 0,88–0,90 та ВР 0,78%; 95% ДІ 0,73–0,83, р<0,001).
2. Аналіз за препаратами надав результати послідовного підвищення ризику кровотечі від застосування дабігатрану (ВР 1,93; 95% ДІ 1,82–2,03), апіксабану (ВР 1,52; 95% ДІ 1,52–1,58), ривароксабану (ВР 1,13; 95% ДІ 1,1–1,17), едоксабану (ВР 0,88; 95% ДІ 0,74– 1,05).
3. Ризик виникнення кровотечі виявився найнижчим у підгрупі дабігатрану (ВР 0,85; 95% ДІ 0,83–0,88), з послідовним підвищенням у разі застосування апіксабану (ВР 0,71; 95% ДІ 0,70–0,73) та едоксабану (ВР 0,74; 95% ДІ 0,68–0,81), ривароксабану (ВР 1,03; 95% ДІ 1,01–1,04).
4. Порівняння ризику несприятливих подій при первинні та вторинній профілактиці системного тромбоемболізму наведено в таблиці.
Таблиця. Порівняння ефективності фармакологічної профілактики інсульту від застосування антагоністів віт К та пероральних антикоагулянтів прямої дії
| Серцево-судинні події | Частота захворюваності на 1 тис. випадків | ВР (95% ДІ) | Достовірність | |
|---|---|---|---|---|
| АКВ | ПАПД | |||
| Інсульт | 26,69 | 33,45 | 1,32 (1,29–1,35) | р<0,001 |
| ТІА | 11,16 | 11,71 | 1,10 (1,06–1,14) | р<0,001 |
| Системний емболізм | 4,01 | 2,99 | 0,78 (0,73–0,83) | р<0,001 |
| Кровотеча | 136, 57 | 117,7 | 0,89 (0,88–0,9) | р<0,001 |
| Смертність за всіма причинами | 61,36 | 73,5 | – | – |
Висновки
Таким чином, дослідники дійшли висновку ефективності та безпеки застосування АВК в амбулаторних пацієнтів.
Список використаної літератури
- 1. European Medicines Agency (EMA) (2011) European Medicines Agency updates on safety of Pradaxa 2011 (https://www.ema.europa.eu/en/news/european-medicines-agency-updates-safety-pradaxa).
- 2. European Network of Centres for Pharmacoepidemiology and Pharmacovigilance (ENEPP) (2019) Characterising the risk of major bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation: non-interventional study of patients taking direct oral anticoagulants in the EU 2019 (http://www.encepp.eu/encepp/viewResource.htm?id=24410).
- 3. Paschke L.M., Klimke K., Altiner A. et al. (2020) Comparing stroke prevention therapy of direct oral anticoagulants and vitamin K antagonists in patients with atrial fibrillation: a nationwide retrospective observational study. Paschke et al. BMC Medicine, 18: 254 (https://doi.org/10.1186/s12916-020-01695-7).
- 4. https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-020-01695-7
